•Prosesidentifikasi untuk mencari akar

masalah yang melatarbelakangi variation

performance termasuk kejadian insiden /
sentinel event.

•Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi

akar masalah dari KTD, dengan tindakan
adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.
 DEFINISI
ROOT CAUSE :

 Faktor penyebab yang paling mendasar, atau faktor

yang jika dikoreksi atau dihilangkan akan mencegah
terulangnya kejadian serupa.
 Sumber yang mendasari kesalahan (error),
kegagalan (failure) , atau kecelakaan (accident)
 Kebanyakan kesalahan , kegagalan , atau
kecelakaan memiliki beberapa penyebab ,
 1. Tentukan tim investigator
I
N
V 2. Rumusan masalah & identifikasi insiden yg akan
E
S
diivestigasi
T
I 3. Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
G
A
S
I
4. Petakan kronologi Kejadian
Tabular timeline, Time person grid

A 5. Identifikasi Masalah (CMP)

N (Define Problem)
A
I L
M
6. Analisis Informasi
I
P S
R I (Immediate cause & Underlying cause)
O S
V
E
7. Rekomendasi (POA), 5Implementasi & Evaluasi
INSIDEN : KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
TIM RCA
Ketua : Vera Kornita, SKM. MM
Anggota : 1. dr. Muslim Nur, Sp.OG
2. Silvia Ikhlas, SSI,MARS, Apt
3. Ns. Adek Imelda Syam, S. Kep
4. Yulia Rahmi Dasrul, S. Farm. Apt
5. Widya Sapta Prima Sari, Amd.Kep

Notulen : Surya Zeni Leli, S.ST

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah terwakili dalam tim
tersebut? YA

Tanggal dimulai 17 Februari 2017 s.d 28 Februari 2017

INSIDEN : KTD
WAKTU INSIDEN: 17 FEBRUARI 2017
JAM : 16.00 WIB

KRONOLOGIS :
Pasien transver dari poliklinik mata ke bangsal
bedah dengan ulkus kornea OD dan telah
diresepkan obat dari poliklinik mata. Jam 20.05
wib DPJP visite keruangan bedah untuk melihat
kondisi pasien, DPJP mencek obat yang telah
diberikan. Ternyata ada kesalahan pemberian
obat oleh petugas apotik. Obat telah
diteteskan ke mata pasien sebanyak 2X
pemberian
 TIME LINE RCA KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
WAKTU
NO KEGIATAN FEBRUARI 2018
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Laporan insisden diterima KMMR √
2 Melaporkan ke Direktur Utama √
3 Identifikasi insiden √ √
4 Penyusunan Tim RCA √
5 Pembuatan Nota Dinas Tim RCA √
6 Pertemuan awal Tim RCA √
7 Pengumpulan Data dan Informasi I √
8 Kompilasi data dan informasi I √
9 Pengumpulan Data dan Informasi II √
10 Pemetaan dan Kronologis Kejadian √
11 Indentifikasi CMP (Core Management Problem) √
12 Analisa Informasi √
13 Rapat pleno mengundang expert √
14 Penyusunan dan Rencana Kerja untuk improvement √ √ √
15 Penyusunan dokumen RCA √ √
16 Presentasi Hasil RCA √

