12/17/2018
LATAR BELAKANG DAN KONSEP
PATIENT SAFETY
1
Keselamatan Pasien merupakan bagian
tak terpisahkan dalam proses pemberian
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
12/17/2018
Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
(Patient safety)
12/17/2018
Patient Safety bukan kegiatan yang baru.
Patient Safety sudah menyatu dengan proses
pengobatan kepada pasien itu sendiri
12/17/2018
Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high
profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama, dimulai sejak “Landmark” Laporan IOM th
2000.
12/17/2018
TUJUAN
12/17/2018
2
PENERAPAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
1). TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
KKP-RS NO 001-VIII-2005
12/17/2018
7 LANGKAH
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &
budaya yg terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus
yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen
hal yang potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur
pelaporan kpd KKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan
cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
12/17/2018 KKP RS
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
• Kebijakan : tindakan staf segera setelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
• Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
• Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
• Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.
Tim:
• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.
12/17/2018
NON BLAMING CULTURE
Awal bros tangerang mendukung konsep
bahwa kesalahan terjadi karena kegagalan
dalam sistem dan proses, dan akan fokus
pada perbaikan sistem dan proses, daripada
mendisiplinkan mereka yang bertanggung
jawab atas kesalahan dan kejadian. Oleh
karena itu, tujuan dari komite ini untuk
mengadopsi pendekatan non-hukuman
dalam pengelolaan terhadap kesalahan dan
kejadian.
12/17/2018
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2.
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
•Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
•Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP
•Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
•Masukkan KP dalam semua program latihan staf
Tim:
•Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
•Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
•Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
12/17/2018
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
3.
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
• Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
• Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
• Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.
Tim:
• Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
• Penilaian risiko pada individu pasien
• Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb
12/17/2018
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
4.
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
•Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.
Tim:
• Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg
penting.
12/17/2018
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
• Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
• Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
• Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)
Tim:
•Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
•Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
•Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
12/17/2018
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
• Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
• Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA)
atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X
per tahun utk proses risiko tinggi.
Tim:
•Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
•Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.
12/17/2018
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
7. SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
• Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
• Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan
staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
• Asesmen risiko untuk setiap perubahan
• Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
• Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
•Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
12/17/2018
2
STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
(KARS – DEPKES)
12/17/2018
Sasaran Keselamatan Pasien
RS
(SKP-KARS)
I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
II. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF
III. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATION)
• KEPASTIAN TEPAT LOKASI-TEPAT PROSEDUR-
TEPAT PASIEN OPERASI
• PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN
• PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
12/17/2018 KKP RS
1. IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN
BENAR
•KAPAN ?
Sebelum melakukan proses pengobatan
12/17/2018
• Populasi identifikasi pasien
12/17/2018
•BAGAIMANA ?
12/17/2018
kalimat yang digunakan untuk melakukan identifikasi
kepada pasien adalah dengan menggunakan
pertanyaan yang terbuka mengucapkan “ Mohon
bapak / ibu / saudara menyebutkan Nama Lengkap
dan tanggal lahir bapak / ibu / saudara “, bila pasien
tidak mampu menyebutkan nama lengkap karena
umur atau kondisinya makan keluarga yang
mendampingi dapat menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahir pasien tersebut.
12/17/2018
a.Identifikasi pasien tanpa identitas menggunakan simbol
Tn/Mr. A atau Mrs/Ny. A sampai dengan Z ditambahkan
nomor rekam medik pasien
12/17/2018
Penentuan identitasnya dengan menggunakan
symbol Tn/An/Ny/Nn.A sampai dengan Z , bila
sudah terpakai maka selanjutnya akan dipakai
penomoran A1, B1, dan seterusnya sesuai
kebutuhan RS sampai Z1, kemudian dilanjutkan
A2, B2 dan seterusnya dengan dan tanggal lahir
dicantumkan 1 Januari 20….(tahun berjalan untuk
pasien neonatus usia 0-28 hari, tahun 2006 untuk
pasien anak-anak usia >28 hari-14 tahun dan
tahun 1980 untuk pasien dewasa usia > 14 tahun).
