Anda di halaman 1dari 17

Morning Report Anestesi

Identitas pasien

 Nama : Ny. Asmini

 Usia : 50 tahun (05/03/1968)

 No CM: 02066852

 Bangsal: Edelweiss

 DPJP: dr. Tri Budiyanto Sp.U

 DPJP Anestesi : dr. Dudik Haryadi Sp.An


Subjektif
 Pasien mengeluhkan nyeri  Hipertensi (-)
pinggang sebelah kiri juga nyeri  Asma (-)
saat berkemih. Pasien riwayat  Penyakit jantung (-)
operasi URS dengan pemasangan  Alergi (-)
DJ Stent pada tanggal 12
 Penyakit hati (-)
November 2018
 Muntah (-)  Peny. ginjal (-)
 Mual (-)  Riw. Operasi (+) URS 12
 Batuk(-) November 2018
 Pilek (-)  Merokok (-)
 Demam (-)  Konsumsi alkohol (-)
 Pusing (-)
 DM (-)
 Riw. Stroke (-)
Objektif

 GCS E4M6V5
 TD: 130/80 mmhg
 RR: 20x /mnt
 Nadi: 95x/mnt
 S : 36.3 C
 TB: 151 cm
 BB: 75 kg

 Airway: Clear (+), buka 3 jari, TMD 6 cm, mallampati (II),


gitang (-), karies (+), gisu (-), giyang (-), gigi palsu (-), massa
jalan napas (-), massa leher (-)
Objektif
 Status Generalis :
 Mata: CA -/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm RC +/+,
 Hidung: Diacharge (-)
 Mulut: sianosis (-), mukosa basah
 Telinga: discharge -/-
 Leher : pembesaran KGB (-)
 Thorax: Simetris, retraksi (-),
 Pulmo : SD Ves +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Cor : S1>S2 , murmur - , gallop -
 Abdomen: supel, timpani, distensi (-), BU (+), nyeri tekan
pinggang kiri.
 Ekstremitas : edema (-/-), akral hangat (+/+)
Hasil Lab RSMS
 Hb 12.1  PT 11.8
 Leukosit 6590  APTT 38.3
 Hematokrit 37
 Eritrosit 4.2  SGOT 20
 Trombosit 190.000  SGPT 26
 MCV 88.8  Ureum 28.1
 MCH 28.7  Kreatinin 1.03
 MCHC 32.4  GDS 119
 RDW 13.3  Natrium 145
 MPV 12.1  Kalium 3.4
 Basofil 0.5  Klorida 110 H
 Eosinofil 2.9  HbSAg non reaktif
 Batang 0.3
 Segmen 49.6 L
 Limfosit 43.1 H
 Monosit 3.6
Assessment & Planning

 Pro URS + DJ Stent  Cabut DJ Stent

USUL ASA II
KASUS 2
Identitas Pasien

 Nama : Tn. Karmudi

 Usia : 67 tahun (31/12/1950)

 No CM: 02074863

 Bangsal: Kenanga

 DPJP: dr. Tri Budiyanto Sp.U

 DPJP Anestesi : dr. Dudik Haryadi Sp.An


Subjektif

 Pasien mengeluhkan nyeri  Alergi (-)


pinggang sebelah kiri.
 Muntah (-)  Penyakit hati (-)
 Mual (-)
 Batuk(-)  Peny. ginjal (-)
 Pilek (-)
 Demam (-)  Riw. Operasi (-)
 Pusing (-)
 DM (-)  Merokok (+)
 Riw. Stroke (-)
 Hipertensi (-)  Konsumsi alkohol (-)
 Asma (-)
 Hemodialisa (+)
 Penyakit jantung (-)
Objektif

 CS E4M6V5  Airway: Clear (+), buka 3


jari, TMD 6 cm, mallampati
 TD: 140/80 mmhg (II), gitang (+) molar kanan
atas, karies (+), gisu (-),
 RR: 18x /mnt
giyang (+) molar kiri
 Nadi: 76x/mnt bawah, gigi palsu (-),
massa jalan napas (-),
 S : 36.3 C massa leher (-)

 TB: 160 cm

 BB: 38 kg
Objektif
 Status Generalis :
 Mata: CA -/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm RC +/+,
 Hidung: Diacharge (-)
 Mulut: sianosis (-), mukosa basah
 Telinga: discharge -/-
 Leher : pembesaran KGB (-)
 Thorax: Simetris, retraksi (-),
 Pulmo : SD Ves +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Cor : S1>S2 , murmur - , gallop -
 Abdomen: supel, timpani, distensi (-), BU (+), nyeri tekan
pinggang kiri.
 Ekstremitas : edema (-/-), akral hangat (+/+)
Pemeriksaan Penunjang
 Hasil lab RSMS 11  Basofil 0.5
Desember 2018  Eosinofil 0.2 L
 Hb 10.0  Batang 0.5 L
 Leukosit 10390  Segmen 79.3 H
 Hematokrit 32 L  Limfosit 14.1 L
 Eritrosit 3.6 L  Monosit 5.4
 Trombosit 188.000
 MCV 87.8  Ureum 54.9 H
 MCH 27.6  Kreatinin 1.82 H
 MCHC 31.4 L
 RDW 19.2 H
 MPV 11.6
Pemeriksaan Penunjang
 Hasil Lab RSMS 12  GDS 154
Desember 2018  Natrium 136
 Total protein 7.61  Kalium 5.5 H
 Albumin 2.73 L  Klorida 100
 Globulin 4.88 H  Anti HCV non reaktif
 Hasil Laboratorium 10  Anti HIV non reaktif
Desember 2018
 HBSAg non reaktif
 PT 11.9 H
 APTT 30.6
 SGOT 17
 SGPT 10 L
 ureum darah 104.9 H
 Kreatinin 3.07 H
Assessment & Planning

 Batu renal Dextra et  Extended pyelolithotomi


sinistra

 CKD
 Usul ASA : III