CASE BASED DISCUSSION

Praveen Septian Hadi

30101307041

Advisor :
dr. Tri Fery R, Sp.PD
 PATIENT’S IDENTITY
 Nama : Ny. Y
 Umur : 59 tahun
 Jenis kelamin : Perumpuan
 Agama : Islam
 No. Medical Record : 0136XXXX
 Alamat : Sriwulan 07/01 Sayung Demak
 Ruang rawat : Baitul Izzah 1 – 409.3
 Tgl masuk : 18 November 2018
 Tanggal keluar : 21 November 2018
 Status Care : BPJS NON PBI
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset : 7 hari SMRS
Lokasi : Seluruh tubuh
Kronologis : Keluhan muncul setelah jajan makan siang.
Kualitas : Demam meningkat pada sore hingga malam hari dan turun saat pagi hari.
Kuantitas : Demam hilang timbul
Faktor memperberat :-
Faktor memperingan : Minum obat penurun demam dan istirahat dirumah
Keluhan penyerta : Nyeri perut terutama bagian ulu hati, mual, muntah, nafsu makan turun, kaki
dan tangan pegal-pegal
Usaha yang dilakukan : Meminum obat beli di apotek, istirahat cukup.
 ANAMNESIS UMUM
Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 7 hari yang lalu. Pasien
mengaku demam hilang timbul, meningkat pada sore hingga malam hari dan turun
saat pagi hari. Pasien juga mengeluh nyeri perut terutama bagian ulu hati, mual,
muntah, nafsu makan turun, kaki dan tangan pegal-pegal. Keluhan muncul setelah
jajan makan siang. Demam berkurang setelah minum obat yang dibelinya di apotek
tetepi tetap naik hari berikutnya. Sejak satu bulan yang lalu pasien juga merasa
sering minum dan BAK saat malam hari. Riwayat alergi makanan dan obat
disangkal oleh pasien. Keluhan tidak mereda dan pasien semakin merasa demam dan
mual sehingga dibawa ke IGD Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
 RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM : + ( 1 tahun ) Riwayat DM : + ibu

Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat penyakit jantung : -
Riwayat Gastritis :-
Riwayat Gastritis : -
Riwayat DHF :-
Riwayat DHF :-
Riwayat Stroke: - Riwayat Stroke :-
Riwayat penyakit jantung :- Riwayat Thyfoid : -
Riwayat Thyfoid :- Riwayat alergi obat :-

Riwayat alergi obat :- Riwayat Sosial Ekonomi:

◦ Pasien saat ini sudah tidak bekerja
◦ Pasien BPJS NON PBI
 PEMERIKSAAN FISIK
DATE : 18 November 2018

• Keadaan umum : pasien tampak lemah

• Tekanan darah : 130 / 80
• Nadi : 82 x / menit
• Pernapasan : 20 x / menit normal
• Suhu : 37o C
•BB : 68 kg
•PB : 156 cm
•BMI : 27, 94  Overweight
Kepala
Bentuk : Normal, simetris
Rambut: Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra
-/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi
Mulut : Mulut simetris, tidak ada deviasi Tonsil T1/T1

Leher
Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening, JVP tidak meningkat.
 PEMERIKSAAN FISIK - PULMO
DATE : 18 November 2018
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspection - Static RR : 20x/min RR : 20x/min
Thoracal breathing Thoracal breathing
Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Atrofi M. Pectoralis (-) Hemithoraks D=S
Hemithoraks D=S ICS Normal
ICS Normal Diameter AP < LL
Diameter AP < LL
Inspection - Dinamic Up and down of hemitoraks D=S Up and down of hemitoraks D=S
Muscle retraction of breathing (-) Muscle retraction of breathing (-)
Retraction ICS (-) Retraction ICS (-)
 EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)
Mass (-) Mass (-)
Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S
Percution Sonor (+) Sonor (+)
Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)
Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi (-) Ronchi (-)

INTERPRETATION Normal Normal

 PEMERIKSAAN FISIK - COR
DATE : 18 November 2018

INSPECTION
Ictus cordis -
PALPATION
Ictus cordis palpable at ICS VI 3 cm medial from linea mid
clavicula sinistra
Thrill -
Pulsus epigastrium -
Pulsus parasternal -
Sternal lift -
 PERCUTION
Upper borderline ICS II linea sternalis sinistra
Waist ICS III linea parasternalis sinistra
Lower right borderline ICS V linea parasternalis dextra
Lower left borderline ICS V linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION
Aorta valve S1 & S2 standart
Additional sound (-)
Pulmonal valve S1 & S2 standart
Additional sound (-)
Trikuspidal valve S1 & S2 standart
Additional sound (-)
Mitral valve S1 & S2 standart
Additional sound (-)
INTERPRETATION NORMAL
 PEMERIKSAAN FISIK - ABDOMEN
DATE : 18 November 2018

EXAMINATION RESULTS
Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargement of vena (-)
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+) 20x/menit
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
 EXAMINATION RESULTS
Percussion Shifting dullness(-)
Undulation test (-)
Hepar deaf (-)
Liver span dextra 11 cm
Liver span sinistra 6 cm,
Traube’s space (+)
Palpation Mass (-)
Pain (+) area epigastrium
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETATION Nyeri Tekan Epigastrium
 EXTREMITIES
DATE : 18 November 2018
EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Ulkus -/- -/-
Pucat -/- -/-

