Anda di halaman 1dari 31

Clinical science session

GASTROESOPHAGEAL REFLUX (GERD)


Marsya Rimadona 1740312093
Bunga Julia F.R. 1740312259
Hanifa Husna 1740312278

Preseptor:
Dr. dr. Arina Widya Murni, Sp.PD-KPsi, FINASIM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP DR. M. DJAMIL PADANG


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2018
PENDAHULUAN

 Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)


refluks isi lambung ke dalam
esofagus dengan akibat menimbulkan gejala
klinik.
 Refluks dapat terjadi dalam keadaan normal
yang biasanya berhubungan dengan kondisi
tertentu, seperti posisi berbaring setelah
makan dan pada saat muntah.
• kasus Penyakit ini seringkali tidak terdiagnosis sebelum menimbulkan
keluhan yang berat
• Di Amerika serikat, dijumpai simptom heart burn pada individu dewasa muda terjadi
14% setiap minggunya, sedangkan di Jepang dan Philipina adalah 7,2% dan 7,1%. Di
negara barat sekitar 20-40% setiap individu pernah mengalami simptom heart burn
yang berkembang menjadi: esofagitis 25-25%, 12% jadi Barret’s esofagus dan 46%
adenokarsinoma.
TINJAUAN PUSTAKA
 Penyakit refluks gastroesofageal  suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks
kandungan lambung ke dalam esofagus, dengan berbagai gejala yang timbul akibat
keterlibatan esofagus, faring, laring dan saluran nafas

• Dapat timbul pada setiap orang sewaktu-waktu, pada orang normal


refluks ini terjadi pada posisi tegak sewaktu habis makan, karena sikap
posisi tegak tadi dibantu oleh adanya kontraksi peristaltik primer, isi
lambung yang mengalir ke esofagus segera kembali ke lambung, refluks
sejenak ini tidak merusak mukosa esofagus dan tidak menimbulkan
keluhan.
• Keadaan ini dikatakan patologis bila refluks terjadi berulang-ulang
dan dalam waktu yang lama
Epidemiologi

 Insidennya relatif rendah di negara Asia - Afrika. Di amerika di laporkan satu


dari lima orang dewasa mengalami gejala heartburn atau regurgutasi sekali
dalam seminggu serta lebih dari 40 % mengalaminya sekali dalam sebulan.

 Sementara di Indonesia belum ada data epidemiologinya mengenai penyakit


ini, namun di Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI-RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta didapatkan kasus esofagitis
sebanyak 22,8% dari semua pasien yang menjalani pemeriksaan endoskopi
atas indikasi dyspepsia.
 Menelan
 tiga fase dalam menelan yaitu :

1. fase oral bolus makanan dari mulut menuju ke faring. Gerakan disini disengaja
atau volunter.

2. Fase faringeal  pada waktu bolus makanan bergerak secara peristaltik di


esofagus menuju lambung atau fase esofageal.

3. Fase Esofagealdari esofagus sampai kdo=istal dan mendorig makanan masuk


ke lambung.
Etiologi

 4 faktor penting yang memegang peran untuk terjadinya GERD

1. Rintangan Anti-refluks (Anti Refluks Barrier)


• Kontraksi tonus Lower Esofageal Sphincter (LES) memegang peranan penting untuk
mencegah terjadinya GERD, tekanan LES < 6 mmHg hampir selalu disertai GERD,
namun refluks bisa saja terjadi pada tekanan LES yang normal, ini dinamakan
inappropriate atau transient sphincter relaxation, yaitu pengendoran
sfingter yang terjadi di luar proses menelan.
2. Mekanisme pembersihan esofagus
Pada keadaan normal bersih diri esofagus terdiri dari 4 macam mekanisme,
yaitu gaya gravitasi, peristaltik, salivasi dan pembentukan bikarbonat
intrinsik oleh esofagus.

3. Daya perusak bahan refluks


Asam pepsin dan empedu yang ada dalam cairan refluks mempunyai daya
perusak terhadap mukosa esofagus. Beberapa jenis makanan tertentu seperti air
jeruk nipis, tomat dan kopi menambah keluhan pada pasien GERD

4. Isi lambung dan pengosongannya


Lebih banyak isi lambung lebih sering terjadi refluks. Selanjutnya
pengosongan lambung yang lamban akan menambah kemungkinan refluks tadi
Patofisiologi
 Refluks yang terjadi pada pasien penderita GERD melalui 3 mekanisme :
 Refluks spontan pada saat relaksasi SEB yang tidak adekuat
 Aliran retrogard yang mendahului kembalinya tonus SEB setelah
menelan,
 Meningkatnya tekanan intraabdomen.