12/17/2018
Apabila ada lebih dari satu pasien yang tidak
dikenal maka dilanjutkan dengan Tn/An/Ny/Nn.
B, C, … dan seterusnya. Untuk tanggal lahir maka
ditulis 02 Jan 20…, 03 Jan 20… dan seterusnya
dengan penulisan tahun (tahun berjalan untuk
pasien neonatus usia 0-28 hari, tahun 2006 untuk
pasien anak-anak usia >28 hari -14 tahun dan
tahun 1980 untuk pasien dewasa usia > 14 tahun)
12/17/2018
Gelang Identitas & Gelang Risiko
12/17/2018
Penempatan gelang identitas
dilakukan pada :
Pilihan pertama : tangan yang dominan
Pilihan ke dua : tangan yang tidak dominan
apabila tangan yang dominan mengalami cedera,
bengkak atau dalam kondisi yang tidak
memungkinkan.
Pilihan ke tiga : bagian kaki, baik kiri maupun kanan
12/17/2018
Penjelasan ke pasien
Hal yang dijelaskan pada pasien adalah:
Kegunaan gelang identitas dan atau gelang identitas
risiko
Risiko jika terjadi kesalahan identifikasi
Tidak boleh memindahkan/melepas gelang identitas
dan atau gelang identitas risiko
Pasien akan diidentifikasi sebelum dilakukan tindakan
apapun
12/17/2018
Pelepasan gelang
Gelang identitas :
12/17/2018
Gelang identifikasi risiko :
12/17/2018
Proses identifikasi di Rumah Sakit Awal Bros Tangerang
di lakukan di:
12/17/2018
IDENTIFIKASI DI UNIT PENDAFTARAN RAWAT
JALAN
1)Untuk pasien baru yang berobat pertama kali ke Rumah Sakit Awal Bros Tangerang :
a.Petugas meminta pasien atau keluarga menulis identitas pasien pada formulir
pendaftaran pasien baru
b.Petugas meminta pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir pasien
c.Petugas mencocokan data pasien dengan kartu identitas yang masih berlaku : KTP, SIM,
NPWP, Pasport atau Kartu keluarga dan memfotocopy kartu identitas sebagai bukti
identitas pasien
d.Untuk pasien anak-anak usia < 14 tahun ataupun dewasa <17 tahun yang belum
memiliki KTP dapat menggunakan kartu pelajar atau fotokopi kartu keluarga. Fotokopi
kartu identitas penanggung jawab pasien wajib disertakan dalam kelengkapan berkas
pendaftaran.dan disimpan dalam berkas rekam medis.
e.Petugas menginput data pasien kemudian cek kembali kebenaran hasil penginputan
dengan data yang sudah ditulis oleh pasien
f.Petugas melakukan print out label identitas pasien pasien sebagai alat verifikasi pasien
bagi petugas lainnya.
12/17/2018
Untuk pasien lama yang berobat ke Rumah Sakit
Awal Bros Tangerang :
b.Untuk pasien lama : petugas meminta pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir pasien serta alamat pasien kepada pasien atau keluarga kemudian dicocokkan dengan sistem informasi rumah sakit .
12/17/2018
3.Untuk pasien anak-anak usia < 14 tahun ataupun
dewasa <17 tahun yang belum memiliki KTP dapat
menggunakan kartu pelajar atau fotokopi kartu
keluarga. Fotokopi kartu identitas penanggung jawab
pasien wajib disertakan dalam kelengkapan berkas
pendaftaran dan disimpan dalam berkas rekam medis.
4.Petugas menginput data pasien kemudian cek
kembali kebenaran hasil penginputan dengan data
yang sudah ditulis oleh pasien.
5.Petugas melakukan print out label identitas pasien
pasien sebagai alat verifikasi data pasien bagi petugas
lainnya
12/17/2018
Untuk pasien lama : petugas meminta pasien
menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir pasien
serta alamat pasien kepada pasien atau keluarga
kemudian dicocokkan dengan sistem informasi rumah
sakit .
