LAPORAN KASUS

ACUTE PAIN POST ORIF FEMUR DEXTRA

Oleh:

Yuni Susantri
111 2016 2042

Pembimbing:
Dr. dr. H. Andi Salahuddin, Sp.An-KAR

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ANESTESI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2018
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
RM : 226952
Tanggal Lahir : 6 / 7 / 1967 (51 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Malewang, Sudiang
Tanggal Operasi : 21 / 8 / 2018
ANAMNESIS
Pada Hari Kedua Post Operasi (23/8/18)
Setelah kateter epidural dilepaskan

Keluhan utama: Nyeri daerah luka operasi

• Anamnesis Terpimpin:
1. Nyeri dirasakan sejak hari kedua setelah operasi
2. Nyeri dirasakan pada daerah paha kanan
3. Nyeri dapat diekspresikan dengan NRS 2/10 jika
pasien tidak sengaja menggerakan kaki kanannya
4. Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
5. Nyeri dirasakan hilang timbul
6. Nyeri dapat berkurang dengan pemberian
analgesik
7. Nyeri dirasakan sampai ke lutut kanan
8. Nyeri mengganggu aktivitas sehari-hari tapi
tidak mengganggu tidur
9. Nyeri yang dirasakan membuat pasien takut
tidak dapat berjalan lagi
10. Nyeri dapat dihindari dengan imobilisasi
11. Nyeri membuat pasien merasa terbebani
• Keluhan lain
Demam (-), batuk (-), lendir (-), sesak (-), mual
(-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), Riwayat
alergi (-), Riwayat HT (+), Riwayat DM (+),
Riwayat operasi (-).
Riwayat penyakit dahulu :
• Riwayat maag : Ya
• Riwayat hipertensi : Ya
• Riwayat diabetes melitus : Ya
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat operasi sekitar perut : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat penyakit Hati : disangkal
• Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat sosial ekonomi :
Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.
Kesan ekonomi cukup
Riwayat Pribadi :
mengkonsumsi alkohol (-), merokok (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tanda – tanda vital :
sakit sedang TD : 132/68 mmHg
Gizi : Baik N : 68x/mnt
GCS : E4M6V5 P : 20x/mnt
BB : 60 kg S : 36,5oC
TB : 155 cm NRS : 2/10 (pada hari
IMT : Obes 1 (25 kg/m2) kedua post operasi)
Kepala • Sklera : ikterus (-/-)
• Ekspresi : biasa • Kornea : jernih
• Simetris wajah : simetris • Pupil : bulat, isokor 2,5
kiri & kanan mm/2,5 mm
• Deformitas : tidak ada
THT
Mata • Tonsil : T1/T1, hiperemis
• Eksoptalmus/enoptalmu (-)
s : (-) • Faring : hiperemis (-)
• Gerakan : normal • Lidah : normal
• Tekanan bola mata : tdk • Bibir : kering, sianosis (-
diperiksa ), pucat (-)
• Kelopak mata : edema
palpebra (-/-)
• Konjungtiva : anemis
(+/+)
Thoraks sonor
 Inspeksi • Batas paru hepar : ICS VI
• Bentuk : normochest, dekstra anterior
simetris kiri /kanan • Batas paru belakang kanan
• Sela iga dalam batas setinggi columna vertebra
normal thorakal IX dekstra
• Pembuluh darah tidak ada • Batas paru belakang kiri
kelainan setinggi kolumna vertebra
thorakal X sinistra
 Palpasi
• Nyeri tekan (-)  Auskultasi
• Fremitus raba normal kiri • Bunyi nafas : vesikuler
dan kanan • Bunyi tambahan : ronchi -
/-, wheezing -/-
 Perkusi
• Hemithorax kiri dan kanan
Jantung • Auskultasi : peristaltik
• Inspeksi : ictus cordis (+) kesan normal
tdk nampak • Palpasi :
• Palpasi : ictus cordis Hepar dan Lien tidak
tidak teraba teraba
• Perkusi : batas jantung Nyeri tekan (-), massa (-
kanan ICS 4 line )
parasternalis dekstra, Nyeri ketok CVA (-/-)
batas kiri jantung ICS 5 • Perkusi : Timpani,
linea midclavicularis undulasi (-)
sinistra • Lain–lain : ascites (-)
• Auskultasi : S1/S2 murni
reguler Ekstremitas : udem (-/-
), akral hangat,
Abdomen deformitas (-), nyeri
• Inspeksi : datar, ikut tekan (+/-)
gerak napas
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin pada tanggal 21/8/18
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan

Leukosit 16.5 103 /uL 4,0-10,0

Eritrosit 4.78 106 /uL 4,20-5,40

Hemoglobin 14,4 g/dL 12,0-16,0

Hematokrit 40,4 % 34,0-45,0

Trombosit 323 103 /uL 150-400

Kimia Darah pada tanggal 21/8/18
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan
SGPT 31 U/L <34
SGOT 16 U/L <27
Glukosa sewaktu 244 mg/dL <140
Ureum darah 32 mg/dL 16-48
Kreatinin darah 0,3 mg/dL 0,51-0,95

