Curriculum Vitae

Nama : Dr. Hadi Kurniawan, SpKFR, CCD

Tempat/ tgl. lahir : Jakarta, 24 September 1967
Alamat kantor : Instalasi Rehabilitasi Medik RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”,
Semarang
Alamat rumah : Jl. Karangrejo 136 B, Semarang.
Telepon 024-70101085
Pendidikan :  Kedokteran Umum FK UNDIP
 SpKFR FK UNDIP
Pendidikan Keprofesian :  Berbagai Seminar dan Workshop di bidang
Berkelanjutan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi tingkat regional,
nasional, dan internasional
 Bone Densitometry Course for Clinician (ISCD
Certification) tahun 2012
 Bone Densitometry Course for Technologist tahun
2013

Pekerjaan :  Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi RS. Panti

Wilasa“Dr. Cipto” Semarang
 Pembimbing dan Penguji Kepaniteraan Ilmu Penyakit
Saraf FK UKRIDA di RS. Panti Wilasa“Dr. Cipto”
Semarang
Keanggotaan Organisasi :  IDI
Profesi  PERDOSRI
 Pengelolaan Nyeri
dalam
Praktek Umum

Dr. Hadi Kurniawan, SpKFR, CCD

Instalasi Rehabilitasi Medik
RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto” Semarang
PENDAHULUAN

• Keluhan nyeri: keluhan yg paling sering

dijumpai dalam praktek sehari-hari
• Penatalaksanaan scr tepat sangat
penting, krn nyeri mrpk faktor utama
gangguan fisik & psikososial
• Multidisipliner
• Banyak faktor penyulit dalam
penanganannya, krn nyeri mrpk bagian
dari sindroma suatu penyakit
• Respons thd pengobatan bervariasi
• Karena itu dalam pengelolaan nyeri perlu
diperhatikan hal2 penting, spt:
 Etiologi
 Macam
 Derajat
 Komplikasi
 Terapi farmakologik & non-
farmakologik
DEFINISI

Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual
maupun potensial atau keadaan yang digambarkan dlm
bentuk kerusakan tersebut. (International Association
for Study of Pain)

Subyektif – “Pain is what the patient says”

Individual – dipengaruhi berbagai faktor non-fisik

Mekanisme Nyeri

PERSEPSI
MODULASI

TRANSMISI
TRANSDUKSI
 Pathophysiology of Mechanical LBP
Pain
Sustained isometric
Mechanical stress or isotonic Ischemia &
(overuse) contraction of the metabolites
muscles
Nociceptors

Endorphin

Inhibition
Pain

Segmental
spinal reflexes Spasm
Disuse
ROM 

Limited functional activity

Klasifikasi

Etiologi/
Waktu Intensitas Area
Mekanisme
Nosiseptik
Akut • Somatik Ringan Kepala
• Viseral

Kronik Neuropatik Sedang Leher

• Sentral
• Perifer
Berat Bahu
Mixed pain

Pinggang
Psikogenik

Lutut

Dll.
Nyeri Akut vs Nyeri Kronik

Nyeri Akut Nyeri Kronik

• Gejala biologis (simptom) • “Penyakit” (Disease) –
dari kerusakan jaringan berhubungan dgn proses
(cedera/ operasi/ inflamasi) patologis yg menetap
• < 3 / 6 bulan (self limiting) • > 3/ 6 bulan (persisten)

• Tajam, terlokalisir • Tumpul, tidak terlokalisir

• Diagnosis mudah • Diagnosis kompleks

• Gangguan emosi/ psikologis • Depresi, iritabilitas,

minimal (ansietas) insomnia, takut, frustasi/
putus asa
• Respons thd pengobatan yg • Respons pengobatan tdk
adekuat menentu
Nyeri Nosiseptik vs Neuropatik

“Mixed Pain”
Nyeri Nosiseptik vs Neuropatik

Pain treatment option:

Cox2 inhibitor (Arcoxia®)
Non-Opioid/ Opioid
Nyeri Nosiseptik vs Neuropatik
SOMATIK

Kulit
Sumber Miofasial
Tulang/ Sendi

Kerusakan jaringan
Mekanisme
Inflamasi

Trauma/ cedera unsur jaringan lunak (luka, sprain/

strain) atau jaringan keras (tulang)
Contoh
NPB Mekanik
Artritis

Terlokalisir atau difus

Deskripsi Tajam/ tumpul
Meningkat oleh gerakan atau tekanan
Nyeri Nosiseptik vs Neuropatik
VISERAL

