SISTEM

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

Prodi DIII Keperawatan Purwokerto

TUJUAN INSTRUKSIONAL PEBELAJARAN

Mahasiswa mampu menjelaskan :

 Pengertian model sistem dokumentasi manual dan
elektronik
 Tujuan sistem dokumentasi manual dan elektronik
 Prinsip-prinsip sistem dokumentasi manual dan
elektronik
 Macam-macam sistem dokumentasi manual dan
elektronik
Sistem Dokumentasi Keperawatan

Sistem yang mengatur catatan baik

TERTULIS maupun ELEKTRONIK
yang menggambarkan layanan
keperawatan kepada pasien dan
dapat digunakan sebagai bukti bagi
tenaga yang berwenang
TUJUAN SISTEM DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
1. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap
tindakan yang telah diberikan kepada klien
2. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif
dan legal formal;
3. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan
professional;
4. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang
pendidikan dan penelitian;
5. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus
keperawatan bagi klien dan kelompok
6. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan
anggota tim kesehatan yang lain.
 PRINSIP-PRINSIP SISTEM
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
(Carpenito, 1991)

BREVITY / RINGKAS

LEGIDIBILITY /
MUDAH DIBACA

ACCURACY / SESUAI
DG DATA KLIEN
Hal yang pokok dalam prinsip
dokumentasi
1. Dokumentasi harus dilakukan segera
2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien /
keluarganya tentang informasi / data yang penting
tentang keadaannya
3. Pastikan kebenaran setiap data yang akan dicatat
4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan
penafsiran perawat
5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal
sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau
munculnya masalah baru, respon pasien terhadap
bimbingan perawat
 Lanj…………
6. Harus dihindari dokumentasi yang baku.
7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas.
8. Data harus ditulis secara sah .
9. Apabila terjadi salah tulis, coret dan ganti dengan yang
benar kemudian ditanda tangani .
10. Cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas
penulis.
11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain
kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir.
12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan
lengkap.
Pedoman penyimpanan dokumentasi
Klien

1. Catatan yang berisi hasil pemeriksaan darah atau produk

darah harus dipertahankan selama-lamanya (harus
disimpan selamanya)

2. Catatan Primer Klien (Catatan dokter, catatan perawat,

konsultasi, resume dan pemberitahuan kematian)
disimpan selama 10 tahun.

3. Sekunder dokumen (misal: hasil pemeriksaan diagnostik,

catatan pengobatan) disimpan selama 6 tahun.

4. Catatan sementara ( misal : laporan diet, bagan grafik)

disimpan selama satu tahun
DOKUMENTASI KEPERAWATAN MANUAL

Dokumentasi atau Catatan

tentang layanan kepada klien
yang dikerjakan atau dituliskan
pada KERTAS dan berbentuk
NARATIF.
KELEBIHAN DOKUMENTASI
MANUAL
1. Dapat dikerjakan oleh siapa
saja/ tidak memerlukan
ketrampilan khusus.

2. Tidak perlu mempelajari

cara kerja suatu alat atau
benda yg digunakan utk
mengerjakan.
KEKURANGAN DOKUMENTASI
MANUAL
1. Memerlukan waktu yg lama saat penulisan
2. Diagnosa keperawatan dan perencanaan dpt
bervariasi disebabkan kurang kemampuan
perawat dlm menganalisa
3. Sering sulit dibaca/dpt salah artikan shg hanya
dpt digunakan utk satu org pd satu waktu
4. Lebih sulit dianalisis utk keperluan penelitian &
dlm pengambilan keputusan
MACAM-MACAM SISTEM DOKUMENTASI
MANUAL