Koagulasi pada tanggal 21/8/18

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan

Masa 2.00 Menit 1.0-3.0

perdarahan
Masa 6.00 Menit 1.0-9.0
pembekuan
Foto Pelvis
Fraktur 1/3 tengah femur dextra dengan separasi
sekitar 4 cm

Assesment
- Acute Pain post ORIF Femur Dextra
- Hipertensi tidak terkontrol
- Diabetes melitus tipe 2
Planinng
• Bolus fentanyl 2 mcg/ml + Levobupivacaine 0.0625 %
10cc/kateter epidural
• Maintenance fentanyl 2mcg/ml + Levobupivacaine
0.0625 % 4cc/jam/SP kateter Epidural
• IVFD Asering 28 tpm
• Cefotaxime 1 gr/12j/iv
• Ketorolac 30 mg/8j/iv
• Ranitidin 50 mg/8j/iv
• Iremax/12j/oral
• neurohax/12j/oral
• amlodipin 10mg 1x1
• metformin 500mg 2x12x1
 Follow Up pada tanggal 22/8/18
Subjektif : Nyeri pada luka post operasi (-) ,
skala nyeri 1/10, nyeri ulu hati (+) Demam (-
), mual (-), muntah (-), batuk (-), sesak (-)
Riwayat HT (+), DM (+)
Assessment :
- Acute Pain post ORIF Femur Dextra
-Hipertensi tidak terkontrol
-Diabetes melitus tipe 2

Objektif : Planning:
B1: napas spontan via nasal kanul 3 lpm, - IVFD Asering 28 tpm
SPO2 100% RR 20x/menit, Rh-/-, -Maintenance fentanyl 2mcg/ml +
Wh -/- Levobupivacaine 0.0625 %
B2: TD 132/68 mmHg, HR 68x/menit 4cc/jam/SP/kateter Epidural
B3:GCS 15 (E4M6V5), RCTL+/+, RCL +/+, - Cefotaxime 1 gr/12j/iv
pupil isokor 2.5mm/2.5mm, suhu - Ketorolac 30 mg/8j/iv
36,5oC - Ranitidin 50 mg/8j/iv
- neurohax/12j/oral
B4: prourine 400 cc dalam 10 jam terakhir - amlodipin 10mg 1x1
via kateter, warna kuning - metformin 500mg 2x1
B5: peristaltik (+) kesan normal
B6: Edema ekstremitas -/-, Nyeri tekan (-/-)
Drain: 25 cc dalam 1 jam
Lab: Hb: 11,7 gr/dl
RBC: 3.88 x 10^6 - Iremax/12j/oral (seharusnya tidak perlu
diberikan)
WBC: 11.8 x 10^3
 Follow Up pada tanggal 23/8/18
Subjektif : Nyeri pada luka post operasi (+) , Assessment :
skala nyeri 2/10, nyeri terutama ketika - Acute Pain post ORIF Femur Dextra
pasien bergerak, nyeri, hilang-timbul. -Hipertensi tidak terkontrol
Nyerin ulu hati (+), Demam (-), mual (-), -Diabetes melitus tipe 2
muntah (-), batuk (-), sesak (-)
Riwayat HT (+), DM (+)

Objektif : Planning:
B1: napas spontan, RR 20x/menit, Rh-/-, - IVFD Asering 28 tpm
Wh -/- - Cefotaxime 1 gr/12j/iv
B2: TD 140/73 mmHg, HR 89x/menit - Ketorolac 30 mg/8j/iv
B3:GCS 15 (E4M6V5), RCTL+/+, RCL +/+, - Ranitidin 50 mg/8j/iv
pupil isokor 2.5mm/2.5mm, suhu - neurohax/12j/oral
36,7oC - amlodipin 10mg 1x1
- metformin 500mg 2x1
B4: prourine 900 cc dalam 10 jam terakhir
via kateter, warna kuning
B5: peristaltik (+) kesan normal
B6: Edema ekstremitas -/-, Nyeri tekan (+/-)
- Iremax/12j/oral (seharusnya tidak perlu
Drain: 10 cc dalam 1 jam
diberikan)
TINJAUAN PUSTAKA
Defenisi
Menurut IASP (International Association for
the Study of Pain) nyeri adalah pengalaman
sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik
aktual maupun potensial atau yang digambarkan
dalam bentuk kerusakan tersebut.

