LAPORAN KASUS

SINDROM DISPEPSIA

Ade Rizka
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
 Nama : Ny. M
 Umur : 35 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Pidie
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Tanggal Masuk : 21-12-2018
 Anamnesis

Keluhan utama:
Nyeri ulu hati
Keluhan tambahan:
kembung, mual, cepat kenyang, tidak nafsu
makan
Telaah:

Pasien datang ke Rumah Sakit Umum

Tgk. Chik Ditiro diantar oleh keluarganya
dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari
yang lalu, nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk dan perih pada ulu hati, nyeri ulu hati
lebih dominan di malam hari, nyeri tersebut
terasa memberat bila pasien makan
makanan yang pedas atau asam dan minum
kopi. Pasien mengaku sering terlambat
makan, biasanya pasien juga jarang sarapan.
 selain itu pasien juga mengeluhkan
mual, terutama saat pasien belum
makan, perut terasa kembung dan
merasa cepat kenyang saat makan serta
tidak nafsu makan g. Muntah tidak
dirasakan oleh pasien, BAB dan BAK
dalam batas normal.
Riwayat penyakit terdahulu
Dispepsia : 2 tahun yang lalu
Hipertensi :-
DM :-
Penyakit jantung : -
Riwayat penyakit keluarga
Keluhan serupa di keluarga disangkal
Hipertensi :-
DM :-
Penyakit jantung :-

Riwayat pengobatan
Mylanta (keluhan tidak berkurang)
Pemeriksaan Fisik
Status generalisata
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran :compos mentis
Tanda vital
TD : 110/70mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,7˚ C
RR :22 x/menit
Kepala
 Bentuk : normochepali
 Pertumbuhan rambut : distribusi merata, warna hitam
 Deformitas : tidak ada

Mata
 Bentuk : normal
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : tidak ikterik
 Pupil : reflek cahaya (+) isokor
Telinga
 Bentuk : normal, tidak terdapat
deformitas
 Liang telinga : lapang

Hidung
 Bentuk : normal, tidak terdapat
deformitas
 Septum : terdapat di tengah dan
simetris
 Cavum nasi : tidak terdapat perdarahan
Mulut dan tenggorok
 Bibir : normal, tidak sianosis
 Gigi geligi : dalam batas normal
 Lidah : tidak kotor, tidak tremor
 Tonsil : T1/T1 tidak hiperemis
 Faring : tidak hiperemis
 Gusi : tidak ada perdarahan

Leher
 Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Thorax
 Pulmo
Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang
tertinggal saat bernapas
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+/+) wheezing (-/-)
rhonki (-/-)
Jantung : bunyi jantung I dan II regular
Abdomen
 Inspeksi : dalam batas normal
 Palpasi : soepel, hepar tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : peristaltic usus (+), borborigmi

Genitalia
 Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Tidak tampak deformitas
Akral hangat
Edema (-)
CRT < 2 detik
Sianosis (-)
Turgor kulit baik
Diagnosa sementara
Sindrom dispepsia

Diagnosa banding:
Gastritis
Ulkus peptikum
GERD
Gastroparesis
Pemeriksaan tambahan:
Pemeriksaan darah lengkap
 HASIL LABORATORIUM DARAH TANGGAL 21-
12-2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
Hemoglobin 14,8 12.0-18.0 g/dl
Leukosit 5.0 4.0-10.0 Ribu/ul
Eritrosit 5.87 4.0-6.0 Juta
Hematokrit 45.7 37.0-54.0 Vol %
Trombosit 250 150-400 Ribu/ul
MCV 87.9 80.0-97.0 Fl
MCH 29.9 26.0-34.0 Pg
MCHC 34.6 31.0-35.5 g/dl
Terapi awal
IVFD RL 20 gtt makro/menit
Inj ranitidin 50mg/12 jam
Sucralfat syr 3xC1
Multivitamin 2x1
 FOLLOW UP (21-12-2018)

S :nyeri ulu hati berkurang, mual berkurang, kembung

berkurang, tidak nafsu makan (+), cepat kenyang (+), BAK (+)
normal, BAB (+) normal

O : KU: sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
TD: 120/80 mmHg
RR:22x/menit
N:78x/menit
Suhu:37,1˚C
Mata : dalam batas normal
THT : tonsil T1-T1 , hiperemis (-)
Thorax :Bunyi jantung I & II regular
Vesikuler (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen :soepel, nyeri tekan abdomen (+), borborigmi(-)
Ekstremitas :akral hangat, oedem (-) sianosis (-)
A : Sindrom Dispepsia

P : Ranitidin 2x150 mg
Sucralfat syr 3x C I
Multivitamin 2x1
PEMBAHASAN KASUS
 Pada pasien ini diagnosis sindrom
dispepsia ditegakkan berdasarkan gejala,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Pasien seorang perempuan
berusia 35 tahun datang dengan keluhan
nyeri ulu hati sejak 2 hari, disertai mual,
perut kembung, cepat kenyang, dang tidak
nafsu makan.
 Dari pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran compos mentis, TD: 110/70
mmHg, nadi: 80 x/menit, suhu: 36,7˚ C,
pernapasan:22 x/menit. Pemeriksaan
laboratorium darah lengkap dalam batas
normal.
Si ndrom dispepsia terjadi akibat peningkatan
sekresi asam lambung atau lapisan mukosa
lambung yang tipis sehingga mudah iritasi atau
keduanya sehingga menimbulkan gejala yang
dirasakan pasien. Terapi diberikan berupa
ranitidin sebagai penghambat sekresi asam
lambung, sucralfat berfungsi sebagai pelindung
mukosa lambung dari asam lambung, dan
multivitamin diberikan untuk meningkatkan
nafsu makan.
TERIMA KASIH