LAPORAN KASUS:

BAYI KURANG BULAN, SESUAI MASA KEHAMILAN PARTUS PREMATURUS

SPONTAN DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH, RESPIRATORY DISTRESS
SYNDROME DAN OBSERVASI NEONATAL INFECTION

DPJP: dr. G. Retnowati, SpA

dr Lisa A, SpA

Presentan: dr Anindhita P W
IDENTITAS PASIEN
Nama: Bayi Ny. A Ayah
 Nama: Tn H
Usia: 0 hari  Usia: 22 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki  Pekerjaan: Wiraswasta
 Pendidikan : SMK
Tanggal MRS: 23 Juli 2018 pukul 02.30  Agama: Islam
No. RM: SA 193 8xx
Ibu
 Nama: Ny. A
 Usia: 21 tahun
 Pekerjaan: Buruh
 Pendidikan: SMK
 Agama: Islam
ANAMNESIS
Bayi lahir dari ibu G1P0A0 parturien prematurus kala II, lahir langsung menangis
kuat, tonus otot kuat, usia kehamilan 7 bulan (26-27 minggu), ketuban jernih pecah
sebelum lahir.
Sekitar 15 menit perjalanan ke rumah sakit, bayi sudah lahir di angkot.
Sampai di IGD pasien dipotong tali pusarnya dan dilakukan resusitasi.
PEMERIKSAAN FISIK
BB: 1340 gr
PB: 39 cm
LK: 29 cm
LD: 25 cm
Ballard score: 15 (usia gestasi 30 minggu)

KU: kes: sadar aktif, menangis kuat

HR: 140x/min
R: 48x/min
S: 35°
 PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : sianosis perifer (+), ikterik (-)
Jaringan subkutis : Ada
Kepala :
 Bentuk : normo cephal, Sefal Hematom : (-)Kaput suksadeneum : (-), sutura tidak ada molase
 Rambut : Hitam
 Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-)
 Telinga : Simetris, recoil cepat kembali.
 Hidung : Pernafasan cuping hidung (-), septum deviasi (-)
 Mulut : Simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah

Leher : Tortikolis (-), kaku kuduk (-), retaksi suprasternal (-)

Toraks : Bentuk simetris, retraksi interkostal (-)
 Mammae : Teraba bantalan areola mamae 1 mm
 Jantung : Normal, reguler
 Paru : Suara nafas bronkovesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, H/L/M tak teraba, bising usus (+) normal, umbilikus tidak layu, retraksi epigastrium (+)
Genitalia : Laki-laki, skrotum belum turun, Anus : (+), mekonium (-)
Ekstremitas : Atas : akral dingin, edem (-/-) CRT >3” Bawah : akral dingin, edem (-/-) CRT >3”
Tulang belakang : Deformitas (-), spina bifida (-), skoliosis (-)
DIAGNOSIS
Bayi Kurang Bulan
Sesuai Masa Kehamilan
Partus Prematurus Spontan
Berat Badan Lahir Rendah
Respiratory Distress Syndrome
TATALAKSANA
Jaga kehangatan suhu tubuh
Injeksi Neo K 1x1 mg
Tetes mata gentamicin 1x2 gtt
FOLLOW UP
23/7/18 03.00
A: BKB + SMK + partus prematurus spontan + RDS + BBLR
S: Saat pindah ke ruangan sesak memberat dan merintih
P:
O: tangis kuat, CM
- Pasang CPAP PEEP 8 Fio2 30%
N: 135x/m S: 35°
- Jaga kehangatan rawat inkubator
R: 50x Spo2 88%

Down Score: 7

kepala: normocephal, UUB datar

mata : CA -/- SI -/-

Hasil laboratorium
hidung: pernapasan cuping hidung (+)
Hb 13,4
mulut: perioral sianosis (-)
L 11.800
leher: retraksi suprasternal (-)
Ht 41
thorax: retraksi intercostal (-) grunting (+) VBS +/+ Rh -/- wh -/-, BJ s1s2
reguler, Murmur (-) Tr 259.000

