LAPORAN JAGA

Kamis,13 Desember 2018

 IDENTIFIKASI

• Nama : Tn. JA
• Usia : 53 tahun
• Alamat : Ds. Sukajadi, Prabumulih Timur
• Pekerjaan : Karyawan Swasta
• Pendidikan : S1
• Status : Menikah
• MRS IGD : 12 Desember 2018 jam 15.35 WIB
• MRS Bangsal : 13 September 2018 jam 15.00 WIB
Rupit 1.1 kamar 4 bed 1
 ANAMNESIS

Autoanamnesis
• Keluhan utama : Sesak sejak 1 hari SMRS
• Keluhan tambahan : Nyeri ulu hati sejak 8 hari SMRS
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 8 Hari SMRS
• Pasien mengeluh nyeri ulu hati(+), terasa perih seperti
ditusuk tusuk, nyeri muncul bila pasien terlambat makan,
nyeri tak berkurang dengan istirahat, berkurang dengan
obat maag antasid, mual(+), muntah(-), penurunan nafsu
makan(+), cepat merasa kenyang(+), kembung(+), sering
sendawa(+)
• Pasien mengaku berat badan menurun 3 kg dalam 1 bulan.
• Pasien mengaku BAB hitam konsistensi seperti aspal,
banyaknya 1 gelas/BAB, frekuensi 1x hari, badan lemas(-)
• Sesak(-), batuk(-), keringat malam(-),nyeri dada(-), demam(-
), penurunan berat badan (+), BAK seperti teh tua(-).
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Lanjutan
• Pasien berobat ke RS Swasta di Prabumulih. Di sana
dilakukan endoskopi dan dikatakan terdapat luka pada
lambung pasien. Pasien dirawat selama 5 hari. Pasien
pulang dengan perbaikan
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 2 hari SMRS
• Pasien mengeluh batuk berdahak(+), darah(-), dahak
berwarna putih kental, banyaknya 1 sendok teh, pasien sulit
tidur karena batuk. Sesak (+), tidak disertai mengi, sesak
bertambah saat batuk, berkurang dengan istirahat. Pasien
tidur dengan 1 bantal, sembab di kaki(-), nyeri dada (-).
• Demam(+) terus menerus, berkurang dengan obat
parasetamol, berkeringat malam tanpa aktifitas(-).
• Nyeri ulu hati kembali timbul (+), seperti ditusuk-tusuk,
mual(+), penurunan nafsu makan (+), keluhan berkurang
sedikit dengan obat prosogan dan inpepsa
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 hari SMRS
• Pasien mengeluh batuk berdahak(+) semakin bertambah,
warna dahak agak kehijauan, banyaknya 1 sendok teh tiap
batuk. Pasien tidak bisa tidur karena batuk Sesak semakin
hebat, disertai mengi(+), tidak dipengaruhi aktifitas cuaca
dan emosi.
• Pasien mengeluh nyeri ulu hati, mual(+), muntah(+) tiap kali
makan, isi apa yang dimakan.
• Pasien dibawa keluarga berobat ke dokter penyakit dalam di
Palembang dan disarankan untuk dirawat di RSMH
 ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat sakit jantung disangkal
• Riwayat darah tinggi disangkal
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat sakit kuning disangkal
• Riwayat asma dan atopik disangka
• Riwayat sakit TBC paru disangkal
 ANAMNESIS

Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat penyakit yang sama di keluarga disangkal
 ANAMNESIS

Riwayat kebiasaan
• Riwayat olahraga rutin disangkal
• Pasien adalah seorang perokok, menghabiskan 20
batang/hari dalam 30 tahun. Indeks Brinkman 600 kesan
perokok berat

Riwayat sosial dan ekonomi

• Pasien adalah seorang karyawan swasta kantoran. Tinggal
bersama istri yang bekerja sebagai guru dan anaknya.
Berobat menggunakan BPJS kelas 1. Kesan sosioekonomi
cukup
• Aktif bertetangga dan kegiatan masyarakat sebelum sakit
• Pasien masih aktif beraktifitas diluar rumah.
 ANAMNESIS

Riwayat gizi
• Pasien makan 3x/hari dengan lauk, kadang sayur dan buah
• Pasien minum 4-5 gelas/hari