Keterangan : Hari Libur

Rencana Kegiatan

√ Realisasi Kegiatan
1. Observasi langsung ke Apotik sentral dan
bangsal bedah
2. Dokumentasi
 Kebijakan
 Panduan
 SPO
 Daftar dinas
 Rekam medik pasien
 Resep obat
DPJP
Apoteker
Perawat bedah
Asisten apoteker
Keluarga Pasien
Waktu/ 13.00 WIB
kejadian
Kejadian Pasien transver dari
poliklinik mata ke bangsal
bedah dan telah diberi
resep obat oleh DPJP
Keluarga pasien
mengambil obat ke apotik
sentral
Petugas apotik
mengambilkan obat untuk
pasien
Informasi Resep obat diberikan
tambahan keluarga pasien ke apotik
sentral sebelum pasien
masuk ke bangsal bedah
Good Practice
Masalah Apoteker merasa ragu
pelayanan membaca resep obat yang
diberikan DPJP tetapi tidak
melakukan konfirmasi ke
DPJP
16.00 WIB
Perawat bedah memberikan
obat tetes mata ke mata
pasien dan tidak melakukan
pencekan ulang pada obat
pasien
Obat tetes mata telah
diteteskan kemata pasien
sebanyak 2x pemberian
Perawat tidak melakukan SPO
pemberian obat dengan benar
20.05 WIB
DPJP melakukan visite ke bangsal
bedah untuk melihat kondisi
pasien.
DPJP melakukan pengecekan
terhadap obat pasien, ternyata
ada kesalahan pemberian resep
obat. Obat yang diresepkan
Natasen diberikan Navitae oleh
apoteker
DPJP melihat ada peningkatan
sekret mata pada mata pasien
Perawat melakukan spuling pada
mata pasien yang sakit
DPJP konfirmasi ke apoteker
Apoteker mengganti obat sesuai
resep DPJP
 CMP TOOLS

Tulisan diresep obat kurang jelas Why – why chart

Apoteker tidak konfirmasi Barrier analysis

Perawat tidak melaksanakan SPO

pemberian obat dengan benar

Kesalahan pemberian obat Fish bone

Effect “caused by” Causes

Kesalahan Tulisan di resep obat kurang

pemberian obat jelas

Apoteker tidak konfirmasi

ulang ke DPJP

SPO konfirmasi belum

terlaksana dengan baik

SPO pemberian obat dengan

benar belum terlaksana
optimal
Penghalang/ kontrol Apakah penghalang/ Mengapa penghalang/ control
sudah ada? control berfungsi? terabaikan dan apa dampaknya?

SPO penulisan resep Tidak SPO penulisan obat belum

obat dilaksanakan optimal
Tulisan di resep obat kurang
jelas

SPO konfirmasi Tidak SPO konfirmasi belum

resep yang sulit dilaksanakan
dibaca

SPO pemberian obat Tidak SPO pemberian obat dengan

dengan benar benar belum dilaksanakan optimal
 Faktor Regulasi

SPO Penulisan resep

belum tersosialisasi
SPO Konfirmasi untuk
resep yang tidak jelas
belum terlaksana

Kesalahan
Pemberian
Obat
Apoteker tidak
konfirmasi
Perawat tidak cek SIM RS belum
ulang obat yang terlaksana
diberikan

Faktor Petugas Faktor Fasilitas

 Akar Masalah Tindakan Tingkat Penanggun Waktu Sumber Bukti
Rekomendasi g Jawab Daya yang Pelayanan
Dibutuhkan

Tulisan resep Sosialisai SPO Direktur Kabid 1 mg Sesuai SPO penulisan

obat kurang jelas penulisan resep Komite medis pelayanan kebutuhan resep
obat medis tersosialisasi
dan terlaksana
Konfirmasi tidak Pelaksanaan SPO Direktur Kabid 1 mg Sesuai SPO konfirmasi
dilaksanakan konfirmasi resep Komite mutu penunjang kebutuhan resep obat yang
obat yang sulit dan sulit dibaca
dibaca manajemen terlaksana
risiko dengan baik
SPO pemberian Pelaksanaan SPO Direktur Kabid 1 mg Sesuai Terlaksanaya
obat dengan pemberian obat Komite mutu pelayanan kebutuhan SPO pemberian
benar belum dengan benar dan medik obat dengan
dilaksanakan manajemen benar
dengan baik risiko

Jumlah petugas Pembagian tugas Direktur Kabid 1 mg Sesuai Adanya

tidak sesuai yang jelas Komite mutu penunjang kebutuhan pembagian
dengan jumlah dan tugas yang jelas
yang dilayani manajemen
risiko
 Tindak Lanjut
Panduan Penulisan resep SPO Pelayanan Obat SPO Penulisan Resep
obat Pada Pasien BPJS Rawat Obat
Jalan
 Tindak Lanjut
Sosialisasi Penulisan resep obat Resep
PELAKSANAAN SKRINING RESEP 0LEH APOTEKER
TERIMA KASIH