Abdomen: retraksi epigastrium (+), soepel, Bu (+) N GDS 86

ekstremitas: akral dingin,sianosis (-)

FOLLOW UP
23/7/18 06.00

S: Sesak (+) bayi kecil

A: BKB + SMK + partus prematurus spontan + RDS + BBLR + Obs Neonatal
O: menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, sianosis (-) dyspnea (+) Infection

N: 132x/m R: 64x P:

S: 36° Spo2 98% - CPAP PEEP 8 Fio2 30%  awasi

Down Score: 5 - IVFD D10% 5 tpm buret

kepala: normocephal, UUB datar - Diit sementara puasakan

mata : CA -/- SI -/- - Pasang OGT

hidung: pernapasan cuping hidung (+) - Jaga kehangatan 36,5° – 37,5°C

mulut: perioral sianosis (-) - Rawat tali pusat

leher: retraksi suprasternal (-) - Pycin 2 x 65mg

thorax: retraksi intercostal (+) grunting (+) VBS +/↓ Rh -/- wh -/-, BJ s1s2 - Aminophilin bolus 6,5mg iv, 12 jam kemudian maintenance 2 x 5mg iv
reguler, Murmur (-)
- Ro Thorax AP
Abdomen: retraksi epigastrium (+), distensi (-) soepel, Bu (+) N

ekstremitas: akral dingin,sianosis (-)

FOLLOW UP
23/7/18 06.30

S: Sesak (+) bayi kecil

A: BKB + SMK + partus prematurus spontan + RDS + BBLR +Obs. Neonatal
O: menangis kurang kuat, gerak kurang aktif, sianosis (-) dyspnea (+) Infection

N: 145x/m R: 60x P:

S: 36,5° Spo2 98% - CPAP PEEP 8 Fio2 21%  evaluasi

Down Score: 3 - IVFD D10% 5 tpm buret

kepala: normocephal, UUB datar - Diit sementara puasakan

mata : CA -/- SI -/- - Pasang OGT

hidung: pernapasan cuping hidung (+) - Jaga kehangatan 36,5° – 37,5°C

mulut: perioral sianosis (-) - Rawat tali pusat

leher: retraksi suprasternal (-) - Pycin 2 x 65mg

thorax: retraksi intercostal (+) VBS +/↓ Rh -/- wh -/-, BJ s1s2 reguler, - Aminophilin bolus 6,5mg iv, 12 jam kemudian maintenance 2 x 5mg iv
Murmur (-)

Abdomen: retraksi epigastrium (+), distensi (-) soepel, Bu (+) N

ekstremitas: akral hangat,sianosis (-)

FOLLOW UP
24/7/18 02.05 A: BKB + SMK + partus prematurus spontan + RDS + BBLR + Obs. Neonatal
Infection
S: Sesak (+)
P:
O: menangis lemah, gerak kurang aktif, sianosis (-)
- CPAP PEEP 8 Fio2 35%  40%, observasi TTV, Spo2
N: 146x/m R: 60x/m
- Puasakan
S: 37° Spo2 65%
- Pasang OGT
kepala: normocephal, UUB datar
- Rencana rujuk
mata : CA -/- SI -/-
- Infomed consent (+)
hidung: pernapasan cuping hidung (+)
- Terapi lain lanjut
mulut: perioral sianosis (+)

thorax: retraksi intercostal (+) VBS +/+ slem +/+ Rh -/- wh -/-, BJ s1s2
reguler, Murmur (-)

Abdomen: retraksi epigastrium (+), distensi (-) soepel, Bu (+) N

ekstremitas: akral dingin,sianosis (+/+)

GDS high
24/7/2018 pukul 03.20
SpO2 turun 30-31%
↓
Nadi carotis tidak teraba, apneu, akral dingin
↓ RJP
Nadi carotis tidak teraba, apneu, akral dingin
↓ RJP
Nadi carotis tidak teraba, apneu, akral dingin, pupil midriasis total, refleks cahaya -/-
↓
Pasien dinyatakan meninggal dihadapan dokter, perawat dan keluarga pasien pukul 03.40
TERIMA KASIH