Sumber Organ viseral

Proses patologis organ viseral (infeksi/ inflamasi,

Mekanisme
iritasi, distensi, kerusakan jaringan)

Gastritis
Contoh Cystitis
Batu saluran kemih (kolik renal/ ureter)

Tumpul, konstan, tidak terlokalisir, bisa hilang

timbul (kolik)
Deskripsi
Dialihkan (referred)
Tidak dipengaruhi gerakan/ aktivitas
Nyeri Nosiseptik vs Neuropatik
Nyeri Nosiseptik vs Neuropatik

• Saraf pusat
Sumber
• Saraf tepi

• Sensitisasi perifer
Mekanisme
• Sensitisasi sentral, disinhibisi

• Neuropati diabetik
• Neuralgia trigeminal
Contoh
• Phantom pain
• Neuralgia pasca herpes/ stroke/ SCI
• Terbakar (burning), tertusuk (stabbing), teriris, tingling
• Menjalar (radiating)/ nyeri radikuler
Deskripsi • Nyeri spontan (kontinu/ paroksismal) atau nyeri
dibangunkan (evoked-pain)
• Dapat disertai gejala neurologis lain
Nyeri Nosiseptik + Neuropatik
NYERI CAMPURAN

Nyeri nosiseptik berkelanjutan  sensitisasi

Mekanisme nosiseptor + saraf  kerusakan struktural serabut
saraf

NPB + Radikulopati, Radikulopati Servikal

Contoh CTS
Nyeri Kanker

Tajam/ tumpul yg terlokalisir/ difus

Menjalar (radiating)/ nyeri radikuler
Deskripsi
Dipengaruhi oleh gerakan atau menetap
Dapat disertai gejala neurologis lain
Nyeri Psikogenik

• Tidak ada proses patologi/ lesi organik

Mekanisme • Ada lesi organik, tapi keluhan berlebihan
• Faktor psikologis banyak berperan

Contoh • NPB psikogenik/ histerik

• Umumnya bersifat difus, tidak jelas hubungannya

dengan struktur jaringan, intensitasnya berubah-
Deskripsi ubah
• Terdapat ketidak-sesuaian antara mekanisme yang
mencetuskan dengan jenis dan beratnya nyeri.
DAMPAK
Mudah marah/
“Lingkaran Setan”
Anxietas / “Stress”
Nyeri

Psikologis

Penurunan “Mood” Depresi

Nyeri Akut Aktivitas sosial terbatas

(Impairment) (Handicap)

Membatasi Nyeri kronik, Kelemahan

Gerakan otot lanjut, Osteoporosis

Fisik

Kelemahan otot Aktivitas terbatas

(Disabilitas)
PENATALAKSANAAN
Asesmen Nyeri

• Anamnesa
• Pemeriksaan Fisik
• Penunjang

Akut / Kronik Intensitas Nosiseptik / Neuropatik

Terapi

Farmakologik Non-Farmakologik Invasif Non-Bedah Pembedahan

A s e s m e n – Deskripsi Nyeri

 Lokasi
 Onset & Durasi
 Kualitas (tajam/ tumpul)
 Terlokalisir/ difus/ menjalar (radiating)
 Intensitas (ringan – sedang – berat)
 Faktor yang meringankan/ memperberat
 Gejala penyerta
 Penyakit ko-morbid
 Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat pemeriksaan dan pengobatan
 Faktor psikososial
A s e s m e n – Ukuran Derajat Nyeri

• Ringan : VAS 0 – 4
• Sedang : VAS 4 – 7
• Berat : VAS 7 - 10

Klasifikasi ini berguna dalam memilih analgesik

A s e s m e n – Pemeriksaan Fisik

• Kekuatan otot
• Sensibilitas
• Spastisitas
• Refleks
• Tanda inflamasi • Tes Provokasi
• Efusi sendi
• ROM Pemeriksaan
• Spasme otot Neurologis
• Deformitas
• Postur
• Fungsional