SOR

POR

PROGRESS NOTES

CBE

PIE

FOCUS /POS
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
ELEKTRONIK

ADALAH segala sesuatu (catatan)

yang dituliskan secara elektronik,
menggambarkan layanan
keperawatan yg diberikan kpd klien
& dpt digunakan sbg bukti bagi
tenaga berwenang.
 DATA KEPERAWATAN YG DPT
DIBUAT DLM BENTUK ELEKTRONIK
1. Pengkajian
2. Perumusan diagnosa keperawatan
3. Perencanaan keperawatan
4. Pelaksanaan keperawatan
5. Catatan perkembangan & evaluasi
6. Sistem pembayaran
7. Discharge planning
8. Acces data dari profesi lain (dokter,
farmasi radiologi, dll)
KARAKTERISTIK DASAR KOMPUTER

• CEPAT
Mampu menampilkan data yg diperlukan scr
cepat.
• DAPAT DIANDALKAN
Mudah menemukan data yg dibutuhkan,
hanya dg menekan tombol maka seluruh
datanya akan muncul.
• KEMAMPUAN MENYIMPAN DATA
Dapat meyimpan data dlm jumlah besar
KEUNTUNGAN DOKUMENTASI ELEKTRONIK

Dapat mengurangi tugas-tugas perawat ( tugas

administrasi & pemantauan berulang)
Meningkatkan waktu yg tersedia utk memberikan
perawatan langsung kpd klien
Komputer membantu mengurangi kesalahan,
menstandarkan rencana askep, meningkatkan kepuasan
& produktifitas keperawatan
Meningkatkan perbaikan kualitas
Pengambilan keputusan akan lebih cepat
HAL-HAL YG HRS DIPERHATIKAN DLM PENGEMBANGAN
DOKUMENTASI BERBASIS TEKNOLOGI KOMUNIKASI

1. Catatan kesh elektronik klien yg disimpan scr

elektronik hrs dibawah pengamanan ketat
2. Catatan hrs komprehensif, akurat, tepat waktu
& jelas mengidentifikasi pemberi prwtn
3. Entri data hrs dilakukan org yg melaks prwtn
bukan staf lainnya
4. Masukan data yg dibuat scr elektronik
dianggap sbg bagian permanen dr rekaman &
tdk dpt dihapus.
MACAM-MACAM SISTEM DOKUMENTASI
ELEKTRONIK
 Electronic Health Record (EHR)
 Sistem Informasi Manajemen Keperawatan (SIMK)
 Dokumentasi berbasis PDAs (Personal Digital
Assisstant)
 RF-Medisys
 EMR (Electronic Medical Record)
 ICNP (International Classification for Nursing Practice)
 CPRS (Computer-based Patient Record System)
KEBIJAKAN LEMBAGA YG MENGGUNAKAN
PENGOLAHAN DATA SCR ELEKTRONIK

• Mengoreksi bila tjd kesalahan dlm dokumetasi atau jika terlambat

memasukkan data
• Mencegah penghapusan informasi
• Mengidentifikasi perubahan dan update catatan
• Melindungi kerahasiaan informasi klien
• Proses dokumentasi menggunakan campuran metode elektronik &
kertas
• Back-up klien informasi
• Sarana dlm hal kegagalan sistem
• Penentuan lama waktu dokumentasi disimpan
 PEDOMAN YG DPT DIGUNAKAN OLEH PERAWAT
DLM MENGGUNAKAN DOKUMENTASI ELEKTRONIK

 Tdk pernah mengungkapkan atau mengizinkan org lain

menggunakan no pribadi (password)
 Mengubah password pd interval yg sering & teratur
(sesuai kebijakan)
 Memilih password yg tidak mudah diuraikan &
melakukan log off bila tdk menggunakan sistem
 Menjaga kerahasiaan semua informasi
 Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang
aman utk membuka informasi klien
 Melakukan akses hanya pada informasi klien yg
diperlukan utk memberikan yan kep pd klien tsb
 Mengakses informasi klien utk tujuan selain
memberikan askep mrp pelanggaran kerahasiaan.
 APLIKASI ICNP

FORM PENGKAJIAN
MATURNUWUN