Anda di halaman 1dari 34

PEDOMAN BOLOGNA MENGENAI

DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA ADHESIVE


SMALL BOWEL OBSTRUCTION (ASBO)
ABSTRACT
 ASBO  kegawatan bedah, sering terjadi,
morbiditas tinggi

 Revisi 2017: pencegahan ASBO dan kelompok


pasien khusus

 Metode: supervisi World Society of Emergency


Surgery khususnya kelompok kerja bidang ASBO
REKOMENDASI:
1. Mengurangi kejadian ASBO  teknik operasi
minimal invasive dan penggunaan barier adhesi

2. Sebagian besar kasus ASBO efektif dengan


tatalaksana non operatif

3. Kontraindikasi tatalaksana non operatif:


peritonitis, strangulasi, dan iskemia.

3
REKOMENDASI: (2)
4. CT scan abdomen konras  alat penunjang
diagnostik

5. Prinsip tatalaksana non operatif: puasa (makanan,


minuman apapun), dekompresi (NGT , long tube),
support IV (cairan, elektrolit, nutrisi)

4
REKOMENDASI: (3)
6. Tatalaksana operatif: pada kasus ASBO simple,
teknik laparoskopi data lebih bermanfaat

7. Pasien usia muda memiliki resiko lebih tinggi


untuk terjadi ASBO berulang  pemberian
pelindung adhesi

5
DEFINISI – ADHESI PERITONEAL

 Adhesi peritoneal/ adhesi : pembentukan jaringan fibrosa


patologis yang menghubungkan antar permukaan atau antar
organ di dalam rongga peritoneum (omentum, organ intra
abdomen, dinding abdomen)

 Adhesi terbentuk pada saat terjadi cedera peritoneal :


Operasi abdomen, radioterapi, endometriosis, inflamasi, respon
lokal terhadap tumor

6
DEFINISI – ASBO (ADHESIVE SMALL BOWEL
OBSTRUCTION

 Adhesi  penyebab terbanyak terjadinya


sumbatan usus halus

 Konfirmasi etiologi obstuksi akibat adhesi :


riwayat operasi sebelumnya, riwayat obstruksi
karena adhesi sebelumnya, menyingkirkan
kriteria penyebab obstruksi lainnya melalui
imaging

7
DEFINISI - ADHESIOLISIS

 Adhesiolisis : Membebaskan adhesi dengan diseksi tumpul atau


tajam saat sedang dilakukan operasi
 Merupakan indikasi operasi primer untuk obstruksi usus halus
akibat adhesi
 Dapat pula dilakukan saat operasi ulang untuk indikasi obstruksi
 tujuan : mendapat akses yang cukup terhadap lapangan operasi

 Adhesiolisis komplikata (complicated adhesiolysis) : kejadian


trauma tidak disengaja yang tidak bisa dihindari yang terjadi saat
melakukan adhesiolisis
8
DEFINISI - ADHESIOLISIS
 Trauma usus pada adhesiolisis komplikata diklasifikasikan sebagai
berikut :
1. Trauma seromuskular : peritoneum visceral (serosa) dan
lapisan otot polos dari usus halus.

2. Enterotomy : trauma full-thickness usus halus.

3. Delayed diagnosed perforation : trauma usus halus saat


operasi yang tidak disadari

9
EPIDEMIOLOGI
 Resiko tinggi ASBO : operasi kolorektal, onkologi ginekologi, dan
bedah anak.
 1 dari 10 pasien mengalami episode obstruksi usus dalam 3 tahun
 Reoperasi untuk ASBO : 4.2-12.6% pasien operasi bedah anak ,
3.2% pasien operasi kolorektal
 Rekurensi ASBO :
- tatalaksana non operasif : 12% dalam 1 tahun; 20% setelah 5
tahun
- tatalaksana operatif : 8% dalam 1 tahun; 16% setelah 5 tahun

10
KLASIFIKASI ADHESI MENURUT ZÜHLKE ET AL.

 Skor klasifikasi berdasarkan pada ketahanan dan aspek morfologis


adhesi lainnya
 Keuntungan sistem skor : mudah digunakan, mudah dijelaskan
dan dipahami antar dokter bedah dan ahli kandungan
 Kerugian sistem skor : tidak menilai luas adhesi dan ketahanan
adhesi dapat bervariasi antar bagian abdomen yang berbeda