Pemeriksaan sistem
muskuloskeletal

Pemeriksaan fisik Observasi dimulai saat pasien

umum masuk ruang periksa
(berjalan – duduk – posisi
terpaksa tertentu)
A s e s m e n – Pemeriksaan Penunjang
T E R A P I – Prinsip
Pain is what the patient says
Respons individu thd nyeri bervariasi 
protokol terapi individual dan fleksibel
Pendekatan terbaik: hilangkan penyebab
Akut vs Kronik
Mekanisme: Somatik vs Neuropatik
Komplikasi yang menyertai (kecemasan,
depresi, gangguan tidur, dll)
Usia pasien tidak mengubah kualitas dan
kuantitas nyeri
Usia lanjut  multi patologi dan sifat nyeri
kronik  “start low – go slow”
Early mobilization
T E R A P I – Nyeri Akut

Hilangkan penyebab nyeri

PRICE = Protection, Relative Rest, Ice,
Compression, Elevation
Medikasi (short term):
Ringan – sedang : Analgesik nonopioid
(Paracetamol, OAINS) ± Ajuvan, analgesia
regional (anestesi lokal)
Berat: Analgesik opioid, analgesia
regional (anestesi lokal)
Terapi fisik: cryotherapy, TENS
Pendekatan psikososial : relaksasi, hipnosis
T E R A P I – Nyeri Kronis

Proses patologi menetap

atau tidak jelas

Cancer atau Non-Cancer

(Chronic pain syndrome)

Tujuan terapi: kurangi

derajat nyeri,
disabilitas, dan edukasi

Multidipliner

Medikamentosa + terapi fisik

+ pendekatan psikososial
T E R A P I – Nyeri Kronis
Farmakologik
• Analgesik Non-Opioid
• Analgesik Opioid
• Analgesik Ajuvan
Non-Farmakologik
• Terapi Fisik
• Biofeedback
• Hipnosis
• Pendekatan Kognitif dan Perilaku
• Terapi Alternatif: akupunktur, pijat refleksi, yoga, dll
Terapi Invasif Non-Bedah
• Blok saraf
• Blok spinal
• Neurolitik
• “Dry Needling”
Terapi Invasif Bedah
• Neurektomi
• Rhyzotomi dorsalis
• Gaglionektomi
T E R A P I – Medika Mentosa

Analgesik Non- Analgesik Analgesik

Opioid Opioid Ajuvan

• Anti depresan
• Anti konvulsan
• Codein • Relaksan otot
• Parasetamol • Morfin • Ansiolitik/ sedatif
• Neuroleptik
• OAINS • Pethidin • Antispastisitas
• Kortikosteroid
• Tramadol
• Bifosfonat
• Analgesik topikal
T E R A P I – Medika Mentosa – Analgesik Non-Opioid

PARACETAMOL

• Inhibisi sintesis prostaglandin (PG)

Mekanisme
dgn efek anti-inflamasi minimal

Indikasi • Nyeri ringan - sedang

Dosis • 325 – 650 mg/ 4-6 jam

• Hepatotoksik – Perdarahan GI –
Efek samping
Anemia – Nefrotoksik
T E R A P I – Medika Mentosa – Analgesik Non-Opioid

OAINS

• Inhibisi enzim cyclo-oxygenase (COX)

Mekanisme yg berperan dlm sintesis PG jaringan

• Nyeri ringan – sedang

Indikasi
• Anti inflamasi

Dosis • Tergantung golongan OAINS

• Gastropati / tukak lambung, nefropati

Efek samping • Inhibisi agregasi trombosit
• Retensi Na dan K
T E R A P I – Medika Mentosa – Analgesik Non-Opioid

OAINS

ETORICOXIB
(ARCOXIA®)
T E R A P I – Medika Mentosa – Analgesik Non-Opioid

OAINS

Ibuprofen Diklofenak
Asetosal Indometasin COXIB
Etodolak Meloksikam
Ketorolak Piroksikam (Arcoxia®)
Ketoprofen Nimesulide

Lebih Lebih
Penghambat Dual COX Penghambat
menghambat menghambat
selektif COX-1 inhibitor selektif COX-2
COX-1 COX-2

Anti-inflamasi

Analgesik
T E R A P I – Medika Mentosa – Analgesik Opioid

• Inhibisi impuls nosiseptik aferen pada

kornu posterior MS dan aferen
Mekanisme supraspinal (ikatan pada reseptor
opioid)

• Nyeri sedang – berat (short term)