Terjadi ketidakseimbangan antara faktor defensif dari


esofagus dan faktor ofensif dari bahan refluksat
Faktor defensif dari refluks
1. Pemisah antirefluks.
 Menurunnya tonus SEB  timbulnya refluks retrogard pada saat terjadi
peningkatan tekanan intraabdomen.

2.Bersihan asam dari lumen esofagus


 Faktor yang berperan pada bersihan asam dari esofagus adalah gravitasi,
peristaltik, eksresi air liur dan bikarbonat.
 Setelah terjadi refluks, sebagian besar bahan refluksat akan kembali ke lambung
dengan dorongan peristaltik yang dirangsang oleh proses menelan. Sisanya akan
dinetralisir oleh bikarbonat yang disekresi oleh kelenjar saliva dan kelenjar
esofagus
Faktor defensif dari refluks
3. Ketahanan Epitelial Esofagus.
 Mekanisme ketahanan epitelial esofagus terdiri dari :
 Membran sel
 Intraseluler junction yang membatasi difusi H+ ke jaringan esofagus.
 Aliran darah esofagus yang menyuplai nutrisi, oksigen dan bikarbonat, serta
mengeluarkan ion H+ dan CO2
 Sel-sel esofagus mempunyai kemampuan untuk mentransport ion H+ dan Cl-
intrasel dengan Na+ dan bikarbonat ekstrasel.
Faktor ofensif adalah potensi daya rusak refluksat.
Kandungan lambung yang juga ikut berpengaruh dalam kerusakan mukosa gaster
(menambah daya rusak refluksat) antar lain HCl, pepsin, garam empedu, enzim
pancreas.
Derajat kerusakan mukosa esofagus makin meningkat pada Ph < 2, atau
adanya pepsin dan garam empedu. Namun efek asam menjadi yang paling memiliki daya
rusak tinggi.
Manifestasi Klinik

Heart burn merupakan gejala khas dari GERD yang


paling sering dikeluhkan oleh penderitaHeart burn
adalah sensasi nyeri esofagus yang sifatnya panas
membakar atau mengiris dan umumnya timbul
dibelakang bawah ujung sternum. Penjalarannya
umunya keatas hingga kerahang bawah dan ke
epigastrium, punggung belakang bahkan kelengan kiri
yang menyerupai pada angina
Refluks yang sangat kuat dapat memunculkan regurgitasi yang sampai kerongga
mulut

• gejala-gejala berupa serangan tercekik, batuk kering, mengi, suara serak,mulut rasa bauk pada pagi hari,
sesak nafas, karies gigi dan aspirasi hidung.

Disfagia (kesulitan dalam menelan)

• Disfagia dapat terjadi pada gangguan non esofagus yang merupakan akibat dari penyakit otot dan
neurologis. Disfagia esofagus mungkin dapat bersifat obstruktif atau motorik.

Manifestasi non esofagus pada GERD dapat disimpulkan antara lain gangguan pada
Paru (Astma, pneumonia aspirasi), Suara (Laringitis), Telinga (Otitis media), Gigi
(Enamel decay).
Pemeriksaan penunjang

Endoskopi saluran cerna bagian atas

• Pemeriksaan ini merupakan standar baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal
break di esofagus (esofagitis refluks).
• Jika tidak ditemukan muscosal break pada pasien GERD dengan gejala yang khas, keadaan ini
disebut non erosive reflux disease (NERD).

Hasil pemeriksaan pada endoskopi dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi,


dapat mengonfirmasi bahwa gejala heartburn atau regurgutasi memang karena
GERD.
Esofagografi dengan Barium
• Tidak menunjukan kelainan terutama pada kasus esofagitis ringan.
• Gambaran berupa penebalan dinding dan lipatan mukosa, ulkus atau penyempitan lumen.

Pemantauan pH 24 jam
• Episode refluks gastroesoal dapat dimonitor dengan menempatkan mikroelektroda pH pada bagian distal
esofagus. PH < 4 pada jarak 5 cm diatas SEB dianggap diagnostik untuk refluks gastroesofageal.