12/17/2018
Untuk pasien yang akan di rawat inap atau dilakukan
operasi sehari (one day care):
12/17/2018
d.Bila pasien yang akan dirawat inap berasal dari
poliklinik maka perawat poliklinik yang akan
memasangkan gelang identitas sebelum pasien di
transfer ke ruang rawat inap.
e.Bila pasien yang akan dirawat inap berasal dari UGD,
maka perawat UGD yang memasang gelang identitas
sebelum pasien di transfer ke ruang rawat inap.
f.Untuk pasien rawat inap, apabila pasien pindah
kamar / tempat tidur, maka nomor kamar pada label
identitas pasien dirubah dengan mengganti label
identitas dan gelang identitas pasien diganti dengan
yang baru.
12/17/2018
IDENTIFIKASI DI UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
a.Pasien yang datang ke UGD harus dilakukan identifikasi setelah dilakukan triage
dengan meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien pada pasien bila
pasien sadar atau ke keluarga pasien bila pasien tidak sadar.
b.Setelah pasien diidentifikasi oleh perawat maka perawat harus langsung memakaikan
gelang identitas sebelum dilakukan tindakan ke pasien.
c.Apabila pasien belum didaftarkan maka gelang identitas bisa ditulis secara manual dan
harus segera diganti segera setelah pasien teregistrasi di bagian admission/pendaftaran
UGD.
d.Pada pasien yang akan di rawat inap, maka label identitas pasien pada gelang identitas
UGD harus diganti dengan gelang identitas rawat inap.
e.Pada pasien yang diperbolehkan rawat jalan, maka gelang identitas harus dilepas oleh
perawat saat pasien pulang.
f. Untuk pasien yang tidak dikenal, maka nama pasien bisa menggunakan Tn/Ny/An/Nn.
A/B/ dan seterusnya tetapi harus segera diganti setelah pasien mendapatkan identitas
yang jelas dan pasti.
12/17/2018
IDENTIFIKASI DI POLIKLINIK
12/17/2018
IDENTIFIKASI DI UNIT LABORATORIUM
12/17/2018
Bila pasien berasal dari UGD dan rawat inap :
12/17/2018
IDENTIFIKASI DIINSTALASI FARMASI
12/17/2018
IDENTIFIKASI DI UNIT FISIOTERAPI
Bila pasien berasal dari poliklinik atau eksternal :
a.Petugas meminta pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir
pasien
b.Petugas mencocokan dengan gelang identitas juga dengan permintaan
prosedur fisiotherapi pada berkas rekam medis
c.Pasien yang akan di lakukan prosedur fisiotherapi diantar petugas untuk
selanjutnya dilakukan prosedur oleh petugas tersebut.
Bila pasien berasal dari UGD atau rawat inap :
a.Petugas meminta pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir.
b.Petugas mencocokan dengan gelang identitas juga dengan permintaan
prosedur fisiotherapi pada berkas rekam medis
c.Pasien yang akan di lakukan prosedur fisioterapi diantar petugas untuk
selanjutnya dilakukan prosedur oleh petugas tersebut.
12/17/2018
IDENTIFIKASI DI PELAYANAN PERAWATAN
INTENSIF
Sebelum dilakukan tindakan, membagi obat, memberikan transfusi darah :
a.Pada pasien dewasa dan sadar petugas meminta pasien menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahir kemudian dicocokkan dengan gelang identitas
pasien dan hal hal yang berkaitan dengan tindakan yang akan dilakukan
( misalnya : daftar obat, kantong darah, dll).
b.Bila pasien anak-anak atau pada kondisi tidak dapat menyebutkan identitas
dan terdapat keluarga yang menunggu pasien maka petugas meminta keluarga
pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir pasien mencocokan
dengan gelang identitas pasien dan hal hal yang berkaitan dengan tindakan
yang akan dilakukan ( misalnya : daftar obat, etiket obat pasien , kantong
darah , dll ) serta di cek ulang (cross check) kepada petugas kesehatan/
perawat lain yang bertugas pada unit intensif tersebut.