INTERPRETASI : NORMAL
 LABORATORY TEST
TANGGAL : 18 November 2018 pukul 19.13 WIB

LAB HASIL INTERPRETASI NILAI NORMAL SATUAN

HEMATOLOGY

Hemoglobin 10,2 N 13,3 – 17,3 g/dl

Hematokrit 29,3 N 33 – 45 %
Leukosit 20,76 H 3,6 – 11,0 ribu/uL
Trombosit 124 N 150 – 440 ribu/uL
Gol. Darah/Rh O/ Positif
Imunoserologi Widal

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Salmonella Typhi O Positif 1/160 Negatif

Sal. Paratyphi A O Negatif Negatif
Sal. Paratyphi B O Negatif Negatif
Sal. Paratyphi C O Negatif Negatif
Salmonella Typhi H Negatif Negatif
Sal. Paratyphi A H Positif 1/160 Negatif
Sal. Paratyphi B H Negatif Negatif
Sal. Paratyphi C H Negatif Negatif
 TANGGAL : 18 November 2018

LAB HASIL INTERPRETASI NILAI NORMAL SATUAN

KIMIA

GDS 327 H 75-110 mg/dl

INTERPRETASI : Hiperglikemia
 ABNORMALITAS DATA
Anamnesis
PEMERIKSAAN FISIK
1. Mual 8. Nyeri tekan abdomen di epigastrium
2. Muntah
3. Demam
4. Nyeri abdomen
5. Nafsu makan turun
Pemeriksaan Penunjang
6. Sering minum dan BAK
saat malam hari Laboratory Test
7. Riwayat DM 1 tahun 9. Leukositosis
10. Hiperglikemi
 DAFTAR MASALAH
A. Observasi Febris 7 Hari
B. Hiperglikemia
 A. Observasi Febris 7 hari
o Ip Dx :
o Assesment :
- Demam Typoid  Serologi IgM anti Salmonella, TUBEX Test,
- Demam Typoid
Typidot Test, Widal Test.
- Demam Dengue
- Demam Dengue  Leukosit, antigen Dengue NS1, antibodi
- Demam Berdarah Dengue Dengue IgM, Trombosit
- Leptospirosis - Demam Berdarah Dengue Rumple leed Test Leukosist, antigen
Dengue NS1, antibodi Dengue IgM,
- ISK Trombosit, Hematokrit, Hemoglobin
- Leptospirosis  Darah Lengkap ( leukositosis, neutrifilia,
↑LED), enzim Transaminase, Bilirubin darah,
Serologi ( MAT Microscopic Aglutiation Test )
- ISK  CVA (+), darah rutin, urinalisis, kultur urin, USG ginjal.
 Initial Plan of Monitoring
oKeadaan Umum dan Tanda tanda vital
oObservasi untuk mengatasi keadaan dehidrasi, infeksi.

Initial Plan of Therapy

Nonfarmakologi :
oIstirahat dan perawatan untuk mencegah komplikasi
oDiet lunak (diet nasi 1800 kal)
oMakan teratur dan tepat waktu, hindari makanan pedas dan bersifat asam

Farmakologi
oParacetamol 3 x 500mg
oCiprofloxasin 2 x 750 mg selama 28 hari  efktif/optimal untuk Demam tifoid
oKloramfenikol 4 x 500mg 7 hari (saat bebas demam)  first line drug Demam Typoid
oOmeprazole 2x20 mg
Initial Plan of Education
oMenjelaskan kepada keluarga mengenai cara penularan penyakit, sehingga pasien dapat
menghindari faktor risiko penularan, yaitu dengan menjaga kebersihan personal.
o Menjelaskan tentang rencana pengobatannya
o Edukasi untuk makan teratur dan tepat waktu, serta makanan yang perlu dihindari
o Edukasi agar minum obat sesuai jadwal
 B. DIABETES MELLITUS TIPE II
Assesment :
 Mikroangiopati : retinopati diabetik, nefropati diabetik
 Makroangiopati : PJK, PAD, cerebrovaskuler disease

IP Dx :
Tes gula darah ( GD puasa, GD2PP, GDS, HbA1c)
Funduskopi , EMG, Mikroalbumin, ABPI, Angiografi
o IP Tx :
Insulin rapid acting  insulin lispro 3x 6 IU (SC)
Non Farmakologi
-Terapi gizi medis ( untuk kontrol BMI )
-Latihan jasmni ( metode CRIPE )
IP Mx
Keadaan umum dan Tanda-tanda vital
Monitoring GDP, GDS, HbA1C, IMT, LDL, HDL, Trigliserid
IP Edukasi
Mengikuti pola makan sehat (3 J)
Meningkatkan kegiatan jasmani
Menggunakan obat diabetes dan obat-obat pada keadan khusus secara aman
dan teratur.
Mempunyai keterampilan mengatasi masalah yang sederhana dan ikut
bergabung dengan kelompok penyandang diabetes serta mengajak keluarga
untuk mengerti pengelolaan penyandang diabetes.