Tes Bernstein
• Tes ini ini mengukur sensitivitas mukosa dengan memasang selang transnasal dan melakukan perfusi
bagian distal esofagus dengan HCl 0,1 M dalam waktu kurang dari satu jam. Tes ini bersifat pelengkap
dari pemantauan ph 24 jam pada pasien dengan gejala yang tidak khas. Tes ini dianggap positif bila
larutan ini menimbulkan rasa nyeri dada pada pasien, sedangkan larutan NaCl tidak menimbulkan nyeri.
Pemeriksaan manometri
• Tes ini dilakukan jika pada pasien gejala regurgitasi yang nyata didapatkan esofagografi
barium dan endoskopi yang normal.

Scintigrafi Gastroesofageal
• Pemeriksaan ntuk menilai pengosongan esofagus dengan menggunakan cairan atau makanan
yang dilabel dengan radioisotop (biasanya technetium) dan bersifat non invasif. Selanjutnya
sebuah penghitung gamma eksternal akan memonitor transit dari cairan atau makanan yang
dilabel tersebut. Sensitivitas dan spesifisitas tes ini masih diragukan.

Tes supresi asam


• Pada dasarnya tes ini merupakan terapi empiris untuk menilai gejala dari GERD. Dengan
memberikan PPI dosis tinggi selama 1-2 minggu sambil melihat respon yang terjadi. Tes ini
terutama dilakukan jika modalitas lainya seperti endoskopi dan ph metri tidak tersedia. Tes
ini dianggap positif jika terdapat perbaikan dari 50&-75% gejala yang terjadi
Komplikasi
Esofagitis
• Peradangan pada mukosa esofagus, ini terdapat pada lebih dari 50% pasien GERD.

Striktura Esofagus
• Suatu penyempitan lumen karena terbentuk jaringan parut pada gastroesophageal
junction. Striktur timbul pada 10-15% pasien esofagitis yang bermanifestasi sulit menelan
atau disfagia pada makanan padat.Seringkali keluhan heartburn berkurang oleh karena
striktura berperan sebagai barier refluks.

Barrett’s Esophagus
• Perubahan epitel skuamosa menjadi epitel kolumnar metaplastik. Keadaan ini merupakan
prekursor Adenokarsinoma esophagus.
Tatalaksana

Prinsip terapi GERD


• Terapi modifikasi gaya hidup,
• Terapi medikamentosa
• Terapi pembedahan
• Terapi endoskopik

Target penatalaksanaan GERD


• Menyembuhkan lesi esofagus
• Menghilangkan gejala
• Mencegah kekambuhan
• Memperbaiki kualitas hidup
• Mencegah timbulnya komplikasi
Modifikasi gaya hidup
 Meninggikan posisi kepala pada saat tidur dan menghindari makan sebelum tidur,
dengan tujuan meningkatkan bersihan asam lambung selama tidur
 Berhenti merokok dan mengonsumsi alkohol karena berpengaruh pada tonus SEB.
 Mengurangi konsumsi lemak dan mengurangi jumlah makanan yang di makan karena
dapat menimbulkan distensi lambung.
 Menurunkan berat badan dan menghindari memakai pakaian ketat untuk mengurangi
tekanan intrabdomen.
 Menghindari makanan dan minuman seperti coklat, teh kopi dan minuman soda karena
dapat merangsang asam lambung.
 Jika memugkinkan, hindari pemakaian obat yang dapat meningkatkan menurunkan tonus
SEB, antara lain antikolinergik, tefilin, diazepam, antagonis kalsium, progesteron.
 Modifikasi gaya hidup merupakan penatalaksanaan lini pertama bagi wanita hamil dengan
GERD.
Terapi Medikamentosa

Antasid

• Pengobatan ini digunakan untuk gejala ringan GERD, sebagai penekan asam lambung dan
dapat memperkuat tekanan SEB.
• Dapat menimbulkan diare terutama yang mengandung magnesium serta konstipasi
terutama antasid yang mengandung aluminium
• Penggunaannya sangat terbatas untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
• Dosis sehari 4x1 sendok makan.