12/17/2018
IDENTIFIKASI DI UNIT KAMAR BEDAH, RAWAT SEHARI,
ENDOSCOPY, HAEMODIALISA, ESWL, CATH LAB
12/17/2018
IDENTIFIKASI PASIEN DI UNIT GIZI
12/17/2018
IDENTIFIKASI DI KASIR
12/17/2018
PROSEDUR YANG MEMERLUKAN IDENTIFIKASI PASIEN
Pengambilan spesimen
Transfusi darah dan produk darah
Konfirmasi kematian
Seluruh pemberian obat5
Operasi dan prosedur invasive lainnya
Perpindahan pasien antar unit
Prosedur X-ray dan imaging
Saat melakukan rooming in
12/17/2018
Transfusi darah dan produk darah
12/17/2018
Pada saat terdapat keadaan ini maka akan
dilaksanakan prosedur:
1.Gelang identitas diletakan pada alat invasive yang
menempel dengan pasien (misal : selang infus, selang
dialisa)
2.Dokter, perawat, dan petugas kesehatan lain harus
lebih peduli mengenai hal ini dan berhati-hati pada
saat melakukan prosedur, pemeriksaan, tindakan atau
pemberian obat dan memastikan tidak salah pasien.
12/17/2018
2. Meningkatkan Efektivitas Komunikasi
Verbal
•Komunikasi Verbal
Komunikasi via telepon maupun secara langsung
Ruang Lingkup
1.Pelaporan pasien dengan kondisi kritis
2.Pelaporan pasien yang memiliki hasil nilai kritis pemeriksaan
penunjang
3.Pelaporan pasien dalam pengobatan yang memerlukan
pengawasan khusus
4.Kondisi yang memerlukan monitoring ketat
12/17/2018
5. Komunikasi dalam memberikan instruksi (baik terapi,
prosedur/tindakan, diit, dll) dan informasi kesehatan
pasien melalui pesan verbal
6.Komunikasi dalam serah terima pasien
a. Antara petugas kesehatan pada pergantian shift
b. Antar tingkat pelayanan
c. Unit rawat inap ke unit diagnostik
Dilakukan oleh perawat, dokter jaga, dokter spesialis,
dan tenaga kesehatan lain.
12/17/2018
Teknik komunikasi
Pada saat menerima instruksi verbal/pesan verbal,
penerima instruksi/informasi menerapkan sistem
TBaK (Tulis Baca Konfirmasi) write down/tulis, read
back/baca, confirmation/konfirmasi. Read Back
Repeat Back -->kondisi emergency
Komunikasi pada serah terima pasien
12/17/2018
handover
a)Diantara petugas medis misal dokter dengan dokter, dokter dengan petugas
medis lainnya, dan antar petugas medis saat pergantian shift.
b)Operan dilakukan antar tingkatan pelayanan yang berbeda di dalam rumah
sakit misal pasien pindah ke ruang rawat lain contoh pasien pindah dari unit
perawatan intensif ke unit perawatan biasa atau pasien pindah dari unit gawat
darurat ke unit kamar bedah,dll.
c)Operan juga dilakukan saat pasien dari unit rawat inap ke unit diagnostik
atau melakukan pelayanan medis di unit rehabilitasi medik.
d)Operan dilakukan saat pasien alih rawat permanen ke dokter yang berbeda,
pasien alih rawat sementara ke dokter yang berbeda (dokter utama cuti),
pasien dibawa/diantar ke area rumah sakit lain untuk pemeriksaan/tindakan,
pasien dirujuk/pindah ke fasilitas kesehatan lain atau pasien dirujuk dari
rumah sakit lain.