11
Klasifikasi Adhesi

Grade 0 No adhesions or insignificant adhesions

Grade 1 Adhesions that are filmy and easy to separate by blunt dissection

Grade 2 Adhesions where blunt dissection is possible but some sharp dissection
necessary, beginning vascularization

Grade 3 Lysis of adhesions possible by sharp dissection only, clear vascularization

Grade 4 Lysis of adhesions possible by sharp dissection only, organs strongly attached
with severe adhesions, damage of organs hardly preventable

Klasifikasi Adhesi menurut Zühlke et al


12
KLASIFIKASI ADHESI – AFS (AMERICAN
FERTILITY SCORE)

 Sistem grading yang paling sering digunakan dalam operasi


ginekologi : Skor AFS (American Fertility Society)  untuk
grading adhesi pada pelvis
 Adhesi dinilai mengenai luas dan tingkat keparahannya pada 4
lokasi : ovarium kanan, tuba fallopi kanan, ovarium kiri, tuba
fallopi kiri
 Skor sisi kanan + sisi kiri  nilai akhir skor AFS yaitu skor untuk
sisi dengan hasil tambah paling rendah dengan mengabaikan skor
sisi lainnya
 Kerugian : hasil ketepatan penilaian antar observer rendah
13
KLASIFIKASI ADHESI – PAI (PERITONEAL
ADHESION INDEX)

 Kelompok kerja ASBO menggunakan sistem skor PAI  menilai


ketahanan adhesi dalam skala 1-3 pada 10 lokasi (menilai
ketahanan dan luas adhesi dalam 1 sistem skoring)
 Sistem skor ini telah tervalidasi bersifat prognostik untuk masa
penyembuhan setelah operasi ASBO dan resiko trauma selama
adhesiolisis

14
15
KLASIFIKASI ADHESI

 Keterbatasan 3 sistem skor tersebut :


 Hanya dapat digunakan pada kasus operatif karena
membutuhkan asesmen operatif
 Belum tervalidasi digunakan untuk penilaian resiko jangka
panjang komplikasi yang berhubungan dengan adhesi

16
KLASIFIKASI ADHESI

 Tipe klasifikasi lain pada ASBO adalah stratifikasi resiko yang


dapat memprediksi keperluan operasi
 Zielinski  3 gambaran radiologis dan tanda klinis yang
berhubungan dengan keperluan operasi : edema mesenterium,
tanda feses dalam usus halus (-), obstipasi
 Skor tersebut divalidasi pada 100 kasus ASBO dan dapat
memprediksi resiko dengan indeks konkordansi 0.77
 Sistem skor yang lebih akurat oleh Baghdadi et al. 
menggunakan temuan radiologis, kriteria sepsis, dan indeks
komorbiditas
17
PENCEGAHAN – TEKNIK OPERASI

 Prinsip utama pencegahan adhesi : meminimalkan trauma


operasi serta penggunaan ajuvan untuk mengurangi
pembentukan adhesi
 Laparaskopi  dipercaya dapat ↓ menurunkan pembentukan
adhesi dan resiko ASBO
 Namun efek laparaskopi dalam melakukan koreksi tidak begitu
baik  dengan demikian, melakukan operasi dengan laparaskopi
bukan merupakan solusi keseluruhan dalam mencegah ASBO

18
PENCEGAHAN – TEKNIK OPERASI
 Aspek teknik operasi lain berhubungan dengan pembentukan
adhesi (meskipun belum ada data epidemiologi) :
 Reaksi tubuh terhadap benda asing
 Pilihan perangkat energi
 Pemberian antibiotik (metronidazole) sistemik dan
intraperitoneal

19
PENCEGAHAN – ADHESION BARRIERS
 Adhesion barrier : ajuvan untuk pemberian melalui peritoneum
yang secara efektif dapat mengurangi pembetukan adhesi
 Konsep barrier : bertindak sebagai spacer
 Hyaluronate Carboxymethylcellulose dapat ↓ insidensi reoperasi
ASBO pada operasi kolorektal  cost effective untuk operasi
kolorektal terbuka