Swleboda P et.al. Assessment of Pain: Types, Mechanism, and Treatment. Ann Agric Environ Med. 2013
December 29; Special Issue 1:2-7.
 Pain: The Fifth Vital Sign™

Tekanan Darah Nadi

NYERI

Pernapasan Suhu

•American Pain Society (APS) has redefined PAIN as the 5th vital sign 1996
•Health care professional has to assess patients for pain every time
 Klasifikasi Nyeri

Berat
Durasi Patifisilogi
Ringannya
• Akut • Nosiseptif • Ringan

Marandina A. M. Pengkajian Skala Nyeri Di Ruang Perawatan Intensive Literatur Review. 2014. Vol 1 p. 18-
26. 6. Tennant F. The Physiologic Effects of Pain on the
Endocrine System .Cambridge University Press. New York. 2009. p 3-20
Nyeri akut
- Lamanya dalam hitungan menit
- Sensasi tajam menusuk
- Dibawa oleh serat A-delta
- Ditandai peningkatan BP, nadi, dan respirasi
- Kausanya spesifik, dapat diidentifikasi secara biologis
- Respon pasien : Fokus pada nyeri, menangis dan
mengerang, cemas
- Tingkah laku menggosok bagian yang nyeri
- Respon terhadap analgesik: meredakan nyeri secara
efektif
 Patomekanisme

Mangku G, Senapathi TGA. Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Indeks. Jakarta Barat. 2010. hal 217-232. 8.
Ardinata D. Multidimensional. Jurnal Kesehatan 2007. No. 2 Vol 2 hal. 77-81. 9.
Butterworth JF et al. Morgan & Mikhail’s. Clinical Anesthesiology 5th edition. McGraw-Hill Education. United States. 2013.
 Penilaian nyeri secara kuantitatif

Numeric Rating Scale

Yudiyanta, Novita Khoirunnisa, Ratih Wahyu Novitasari. 2015. assesment nyeri. Departemen Neurologi, Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia
Penatalaksanaan Nyeri
MULTIMODAL APPROACH
 Non Farmakologi
 Farmakologi
THE ANALGESIA BALANCE
 Step Ladder of Multimodals
Analgesia
WHO (Pain Relief) Modification of WFSA
Analgesic Ladder analgesic Ladder

Strong Opioid ± Parenteral Strong

adjuvant Step 3 Opioid, local anesthesia

Weak Opioid ± Aspirin & NSAID + Oral

adjuvant Step 2 Opioid

Non Opioid analgesic ±

Aspirin & NSAID
adjuvant Step 1
Crews JC. Multimodal pain management strategies for office-based and ambulatory procedures. JAMA. 2002;288:629–32
 Mekanisme Kerja Obat Analgetik

ALLAN GOTTSCHALK, M.D., PH.D., New Concepts in Acute Pain Therapy: Preemptive Analgesia Johns Hopkins Medical Institute, Baltimore, Maryland DAVID S.
SMITH, M.D., PH.D., University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985
 Non opioid Opioid Opioid
adjuvant
analgetic lemah kuat

Codein,
Acethaminofen,
tramadol,
NSAID Morphine,
paracetamol Ketamin,
including COX fentanyl,
combined with clonidine
2 Inhibitor, pethidine
codein or
gabapentin
tramadol

Morgan, G Edward, S Mikhail. Analgesic agents, Ch.10 Clinical Anesthesiology. New York: MC Graw Hill; 2006.: 189-198
 Tatalaksana
• Nyeri ringan
▫ Asetaminofen (650 mg tiap 4 jam)
▫ NSAID: ibuprofen (400-600 mg / 6 jam),
ketoprofen, (25-60 mg / 6-8 jam), asam
mefenamat (250-500 mg / 6-8 jam).
+/-
Adjuvant

Ripamonti, C. I, D. Santini, et al. Clinical Practice Guidelines: Management of Cancer Pain: ESMO Clinical
Practice Guidelines. Annals of Oncology 23. 2012.
 Tatalaksana
• Nyeri ringan-sedang
▫ Opioid lemah: tramadol (50-100 mg / 8-12 jam,
dosis max 400 mg / hari), kodein (120-360 / 3-4
jam).
▫ Jika nyeri tidak berkurang selama 1-3 hari maka
opioid lemah diganti dengan opioid kuat.
+/-
▫ Asetaminofen
▫ NSAID
▫ Adjuvant

Ripamonti, C. I, D. Santini, et al. Clinical Practice Guidelines: Management of Cancer Pain: ESMO Clinical
Practice Guidelines. Annals of Oncology 23. 2012.
 Tatalaksana
Nyeri sedang-berat
▫ Opioid kuat: immediate release morphine (10-20mg /
3-4 jam, dosis max 400 mg / hari), sustained release
morphine 8-12 jam, metadon (2,5-5 mg / 3-4 jam
dosis max 15 mg / hari), dosis max 15 mg), fentanyl
(60mcg) ,
+/-
▫ Asetaminofen
▫ NSAID
▫ Adjuvant

Ripamonti, C. I, D. Santini, et al. Clinical Practice Guidelines: Management of Cancer Pain: ESMO Clinical
Practice Guidelines. Annals of Oncology 23. 2012.
 Kombinasi opioid dan anestesi lokal
untuk epidural paska bedah
Kombinasi Opioid Konsentrasi anestetik lokal

Morphine 50mcg/ml Bupivacaine 0,0625 – 0,125 %

Fentanyl 2-5mcg/ml Levobupivacaine 0,0625 – 0,125 %

Meperidine 2mg/ml Ropivacaine 0,1-0,2 %

Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. American Pain Sciety
Terima Kasih 