12/17/2018
Dokumentasi antar dokter dan petugas medis dicatat di
catatan terintegrasi. Komunikasi hand over pasien
(pelaporan jaga) serah terima pasien dengan teknik
SBAR (Situation/Situasi, Background/Latar Belakang,
Assesment/Penilaian, Recommendation/Rekomendasi)
digunakan untuk peralihan tugas/jaga antar tenaga
kesehatan.
Dokumentasi proses hand over pasien bagi perawat di
catat di formulir catatan perkembangan pasien
terintegrasi, bagi dokter jaga didokumentasikan pada
laporan serah terima pasien, dalam format SOAP.
12/17/2018
•Repeat Back
Pengulangan instruksi dalam keadaan emergency
12/17/2018
Selama operan berlangsung, sedapat mungkin
dihindari adanya gangguan/interupsi, suara bising,
atau gangguan lainnya karena aktivitas unit agar
tidak mengganggu konsentrasi, dan menghambat
jalannya komunikasi dalam mentransfer informasi
pasien yang penting.
12/17/2018
Proses TBaK untuk istilah yang sulit atau obat-obat
kategori LASA (Look Alike Sound Alike) diminta
penerima pesan mengeja kata-kata tersebut per huruf,
misalnya : L A S I K. Standarisasi pengejaan
menggunakan ejaan standar internasional (contoh : a
= alpha, dst)
12/17/2018
•Komunikasi dalam melaporkan hasil
pemeriksaan klinis yang kritis
12/17/2018
Proses penyampaian pesan saat hasil kritis keluar 10 menit
pertama petugas melapor ke Dokter Jaga di Unit Rawat
Inap/UGD atau DPJP untuk pasien rawat jalan
Bila Dokter Jaga tidak bisa dihubungi, 10 menit
selanjutnya petugas melapor ke unit perawatan inap/jalan
(perawat ruangan/poliklinik)
Selanjutnya dokter jaga ruangan atau perawat 10 menit
berikutnya melapor ke DPJP untuk dikomunikasikan lebih
lanjut.
12/17/2018
3. Meningkatkan Keamanan Obat-Obat
Yang Memerlukan Kewaspadaan Yang
Tinggi
•Adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan, beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
a.Elektrolit pekat
b.Obat LASA
c.Obat Lainnya seperti :
1)Insulin
2)Narkotika potensi tinggi
3)Antiaritmia IV
4)Antikoagulan
5)Neuromuskuler Blocking Agent
6)Agonis adrenergik intravena
7)Obat anestetik dan sedasi
8)Obat inotropik
9)Dan lainnya sesuai daftar high-alert medications
12/17/2018
Elektrolit pekat hanya disimpan di Unit Farmasi dan
tidak boleh disimpan sebagai stok di ruang perawatan
dan depo farmasi , kecuali sodium bicarbonate 8,4%
boleh disimpan di trolley emergency .
12/17/2018
•Elektrolit terkonsentrasi adalah Kalium Klorida
(KCl)>2 mEq/mL , Natrium Klorida >0,9%,
Natrium Bicarbonat.
12/17/2018
Disimpan di Unit Farmasi kec UGD ,
tidak bercampur dengan obat-obatan lain , kunci
dipegang oleh penanggung jawab /shift
Label warna merah dan tulisan
“Elektrolit terkonsentrasi harus di encerkan“.
12/17/2018
•Obat high-alert hanya boleh diberikan dengan
resep dari dokter
•Pemberian harus disertai double-check
•Obat-obat LASA harus diberi tanda khusus
“LASA” berwarna KUNING penyimpanannya
tidak berdekatan
12/17/2018
12/17/2018
LASA LASA
LOOK ALIKE
HIGH ALERT
12/17/2018
4. Tepat Lokasi , Tepat Prosedur, Tepat
Pasien pada Pembedahan
•Proses verifikasi diperlukan untuk memastikan
saat pasien
Time Out setelah operasi.
datang ke Ruang saat pasien
Operasi sudah dalam
anestesi dan
sebelum insisi, Sign
sign-in
Out
12/17/2018
•Proses ini berlaku di Kamar Operasi, Cathlab,
VK, Endoskopi, UGD, Ruang Tindakan Bedah
Rawat Jalan, dan Poliklinik Gigi.