20
Adhesion Barriers yang Paling Sering Digunakan b134eserta Dampaknya terhadap
Adhesi
21
PENDEKATAN PADA PASIEN DENGAN ASBO

 Tujuan utama evaluasi awal pada pasien yang dicurigai


mengalami obstruksi usus halus :
 Membedakan obstruksi usus halus yang disebabkan karena
adhesive dengan penyebab obstruksi usus halus lainnya
 Menilai kebutuhan dilakukan eksplorasi operatif segera
 Mengidentifikasi dan mencegah komplikasi obstruksi usus
halus

22
Algoritma Diagnosis dan Tatalaksana ASBO

23
ANAMESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
 Anamesis : penyebab potensial obstruksi usus halus (riwayat
operasi, radioterapi) & status nutrisi
 Pemeriksaan Fisik :
 Tanda dehidrasi
 Tanda peritonitis
 Nyeri abdomen kolik; distensi abdomen
 Nausea
 +/- tidak ada feses
 Watery diarrhea  obstruksi imkomplit

24
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN IMAGING

 Tanda peritonitis : CRP > 75 dan leukositosis > 10.000/mm3


(sensitivitas dan spesifisitas rendah)
 Obstruksi usus halus : gangguan elektrolit (hipokalemia)
 BUN/kreatinin perlu diperiksa terutama pada pasien ASBO yang
dehidrasi  menilai adanya Gangguan ginjal akut
 X-foto  trias obstruksi : multiple air-fluid level, distensi loop
usus halus, gas (-) pada usus halus. Perforasi usus pada ASBO :
pneumoperitoneum
 Kontras water-soluble  konras tidak mencapa kolon pada X-
ray 24 jam setelah pemberian kontras  = kegagalan tatalaksana
non operatif 25
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN IMAGING
 Kontras water-soluble  dapat memprediksi kebutuhan operasi
secara akurat dan ↓ lama rawat inap di RS; ↓ kebutuhan operasi
(peran terapetik aktif dari kontras)
 CT scan  keakuratan 90% dalam memprediksi strangulasi dan
kebutuhan operasi segera; dapat membedakan penyebab obstruksi
usus halus dengan eksklusi penyebab lain secara akurat CT
scan merupakan teknik imaging terpilih untuk membantu
menegakkan diagnosis ASBO & menilai kebutuhan operasi
segera
 tanda perlu operasi segera : loop tertutup, iskemik usus,
adanya cairan bebas
26
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN IMAGING
 CT scan + kontras water soluble  kontras dimonitor 24 jam
setelah tatalaksana non operatif menggunakan X-ray
 USG  dapat mendeteksi cairan bebas (mengindikasikan perlunya
operasi segera), menilai derajat syok pada pasien dehidrasi, aman
untuk ibu hamil karena tanpa radiasi.  + MRI untuk mendapat
informasi anatomis yang lebih akurat

27
TATALAKSANA – NON OPERATIF

 Tatalaksana non operatif harus selalu dicoba pada semua pasien


dengan ASBO, kecuali jika terdapat tanda-tanda peritonitis,
strangulasi, atau iskemik usus
 Dasar tatalaksana non operatif : puasa dan dekompresi dengan
NGT atau long intestinal tube (lebih efektif) + resusitasi cairan,
koreksi elektrolit, terapi gizi, pencegahan aspirasi
 Efektif pada 70-90% pasien ASBO
 Durasi optimal dan aman : 72 jam (rekomendasi para ahli, belum
ada bukti)

28
TATALAKSANA - OPERATIF

 Dulu  eksplorasi abdomen dengan laparatomi menjadi


tatalaksana standard ASBO
 Saat ini  dengan laparaskopi (pembentukan ulang adhesi tidak
lebih luas, ↓ nyeri post operasi , lama rawat inap lebih pendek)
 Laparaskopi pada loop usus yang terdistensi berlebihan & adhesi
kompleks multiple dapat ↑ komplikasi (enterotomi & delayed
diagnosis of perforation)
 Adhesiolisis laparaskopik pada pasien dengan riwayat radioterapi
lebih sulit dilakukan