Riwayat psikologis
• Pasien masih optimis sakitnya bisa disembuhkan
 PEMERIKSAAN FISIK IGD
(12 Desember 2018: 15:20 WIB)
S :Sesak
O : Keadaan umum: kesan sakit sedang Sensorium compos
mentis
TD 120/70mmHg N 78 x/m RR 26 x/m Temp 36,7 C , BSS 109
SpO2 97% dengan O2 4Lpm dengan nasal kanul
Kepala: konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), mukosa mulut
basah, mata cekung(-)
Leher : JVP (5-2) cmH20, struma tak teraba, pembesaran KGB(-)
Cor : HR 78 x/m, S1 S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler +/+, Ronki basah halus lapang paru kiri,
wheezing+/+
Abd. : datar, lemas, NT(+) epigastrium, hepar tak teraba dan lien
tak teraba, Shifting dullness(-), BU(+)
Ekstr. : akral hangat,, palmar pucat, edema pretibial (-/-)
Kulit : turgor baik, diaforesis (-), ptekie(-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
(EKG, IGD RSMH 12 Desember 2018)

EKG : Irama sinus, HR 70 x/menit, Gel P normal, PR interval 0,12,,

Q patologis(-), QRS komp 0,06 dtk, R/S V1 < 1, SV1 + R V5,V6 <
35, ST cahnges (-), T changes (-), AV Block(-)
Kesan : Normal EKG
Endoskopi RS Bunda Prabumulih (3 Desember
2018)
• Distensibilitas gaster baik,
ditemukan mukosa hiperemis dan
erosi di daerah antrum
• Kesan : Gastropati erosiva Lanza
Class 3, Antrum
 LABORATORIUM RSMH
12 Desember 2018

DARAH RUTIN KIMIA KLINIK

• Hb 12,8 mg/dl • Na/Ca/K 140/ 9.0/ 4,4 meq/dL
• Eritrosit 3,97 jt/mm3 • SGOT 26 U/L
• Ht 36% • SGPT 17 U/L
• Leukosit 21.100/mm3 • Ureum 41
• Trombosit 389.000/µL • Creatinin 0,84
• DC 0/1/84/5/10 • BSS 104
• Kesan : Leukositosis, Kesan : Normal
neutrofilia
 DAFTAR MASALAH DI IGD

1. PPOK eksaserbasi
2. Pneumonia
3. Gastritis erosif
 TATALAKSANA IGD

Terapi non-farmakologi Rencana diagnostik

• Edukasi mengenai penyakit • Retikulosit
pasien, pemeriksaan yang • Feses rutin, Darah samar
akan dilakukan, tatalaksana • Kultur MO resistensi sputum
yang akan diberikan • AGD
• O2 4 Lpm via nasal kanul • TCM sputum
Terapi farmakologi • Spiromtetri
• IVFD asering gtt XX/ mnt
makro
Rencana monitoring
• Lansoprazol 2x30 mg IV
• TTV dan SpO2 per 4 jam
• Sucralfat 4x1 C PO
• Nebulisasi ventolin ipatropium
bromid 4x1 Rencana konsul
• Nasetilsistein 3x200 mg PO • Divisi
gastroenterohepatologi
• Ceftriaxon 2x1 gr IV
• Divisi Pulmonologi
 PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
( 12/9/2018 ; 21:00 WIB)

S : batuk berdahak
O :
Kea umum : kesan sakit sedang
Sensorium : compos mentis
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x /menit
RR : 22 x/menit
Temp : 36,9 C
SpO2 : 99% dengan O2 4 Lpm via nasal kanul
BB : 50 kg
TB : 160 cm
IMT : 19,5 (normoweight)
 KEADAAN SPESIFIK

Kepala:
• Mata: konjungtiva pucat (-/-), sklera tidak ikterik
• Mulut: mukosa lidah basah, atrofi papil lidah (-)
• Leher: JVP (5-2) cmH2O, struma tidak ada, pembesaran KGB(-)
Toraks:
Cor:
• I: iktus kordis tidak terlihat
• P: Ictus cordis teraba di ICS V LMC sinistra
• P: batas atas ICS II LMC sinistra, batas kanan LS dextra, kiri LMC
sinistra ICS V
• A: HR 80x/menit, S1 S2 normal, reguler, murmur(+) di mitral , gallop
tidak ada
 KEADAAN SPESIFIK

Paru: Barrel chest, sela iga melebar, retraksi otot bantu nafas(-)
Anterior
• I: statis kanan = kiri, dinamis pergerakan kanan = kiri
• P: Stemfremitus kanan = kiri
• P: sonor kedua paru, batas paru hati ICS VI LMC dekstra
• A: vesikuler, (+/+) ekspirasi memanjang, Rhonki basah halus di lapang
bawah paru kiri, Wheezing (-)
Posterior
• I: statis kanan = kiri, dinamis pergerakan kanan = kiri
• P: Stemfremitus kanan = kiri
• P: sonor kedua paru
• A: vesikuler, (+/+) ekspirasi memanjang, Rhonki basah halus di lapang
bawah paru kiri, Wheezing (-)
 KEADAAN SPESIFIK