• Nyeri kanker
Indikasi
• Utk nyeri maligna kronik  “WHO
Three Step Analgesic Ladder”

• Morfin
• Codein
Contoh
• Pethidin
• Tramadol (sintetik)

• Gangguan GI – depresi pernapasan

• Efek pada SSP (sedasi, disforia, konfusi,
Efek samping ggn tidur)
• Dependensi fisik
T E R A P I – Medika Mentosa – Analgesik Ajuvan

Anti-Depresan

• Menghambat reuptake serotonin dan NE 

Mekanisme perubahan inhibisi nosisepsi

Indikasi • Nyeri neuropatik

• TCA (Amitriptilin)
• Imipramine
Contoh • Fluoxetine
• Setraline, dll

• Mulut kering – palpitasi/ takikardi –

Efek samping konstipasi – retensi urin – sedasi – gangguan
konduksi jantung – hipotensi ortostatik
T E R A P I – Medika Mentosa – Analgesik Ajuvan

Anti-Konvulsan

• Menghambat saluran ion Na  mencegah

Mekanisme sensitisasi sentral
• Perubahan proses inhibisi ( GABA)

• Nyeri neuropatik (terutama yg bersifat

Indikasi lancinating & paroxysmal, spt neuralgia
trigeminal)

• Gabapentin
• Okskarbazepin, karbamazepin
Contoh • Lamotrigin
• Pregabalin, dll

• Efek sentral (somnolen, konfusi, dizziness,

ataxia, tremor, diplopia)
Efek samping • Depresi sum-sum tulang
• Hepatotoksik
T E R A P I – Medika Mentosa – Analgesik Ajuvan Lain

• Capsaicin
Analgesik topikal • Lidokain

• Eperison
Muscle Relaxant • Tizanidine

• Benzodiazepin (Diazepam, Klonazepam)

Ansiolitik & Sedatif • Alprazolam

• Baclofen
Antispastisitas • Diazepam

• Klonidin
Alfa2-Agonis • Prazosin

• Prednison
Kortikosteroid • Metilprednisolon

• Risedronat
Bifosfonat • Ibandronat
 T E R A P I – Medika Mentosa – Pemilihan Analgetika

• NNT = Number Needed to Treat

• Jumlah penderita yg diterapi
dgn obat tertentu utk mendptkan
hasil 1 org diantaranya dgn
penurunan intensitas nyeri
minimal 50% selama 4-6 jam yg
bukan krn efek plasebo.
• Nilai NNT terbaik: 2 – 5
• Makin kecil NNT  makin efektif
• ESO  NNH (Number Needed to
Harm)  makin kecil  makin
besar ESO

Contoh NNT beberapa obat analgesik yg

digunakan utk mengurangi nyeri pasca operasi
T E R A P I – Nyeri Kronis

WHO Three-Steps Analgesic Ladder

T E R A P I – Nyeri Akut Berat

WFSA (World Federation of Societies of

Anaesthesiologists) Three-Steps Analgesic Ladder
 T E R A P I – Medika Mentosa - Target

Ringan OAINS – Anestetik

Lokal

Sedang
+
Analgetika
Opioid
Alpha2-agonist
Anti Depresan
Berat Opioid Anti Konvulsan

Selective COX2 inhibitor

(ETORICOXIB)

• Anti-spasmodik (viseral)
• Bifosfonat (tulang)
• Steroid (sendi) Muscle Relaxant
PENDEKATAN MENYELURUH

KELUHAN NYERI

Identifikasi Penyebab/
Nyeri Akut Penyakit Primer
Nyeri Kronik
Non-kanker Kanker
Terapi Penyebab/
Penyakit Primer

• Terapi Farmakologis
• Terapi Non-Farmakologis

Pilihan terapi sesuai

tatalaksana keadaan masing-
masing
 PENDEKATAN MENYELURUH

Mudah marah/
“Lingkaran Setan”
Anxietas / “Stress”
Nyeri

Psikologis Intervensi Psikososial

Penurunan “Mood” Depresi

Farmakologik
Terapi fisik Nyeri Akut Aktivitas sosial terbatas
Analgesia regional (Impairment) (Handicap)