Antagonis Reseptor H2

• Obat ini dilaporkan berhasil pada 50% kasus GERD. Yang termasuk obat golongan ini
adalah ranitidin, simetidin, famotidin dan nizatidin
• Dosis rantidin 4x150 mg
Obat prokinetik
• Secara teoritis, obat ini dianggap paling sesuai untuk pengobatan GERD karena penyakit ini dianggap
lebih condong kearah gangguan motilitas.Namun praktiknya, pengobatan GERD sangat bergantung
pada penekanan sekresi asam. Obat ini berfungsi untuk memperkuat tonus SEB dan mempercepat
pengosongan gaster.
• Metoklopramid
• Dosis 3x 10 mg sebelum makan dan sebelum tidur.
• Domperidon
• Dosis 3x10-20 mg sehari
• Cisapride
• Dosis 3x10 mg

Sukralfat (Aluminium hidroksida + sukrosa oktasulfat)


• Obat ini tidak memiliki efek langsung terhadapa asam lambung, melainkan berefek pada
meningkatkan pertahanan mukosa esofagus, sebagai buffer terhadap HCl di esofagus serta
dapat mengikat pepsin dan garam empedu. Golongan obat ini cukup aman karena bersifat
topikal. Dosis 4x1 gram.
Penghambat Pompa Proton (Proton pump inhibitor/PPI)

• Merupakan obat terkuat dalam penatalaksanaan GERD, sehingga dijadikan drug of


choice. Golongan ini bekerja langsung pada pompa proton sel parietal dengan
memperngaruhi enzim H, K ATP –ase yang dianggap sebagai tahap akhir proses
pembentukan asam lambung. Pengobatan ini sangat efektif dalam menghilangkan keluhan
serta penyembuhan lesi esofagus, bahkan pada esofagitis erosiva derajat berat yang
Dosisrefrakter denganadalah
untuk GERD antagonis
dosis reseptor H2. :
penuh, yaitu

• Omeprazole : 2x20 mg
• Lansoprazole: 2x30 mg
• Pantoprazole: 2x40 mg
• Rabeprazole : 2x10 mg
Umumnya pengobatan diberikan selama 6-8 minggu (terapi inisial) berikutnya dilanjutkan
• Esomeprazole: 2x40 mg
dengan dosis pemeliharaan selama 4 bulan , tergantung esofagitisnya. Efektivitas obat ini
semakin bertambah jika dikombinasi golongan prokinetik.
Algoritma tatalaksana GERD pada pelayanan kesehatan lini pertama

Gejala khas GERD


Umur <40
Umur >40 tahun
tahun
PPI tes/ terapi
empiris

Gejala Respon baik


menetap/berulang

Endoskopi Terapi minimal


4minggu

kekambuhan Terapi on demand


Algoritma tatalaksana GERD pada pusat pelayanan yang memiliki
fasilitas diagnostik memadai

Terduga kasus GERD

Tidak Diselidik
diselidiki
Keluhan menetap

Terapi empiris/Tes Terapi awal


PPI
PPI test 1-2 minggu dosis Esofagitis sedang dan
ganda (sensitivitas 60- berat Gejala berulang
Esofagitis ringan
80%)
NERD
On demand therapy Terapi Maintenance
Terapi Bedah

Fundoplikasi Nissen

• Jika tatalaksana Modifikasi gaya hidup dan medikamentosa tidak berhasil


• Hiatus hernia

Teknik operasi ini dilakukan dengan laparoskopi. Tujuan dari teknik ini adalah memperkuat
esofagus bagian bawah untuk mencegah terjadinya refluks dengan cara membungkus bagian
bawah esofagus dengan bagian lambung atas
Terapi Endoskopi
 Akhir-akhir ini mulai dikembangkan pilihan terapi endoskopi pada pasien
GERD, yaitu, penggunaan energi radiofrekuensi, plikasi gastrik
endoluminal, implantasi endoskopik dengan menyuntikan zat implan di
bawah mukosa esofagus bagian distal sehingga lumennya menjadi lebih
kecil.
Prognosis
 Sebagian besar pasien dengan GERD akan membaik dengan pengobatan,
walaupun relaps mungkin akan muncul setelah terapi dan memerlukan
terapi medis yang lebih lama.
KESIMPULAN

BAB 4
Kesimpulan

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) atau PRGE merupakan suatu keadaan dimana terjadi gerakan
retrogard atau naiknya isi lambung sampai pada esofagus secara patologis sehingga dapat mengiritasi
mukosa esofagus.

Manifestasi klinis dari PRGE adalah rasa nyeri dada retrosternal atau rasa panas (heartburn) di dada,
regurgutasi, disfagia, mual, bahkan sampai suara serak karena mengiritasi laring, menyebabkan laringitis.

Penatalaksanaan pada kasus PRGE ini terdapat beberapa jenis yang dilakukan bertahap yaitu modifikasi
gaya hidup, medikamentosa dan terapi bedah. Pada sebagian besar kasus PRGE pasien sembuh dengan
terapi medikamentosa.