12/17/2018
•Penandaan lokasi pembedahan
12/17/2018
5. Mengurangi Resiko Infeksi
Terkait Pelayanan Kesehatan
•Cuci tangan adalah salah satu prosedur
terpenting untuk mencegah penyebaran infeksi
•Cuci tangan dilakukan oleh seluruh petugas di
RS. Awal Bros Tangerang
12/17/2018
•Teknik cuci tangan ketentuan dari WHO
Guidelines on Hand Hygiene in Health Care:
2009
12/17/2018
5 Moments for hand hygiene :
12/17/2018
12/17/2018
6. Mengurangi Resiko Pasien
Jatuh
•Tindakan pencegahan dan menghindarkan
cedera pada pasien.
•Seluruh pasien mendapatkan pengkajian resiko
jatuh ketika datang ke UGD, Poliklinik,
Laboratorium , Radiologi dan saat masuk ke
ruang perawatan (baik intensif maupun biasa )
12/17/2018
•Faktor yang berperan dalam risiko jatuh :
Faktor pasien :
Intrinsik & Ekstrinsik
Faktor situasional :
saat transfer pasien atau saat pindah posisi
Faktor lokasi pasien :
Lokasi yang spesifik dikarenakan pelayanan
medis yang diberikan
12/17/2018
•Pengkajian resiko jatuh akan diulang bila:
Pasien jatuh
Pasien menerima obat yang
meningkatkan resiko jatuh (termasuk pasien
post operatif maupun tindakan lainnya)
12/17/2018
Pasien mengeluh pusing atau tanda
gangguan keseimbangan lain
12/17/2018
12/17/2018
•Pengkajian resiko jatuh menggunakan Skala
“MORSE” untuk Dewasa dan “HUMPTY
DUMPTY” untuk anak
•Resiko tinggi dilakukan pemantauan tiap dua
jam, pasangkan gelang kuning
•Resiko rendah dilakukan pemantauan tiap shift
•Tidak beresiko Pengkajian ulang secara rutin
tiap 24 jam
12/17/2018
MANAJEMEN RISIKO
12/17/2018
MENGEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT
12/17/2018
DASAR
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit
Pasal 43 :
d. bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk
melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
a.Tujuan Umum :
2)KKP-RS (Eksternal)
a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan
pasien (KTD, KNC, KTC)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien
untuk rumah sakit di Indonesia.
1. Keselamatan Pasien / Patient Safety
PENGERTIAN
Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau
bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik
/ sosial / psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan
kesehatan.
7. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul menimbulkan cedera, dapat terjadi karena
"keberuntungan" (misal ; pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan
reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya).
Proses of Care
Error
Tidak
cidera No Harm Event
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
terpapar (mitigation)
salah
-Krn berbuat :
commission Pasien
-Krn tidak berbuat : Adverse Event (AE)
cidera
omission
Proses of Care
Non Error
Contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misal tidak adanya
prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif
atau perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi,
kurangnya team work atau komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
13. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan
‘mengapa' yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan hingga tim
investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
PELAPORAN INSIDEN
Mengapa pelaporan insiden penting?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan
yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
Sekretariat KKP-RS
SUBDIT. RS PENDIDIKAN DIT. BUKR
d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 9, Lantai 5 Ruang 507, Kotak
Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telepon / fax : (021) 5274915
LAPORAN
KEJADIAN KEJADIAN
ANALISA LAPORAN
KEJADIAN
IKPRS
LAPORAN LAPORAN
IKPRS IKPRS
IKPRS
TINDAKAN
BANTUAN ANALISA /
GRADING
REGRADING
BIRU / MERAH
HIJAU / KEBIJAKAN
KUNING 1.PETA IINSIDEN
2.SOLUSI UMUM KESEHATAN
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA
a.Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa
berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada
cedera sampai meninggal
Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
Cedera ringan mis. Luka lecet
2 Minor
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
Cedera sedang mis. Luka robek
Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis
3 Moderat atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit.
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
TINGKAT
RISIKO DESKRIPSI
ACTION :
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
by procedure Clinician should assess urgent treatment & action required
the consequences should be undertaken at Board level.