29
TATALAKSANA - OPERATIF

 Farinella et al.  prediktor kesuksesan laparaskopik sebagai


tatalaksana ASBO :
1. Riwayat laparatomi sebelumnya ≤ 2x
2. Appendiktomi sebagai riwayat operasi sebelumnya
3. Tidak ada insisi laparatomi median sebelumnya
4. Area adhesive tunggal

30
KELOMPOK PASIEN KHUSUS

 Pasien usia muda mendapat manfaat jangka panjang


terbanyak dari upaya pencegahan adhesi  adhesion barriers
(Hyaluronate carboxymethylcellulose)
 Pada pasien usia tua harus mempertimbangkan kualitas hidup
pasien  pasien dengan nilai frailty index tinggi memerlukan
masa pemulihan yang lama dan mungkin tidak dapat kembali ke
keadaan fungsional dan kualitas hidup sebelumnya
 Pada pasien hamil  obstruksi usus halus jarang terjadi
namun resiko kematian janin sangat signifikan. Laju kegagalan
tatalaksana ASBO non operatif tinggi

31
SIMPULAN

Level A Adhesive small bowel obstruction is a leading cause of morbidity, deaths, and healthcare expenditures in emergency surgery.
A2 Scott 2016; NELA project team 2016

Level B Adhesive small bowel obstruction causes high morbidity, with average hospital stay of 8 days and 3% in-hospital mortality per episode.

Recurrence of adhesive small bowel obstruction is high. Risk for adhesive small bowel obstruction may be somewhat lower
after laparoscopic compared to open colorectal surgery, but that results could not be confirmed in randomized trials.
A2 ten Broek 2013; Yamada 2016; B Krielen 2016; Foster 2006

Level IB Laparoscopic surgery reduces adhesion formation and might reduce subsequent incidence of ASBO.
B Lundorff 1992; ten Broek 2013; Yamada 2016

Level IA Hyaluronate carboxymethylcellulose reduces adhesion formation and the risk of subsequent reoperations of adhesive SBO. The use of
this barrier seems cost-effective in open colorectal surgery.
A1 ten Broek 2014; A2 Fazio 2006; Park 2009; Kusunoki 205

Level IIC In the absence of signs that require emergent surgical exploration (i.e., peritonitis, strangulation, or bowel ischemia), non-operative
management is the treatment strategy of choice.
C Fevang 2002; Fevang 2004; Ten Broek 2013; Jeppesen 2016

Level IIB A trial of non-operative management can be continued safely for 72 h.


B Keenan 2014; Sakakibara 2007

32
Level IID Initial evaluation should be complemented with assessment of nutritional status and laboratory tests evaluating at least blood count,
lactate, electrolytes, and BUN/Creat
Expert opinion

Level IIC Plain X-rays have only limited value in the work-up of patients with small bowel obstruction and are not recommended.
B Maglinte 1996

Level IB Optimal diagnostic work-up should include CT scan in the assessment and water soluble oral contrast. In the absence of the need to

perform immediate surgery, a follow-up abdominal X-ray should be made after 24 h. If the contrast has reach the colon, this is indicative
for resolution of the bowel obstruction.

A2 Ceresoli 2016; Branco 2010; Abbas 2005; B Goussous 2013; Zielinski 2011; Zielinski 2010; Daneshmat 1999; Makita 1999; Zalcman 2000

Level IIC Long trilumen naso-intestinal tubes are more efficacious than naso-gastric tubes in non-operative management, but require endoscopic
placement.
A2 Chen2012

Level IIC Laparoscopic adhesiolyis might reduce morbidity in selected cases of ASBO that require surgery. Results of a randomized trial are awaited.
B Sajid 2016; Farinella 2009; Sallinen 2014

Level IIB Adhesion barriers reduce the risk of recurrence for ASBO following operative treatment.
A2 Catena 2012

Level IIC Younger patients, and pediatric patients in particular, have higher lifetime risk of developing adhesion-related complications and might
therefore benefit most from adhesion prevention.
A1 ten Broek 2013; A2 Strik 2016; B Fredriksson 2016

Level C More research is needed to the impact of comorbidities in elderly patients on optimal management of adhesive small bowel obstruction.
Patients with diabetes might require more early operative intervention.
B Karamanos 2016
33
TERIMA KASIH

34