Membatasi Nyeri kronik, Kelemahan

Gerakan otot lanjut, Osteoporosis
Farmakologik
Electrotherapy Fisik Terapi fisik
Exercise Ajuvan
Invasif
Kelemahan otot Aktivitas terbatas
(Disabilitas)
 Pengelolaan Nyeri Pada Non Cancer Pain
Diagnosis ICD IX ICD IX ICD IX
Jenis Tindakan PPK I PPK II PPK III
Medis CM CM CM
Fibromialgia Asesmen Anamnesis 89,07 Anamnesis 89,07 Anamnesis 89,07
Pain Pemeriksaan Tanda Vital 89,07 Pemeriksaan Tanda Vital 89,07 Pemeriksaan Tanda Vital 89,07
(ICD X M79.7)
Uji Sensibilitas 89,13 Uji Sensibilitas 89,13 Uji Sensibilitas 89,13
Uji Kekuatan Otot 93,04 Uji Kontrol Postur 89,15 Uji Kontrol Postur 89,15
Uji Lingkup Gerak Sendi & 93.05 Uji Kekuatan Otot 93,04 Uji Lingkup Gerak Sendi 93,05
Fleksibilitas
Uji Kemampuan Fungsional dan 93.09 Uji Lingkup Gerak Sendi & 93.05 Uji Kekuatan otot 93.04
Perawatan Diri Fleksibilitas
Uji Pola Jalan 93.09 Uji Pola Jalan 93.09
Uji Fungsi Lokomotor 93.09 Uji Fungsi Lokomotor 93.09
Uji Fungsi Kardiorespirasi 93.09 Uji Fungsi Kardiorespirasi 93.09
Uji Kemampuan Fungsional dan Uji Kemampuan Fungsional dan 93.09
Perawatan Diri Perawatan Diri
Pemeriksaan Laboratorium rutin Laboratorium rutin
Penunjang
diagnostik
Tindakan Edukasi 93,82 Edukasi 93,82 Edukasi 93,82
Latihan Relaksasi 93,19 TENS 93,39 TENS 93,39
Psychosocial Support 93,89 Massage 93,6 Laser 93,6
Latihan Relaksasi 93,19 Latihan Relaksasi 93,19
Latihan Lingkup Gerak Sendi, 93,36 Orthosis 93,23 Orthosis 93,23
Peregangan, Inhibisi Aktif
Latihan Lingkup Gerak Sendi, 93,36 Therapeutik Massage 93,36
Peregangan, Inhibisi Aktif
Latihan Ambulasi 93,19 Latihan Koreksi Postur 93,11 Latihan Lingkup Gerak Sendi, 93,11
Peregangan, Inhibisi Aktif
Psychosocial Support 93,22 Latihan Ambulasi 93,19 Latihan Koreksi Postur 93,19
Latihan ADL 93,89 Psychosocial Support 93,22 Latihan Ambulasi 93,22
Rujukan ke Fasilitas Kesehatan 93,89 Latihan ADL 93,89 Psychosocial Support 93,89
Sekunder
Rujukan ke Fasilitas Kesehatan 93,89 Parafin Bath 93,35
Tersier
Latihan ADL 93,83
Latihan Kognitif behaviour 93,09
Medikamentosa Nonopioid Analgetics Nonopioid Analgetics Nonopioid Analgetics
Asetaminofen E935.4 Asetaminofen E935.4 Asetaminofen E935.4
Aspirin E935.3 Aspirin E935.3 Aspirin E935.3
Ibuprofen E935.6 Ibuprofen E935.6 Ibuprofen E935.6
Asam mefenamat E935.7 Asam mefenamat E935.7 Asam mefenamat E935.7
Piroksikam E936.5 Piroksikam E936.5 Piroksikam E936.5
Meloksikam E937.5 Meloksikam E937.5 Meloksikam E937.5
Diklofenak E938.6 Na diklofenak E938.6 Na diklofenak E938.6
Tramadol E935.8 Tramadol E935.8 Tramadol E935.8
Diazepam E93.4 Diazepam E93.4 Diazepam E93.4
Amitriptilin E939.0 Amitriptilin E939.0 Amitriptilin E935.2
Alprazolam E935.2 Alprazolam E935.2 Alprazolam E935.2
Trazodone E935.2 Trazodone E935.2 Trazodone E935.2
Fluoxetine E935.2 Fluoxetine E935.2 Fluoxetine E935.2
Alat Kesehatan Skala VAS Skala VAS Skala VAS