againts cost of treating by senior Director must be
the risk management informed
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil & perlu
High (tinggi)
tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,
Belajar dari dunia Aviation dan Occupational Health & Safety, “KTD”
berupa kecelakaan penerbangan, kecelakaan kerja menurun, karena
dilakukan SENTRALISASI dalam hal : kebijakan, penanganan
pelaporan, kajian / analisis. Contoh : badan FAA (Federal Aviation
Agency), OHSA (Occupational Health & Safety Administration)
1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas)
2. Jenis RS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :
Umum atau Khusus, Bila Khusus pilih lagi : mis. RSIA, RS khusus THT, RS
khusus Ortopedi.
3. Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS : A, B, C, atau D
Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin, Penanggung biaya, Tgl masuk RS dan jam
diisi di Formulir Laporan Internal dan Eksternal (lihat = Lampiran Formulir
Laporan IKP)
Umur: Pilih salah satu (jelas)
Jenis Kelamin: Pilih salah satu (jelas)
Penanggung biaya pasien : Pilih salah satu (jelas)
Tanggal masuk RS dan jam: (jelas)
III.RINCIAN KEJADIAN
1.Tanggal dan waktu insiden
Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC / KTC) terjadi. Buat
prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa : insiden
harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam kerja /
shift.
2.Insiden
Diisi insiden misal :
Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah dosis obat,
salah bagian yang dioperasi, dll.
3.Kronologis insiden
Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden.
Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat / asumsi
pelapor.
4.Jenis insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) : KTD / KNC / KTC
5. Orang pertama yang melaporkan Insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden
Misal : petugas / keluarga pasien dll
7. Tempat / Lokasi
Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
b.Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan pemberian
obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui setelah pasien pulang. Ibu pasien datang
kembali ke Farmasi untuk menanyakan obat tersebut.
Insiden: Salah pemberian obat untuk pasien anak
Jenis Insiden: KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : Farmasi
Spesialisasi: Kasus Anak
Unit penyebab: Farmasi
c.Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga kanan. Hal ini
terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas
kamar operasi
Insiden: Salah bagian yang dioperasi : telinga kiri, seharusnya kanan
Jenis Insiden: KTD (terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi: Kasus THT
Unit penyebab: Instalasi Bedah
10. Akibat insiden
Pilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)
Kematian : jelas
Cedera irreversible / cedera berat :
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secara permanen
misal lumpuh, cacat.
Cedera reversible / cedera sedang :
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen misal
luka robek
Cedera ringan :
cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa harus di
rawat misal luka lecet.
Tidak ada cedera, tidak ada luka
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang
sama tidak terulang lagi.
13. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu :
- Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
- Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.
IV.TIPE INSIDEN
Komponen
b. Pengawasan
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistim Administrasi
SDM a. Ketersediaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
b. Cepat Tanggap
b. Ketersediaan SPO
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
b. Kalibrasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
I. DATA PASIEN
Nama:.....................................................................................................................
No MR:.................................................Ruangan : .............................................
Umur : …. Bulan …. Tahun
Kelompok Umusr*:
0-1 bulan
> 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun - 5 tahun
> 5 tahun - 15 tahun
> 15 tahun - 30 tahun
> 30 tahun - 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
Pemerintah Perusahaan*
BPJS Lain-lain
Tanggal Masuk RS: ......................................................... Jam ......................................
II. RINCIAN KEJADIAN
2. KPC : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)
7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ........................................................................................ (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
IV. TIPE INSIDEN
Insiden: ..............................................................................................................
Tipe Insiden: ..............................................................................................................
Subtipe Insiden : ........................................................................................................
password
Thank You