Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. M. Abdul Hakam, Sp.PD
Penyusun:
Dona Christin Victe
406171028
Identitas Pasien
• Nama pasien : Ny. E
• Usia : 30 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Semarang
• Pekerjaan : Karyawan
• Ruang : Nakula 2
• Tanggal Masuk : 22 Oktober 2018
Anamnesis
• Keluhan utama: Lemas
• Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas di seluruh
badannya. Keluhan disertai pusing, mual dan muntah sebanyak
kurang lebih 4x dalam sehari, serta terdapat rasa tidak nyaman
daerah ulu hati . Keluhan sudah dirasakan sejak 4 hari SMRS.
Riwayat penyakit dahulu
• Riw. Sakit serupa sebelumnya (-)
• Riwayat DM -
• Riwayat HT (+) tetapi minum obat tidak teratur sejak 2 tahun
yang lalu
• Riwayat alergi obat dan makanan –

Riwayat Penyakit Keluarga


• Riwayat DM –
• Riwayat HT –
• Riwayat alergi obat dan makanan –
Pemeriksaan Fisik
• KU : baik, Kesadaran : CM
• TD : 180/100 mmHg
• N : 90 x/menit
• RR : 26x/menit
• t : 36,50 C
• Kepala : normocephalic
• Mata : cekung (+/+) pandangan kabur (-/-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterus (-/-)
• Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
• Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-),
discharge (-)
• Mulut : kering (+), sianosis (-) deviasi lidah (-), sariawan (-),
perdarahan gusi (-), stomatitis (-)
• Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
• Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran KGB (-), nyeri tengkuk (-)
• Ekstremitas: AH (+/+), OE (-/-), turgor menurun
PF Thoraks Paru

Inspeksi Anterior Posterior


Palpasi Nyeri tekan (-), nodul (-), Nyeri tekan (-), nodul (-),
Stem Frenitus D=S Stem Frenitus D=S
Perkusi Sonor D=S, Batas Paru hepar Sonor D=S, Batas Paru hepar
ICS VI ICS VI
Auskultasi Suara dasar bronchovesikuler Suara dasar bronchovesikuler
posterior Wheezing (+) Posterior Wheezing(+) Ronkhi
Ronkhi basah kasar(+) basah kasar(+)
PF Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba dan tidak terdapat thrill
• Perkusi : redup
 Batas AtasICS II Parasternalis Sinistra
 Batas KananICS IV Linea Sternalis Dextra
 Batas KiriICS V, dua jari dari linea mid-clavicula
• Auskultasi :
 Katup aorta BJ I-II Reguler
 Katup mitralBJ I-II Reguler
 Katup tricuspid BJ I-II Reguler
 Gallop -
 Murmur -
PF abdomen
• Inspeksi : Tampak cembung, sikatrik (-), striae (-), caput
medusa (-), hiperpigmentasi (-), spider nevi (-),
massa (-), pulsasi aorta (-).
• Auskultasi : Bising usus + normal (8x/menit), Bruit (-)
• Perkusi : Timpani, nyeri ketok cva (-/-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-) , supel, nodul (-), hepatomegali
(-), splenomegali (-)
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13,6 11.7-15.5g/dl
Hematokrit 39,00 35-47 %
Jumlah Leukosit 11,2 3,6-11 /uL
Jumlah Trombosit 304 150-400 /uL

Kimia klinik Hasil Nilai Normal


GDS 99 70-116 mg/dl
Ureum 50 17,0-43,0
Kreatinin 1,0 0,5-0,8
SGOT 10 0-35
SGPT 5 0-35
Natrium 125 135-147
kalium 3.80 3.50-5.0
kalsium 1.21 1.12-1.32
Data abnormalitas
1. Lemas
2. Pusing
3. Mual
4. Muntah
5. Riwayat HT
6. TD 200/100
7. Peningkatan ureum kreatinin
8. Hiponatremia
9. Mata cekung, mulut kering, turgor menurun
Daftar Masalah
1. 1,3,4,7,9,10  Vomitus + Dehidrasi
2. 2,5,6  HT Urgency
Problems 1 : HT Urgency
• Assesment : faktor risiko?? Komplikasi ??
• IP Dx : profil lipid, Fundus, urin rutin
• IP Tx : captopril 1 x 25 mg
• IP Mx : TD setiap 30 menit
• IP Ex (edukasi) : - menjelaskan penyakit yang diderita pasien
- Diet rendah garam
- Olahraga 3 x perminggu, setiap olahraga minimal 30
menit  tipe olahraga sedang
- Rutin minum obat  karena pengobatan jangka
panjang
Problems 2 : Vomitus + Dehidrasi
• Assesment : Proyektil/regurgitasi? Mengatasi dehidrasi ?
• IP Dx : PPI test, Endoscopy
• IP Tx : - inj. Omeprazole 2x20mg
- Domperidone 3x10mg PO
- Loading Nacl 0,9% 500 cc  observasi
• IP Mx : cek lab ulang elektrolit, urin output
• IP Ex (edukasi): - Menjelaskan penyakit yang diderita
pasien
- Mengawasi tanda-tanda dehidrasi
- Minum air putih
Problems 3 : Hiponatremia
• Assesment :
• IP Dx :
• IP Tx :
• IP Mx :
• IP Ex (edukasi): -