Abdomen:
• I: datar
• P: Lemas, NT(+) epigastrium, hepar dan lien tidak teraba
• P: timpani, shifting dullness(-)
• A: bising usus normal
Ekstrimitas : akral hangat, pucat (-), sianosis (-), edema pretbial (-/-)
RONSEN TORAKS IGD RSMH (13/12/ 18)

• Identitas ada
• Kualitas film baik
• Tidak ada tube atau kabel
• Trachea di tengah
• Tulang-tulang dan jar lunak baik
• Sela iga melebar (+)
• Sudut kostofrenikus kiri dan kanan
tajam
• Tenting diafragma (-), diafragma
mendatar
• Cor: CTR >50%
• Elongasi aorta (-)
• Parenkim : perselubungan di lapang
bawah paru kiri, corokan
bronkovaskular meningkat
• Kesan : pneumonia, kardiomegali
 DAFTAR MASALAH DI BANGSAL

1. Gastritis erosif
2. Pneumonia
3. PPOK stabil
 PENGKAJIAN MASALAH
Masalah
1. Gastritis erosif
• Ada keluhan nyeri ulu hati, cepat kenyang, mual, muntah, riwayat BAB
hitam seperti aspal
• Dari PF didapatkan nyeri tekan ulu hati
• Dari pemeriksaan penunjang endoskopi didapatkan kesan: gastropati
erosifa Class Lanza III di antrum
• Kami diagnosa dengan gastritis erosif

Rencana diagnosis Rencana terapi & monitoring

• Darah samar, feses rutin • Lansoprazol 2x30 mg IV
• Urea breath test • Sucralfat 4x1 C PO
 PENGKAJIAN MASALAH
Masalah
2. Pneumonia
• Adanya keluhan batuk berdahak purulen disertai sesak dan demam
sejak 2 hari SMRS
• Dari PF didapatkan vesikuler, (+/+) ekspirasi memanjang, Rhonki basah
halus di lapang bawah paru kiri, Wheezing (-)
• Dari rontgent thoraks didapatkan perselubungan di lapang paru kiri
bawah
• Kami diagnosa pasien dengan pneumonia komunitas, kami diagnosa
banding dengan HAP dan TB paru

Rencana diagnosis Rencana terapi & monitoring

• Kultur MO resistensi sputum • Ceftriaxon 2x1 gr IV
• TCM sputum
 PENGKAJIAN MASALAH
Masalah
3. PPOK stabil
• Adanya keluhan batuk berdahak purulen disertai sesak dan demam sejak 2
hari SMRS. Adanya suara mengi(+). Ada riwayat merokok indeks brinkman
kesan perokok berat
• Dari PF didapatkan barrel chest, vesikuler, (+/+) ekspirasi memanjang,
Rhonki basah halus di lapang bawah paru kiri, Wheezing (-)
• Dari rontgent thoraks didapatkan pelebaran sela iga dan diafragma
mendatar. Ada cardiomegali
• Kami diagnosa pasien dengan PPOK stabil. Kami diagnosa banding
dengan cor pulmonale

Rencana diagnosis Rencana terapi & monitoring

• Spirometri • Titropium bromida 1x2,5mcg
• Echocardiografi
• AGD
 DIAGNOSIS SEMENTARA
Gastritis erosif, CAP, PPOK stabil

DIAGNOSIS BANDING
• Gastritis erosif, HAP, PPOK stabil
• Gastritis erosif, HAP, Asma bronkiale
• Gastritis erosif, kasus baru TB paru, corpulmonale
 TATALAKSANA BANGSAL
Terapi non-farmakologi
• Edukasi mengenai penyakit pasien, pemeriksaan yang akan dilakukan,
tatalaksana yang akan diberikan
• O2 4 Lpm via nasal kanul
Terapi farmakologi
• IVFD asering gtt XX/ mnt makro
• Lansoprazol 2x30 mg IV
• Sucralfat 4x1 C PO
• Nebulisasi ventolin ipatropium bromid prn
• Tiatropium bromide 1x2,5 mcg
• Nasetilsistein 3x200 mg PO
• Ceftriaxon 2x1 gr IV
Rencana monitoring
• TTV dan SPO2/ 8 jam
 TATALAKSANA BANGSAL

Rencana diagnostik Rencana edukasi

• Retikulosit • Edukasi rencana tatalaksana
• Feses rutin, Darah samar
• Kultur MO resistensi sputum
• AGD Prognosis
• TCM sputum Ad Vitam : dubia ad bonam
• Spirometri Ad Functionam : dubia ad bonam
• Echocardiografi Ad Sanationam : dubia ad bonam
Rencana konsul
• Divisi gastroenterohepatologi
• Divisi pulmonologi
• Divisi kardiologi