INFORMES ECOGRAFICOS

EL INFORME DE ECOGRAFIA
RONALD RIOS ALVA
MEDICO RADIOLOGO

Ronald Rios
Radiología
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TODA ECOGRAFIA DEBE SER INFORMADA

La ausencia de realización de informe por el facultativo responsable de realizar la

exploración es un acto de mala praxis.

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1.DATOS DEL PACIENTE

• NOMBRE: • TIPO DE ESTUDIO

• SEXO: • Se recomienda también:
• EDAD: FECHA DE  Fecha de dictado del informe.
NACIMIENTO:  Carácter de urgencia.
• Nro. de HCl.:
• FECHA QUE SE REALIZO EL EXAMEN:
• HORA EN QUE SE REALIZO EL EXAMEN:
• MEDICO QUE SOLICITA EL EXAMEN:

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2.DATOS CLINICOS RELEVANTES

• Información que se ha recibido del médico que ha indicado el examen.

• Hay que tener en cuenta que un informe ecográfico es la interpretación
de las imágenes ecográficas en el contexto clínico del paciente
• Una misma imagen puede ser interpretada de forma distinta en un
contexto clínico diferente.
• Por ello es importante, de cara a una posible reevaluación, conocer la
base clínica a partir de la cual se interpretaron los hallazgos.

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3.TITULO DEL INFORME

• ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLETA • ECOGRAFIA TESTICULAR

• ECOGRAFIA ABDOMINAL SUPERIOR
• ECOGRAFIA ABDOMINAL INFERIOR
• ECOGRAFIA RENAL Y DE VIAS URINARIAS
• ECOGRAFIA RENOVESICOPROSTATICA
• ECOGRAFIA DE GRANDES VASOS Y RETROPERITONEO
• ECOGRAFIA DE “UN ORGANO ESPECIFICO” EJ:
HIGADO, RIÑON…
• ECOGRAFIA DE TIROIDES
• ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS
• ECOGRAFIA MUSCULOESQUELETICA
• ECOGRAFIA GINECOLOGICA
• ECOGRAFIA OBSTETRICA

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4.DESCRIPCION DEL EQUIPO Y TECNICA:

• DESCRIPCION DEL EQUIPO

a. Marca
b. Modelo
c. Características o software que presenta
i. DOPPLER
ii. ELASTOGRAFIA
iii. 3D, 4D, 5D, etc.
• DESCRIPCION DEL TRADUCTOR
• CORTES
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DESCRIPCION DEL EQUIPO Y TECNICA
Ejemplo:
• Se realiza estudio ecográfico con equipo Toshiba modelo Xario100
Doppler color, Elastografía, 3D y 4D y traductor convexo
multifrecuencia mediante cortes longitudinales, transversales y
oblicuos el cual muestra:

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5.LIMITACION DEL ESTUDIO

• Se indicarán, si existen, los factores que pueden limitar el rendimiento

de la prueba:
i. Obesidad
ii. Meteorismo
iii. Falta de ayuno
iv. Estado del paciente: agitado, comatoso, con dificultad respiratoria.

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6.HALLAZGOS ECOGRAFICOS

• Descripción precisa con terminología anatómica, patológica y

ecográfica
• Órgano por órgano visible
• De preferencia llevar un orden
• Hacerlo en office
• Datos comparativos. Siempre que estén disponibles, se compararán
los hallazgos con los estudios previos del paciente.
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7.CONCLUSION, IMPRESIÓN FINAL O
DIAGNOSTICO
• Se deberá incluir una conclusión final. Puede ir también al principio del
informe.
• Muchos médicos no leen todo el informe, pero la conclusión se lee
siempre.
• Se sugerirá un diagnóstico específico siempre que sea posible.
• Si es oportuno, se propondrá un diagnóstico diferencial.
• Si se estima conveniente, se harán recomendaciones de seguimiento o
de realización de otras pruebas de imagen
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RECOMENDACIONES DE REDACCION

• El lenguaje utilizado debe ser claro

• Es preferible usar frases cortas con un solo predicado
• Deben evitarse las abreviaturas: Se admiten las de uso general y, por tanto,
comprensibles por todos (por ejemplo: TC, RM, NM).
• Evitar las frases que empiezan con “no”.
• “Ausencia” como datos negativos pertinentes.
• Hallazgos incidentales.
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COMPROBACION Y FIRMA DEL INFORME

• El informe final debe leerse y revisarse detenidamente para evitar

fallos de transcripción o de ortografía.
• En el informe se identificará claramente al médico responsable del
estudio, que será quien firme el informe (firma manual o firma
electrónica).
• El informe se enviará con las imágenes correspondientes, y se
guardará una copia.

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IMAGENES CLAVE

• El informe deberá adjuntar, siempre que sea pertinente, una o varias

imágenes anotadas en las que se clarifican los hallazgos.
• De manera que faciliten su interpretación.
• Del médico solicitante como de aquellos que realicen exploraciones
posteriores.

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COMUNICACION

• Se realizará comunicación directa (personal, telefónica o por medios

electrónicos) con el médico responsable del paciente cuando los
hallazgos ecográficos sugieran gravedad.
• Cuando sean inesperados y significativos o necesiten de una
actuación médica inmediata.
• La fecha, hora y persona a la que se han notificado los hallazgos
deberán ser mencionadas claramente en el informe, preferentemente
al principio o al final de este.
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• American College of Radiology. ACR practice guideline for communication of diagnostic imaging findings. (Revised 2014,
Resolution 11). Reston, EEUU: American College of Radiology. 2014
• European Society of Radiology (ESR). Good practice for radiological reporting. Guidelines from the European Society of
Radiology (ESR) Insights Imaging 2011; 2:93–96

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Gracias…

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