Modelo James Reason,

Fatores Humanos.

Lagoa Santa
2017
Modelo James Reason, Fatores Humanos.

Documentação Aeronáutica do curso de

Tecnologia em Manutenção de Aeronave,
na Faculdade FELUMA.

Lagoa Santa
2017
 Modelo James Reason, Fatores Humanos.
 JamesT. Reason, Ph.D., se formou em Honras de Primeira Classe pela Universidade
de Manchester em 1962 com um B.Sc. em psicologia. Ele recebeu seu Ph.D. da
Universidade de Leicester em 1967.
 De 1962 a 1964, foi psicólogo de pesquisa no Instituto de Medicina Aviação da Royal
Air Force (RAF), em Farnborough, e mais tarde no Instituto Médico Naval
Aeroespacial dos EUA, Pensacola, na Flórida. De 1964 a 1976, foi palestrante
assistente, palestrante e leitor no Departamento de Psicologia da Universidade de
Leicester.
 Desde 1977, foi professor de psicologia na Universidade de Manchester. Em 1995,
recebeu o Distinguished Foreign Colleague Award da Sociedade de Fatores Humanos
e Ergonomia dos EUA. Ele é um membro da British Psychological Society e um
psicólogo fretado. Em 1998-99, foi eleito membro da Royal Aeronautical Society e
da British Academy. Em 2001, recebeu a Fundação de Segurança de Vôo dos EUA /
Airbus Industrie Human Factors in Aviation Safety Award.
 Dr. Reason publicou vários livros e documentos importantes sobre erros humanos e
processos organizacionais. Entre eles estão Human Error (1990) e Gerenciando os
Riscos de Acidentes Organizacionais (1997).
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 Foco de pesquisa
 Nos últimos 25 anos, sua principal área de pesquisa tem sido um erro humano e a forma como as pessoas e os
processos organizacionais contribuem para a quebra de tecnologias complexas e bem defendidas, como aviação
comercial, geração de energia nuclear, plantas de processo, ferrovias, operações marítimas, recursos financeiros
serviços e instituições de saúde. Sua classificação de erros e modelos de degradação do sistema são amplamente
utilizados nesses domínios, particularmente por pesquisadores de acidentes.
 Nos últimos anos, ele e seus colaboradores se concentraram no desenvolvimento de técnicas de gerenciamento
de erros. Este trabalho foi realizado em colaboração com uma variedade de organizações, incluindo Shell, British
Railways, British Airways, Singapore Airlines e Bureau of Air Safety Investigation (Canberra).
 Um projeto recente, financiado pela British Heart Foundation e realizado em colaboração com cirurgiões no
Great Ormond Street Hospital for Sick Children, investigou as maneiras pelas quais fatores humanos e
organizacionais afetam o resultado da cirurgia cardiotorácica neonatal. O trabalho atual concentra-se em como as
pessoas mantêm a segurança de sistemas complexos por ajustes oportunos em eventos inesperados e
potencialmente ameaçadores.
 Universidade de Manchester
 Atualmente, o Dr. Reason é professor de psicologia na Universidade de Manchester. Ele ensina assuntos como
Fundamentos da Percepção, Psicologia Cognitiva e Fatores Humanos e Organizacionais em Sistemas
Complexos. Suas principais contribuições para o campo de saúde são encontradas em sua extensa pesquisa da
psicologia do erro humano
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• O Professor James Reason, em 1997, contribuiu com
estudos e pesquisas relacionadas ao gerenciamento de
riscos nas empresas, ao lançar a preposição de que fatores
associados à organização e à gestão contribuem em
grande escala para a ocorrência dos acidentes nas
organizações, constituindo falhas latentes dos sistemas de
trabalho.
• Esses acidentes organizacionais, segundo pesquisa, são
produtos dos tempos recentes e frutos das inovações
tecnológicas que vieram alterar radicalmente a relação
sistemas x ser humano. Notou-se que os acidentes tem
frequência rara, causas diversas, envolvem todos os níveis
hierárquicos da organização e são resultados de eventos
difíceis de compreender, controlar e prever.
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• Ao acreditar que existe uma explicação para a ocorrência dos acidentes
organizacionais, sendo somente acidentais no modo que vários fatores
combinam para gerar o mesmo, e que não existe nada acidental na
existência desses recursos, ele buscou encontrar um modelo que pudesse
ser aplicado igualmente bem para um amplo leque de opções, desde
baixos riscos até altos ricos, partindo dessa premissa, ele mostrou que
todo acidente é fruto de rompimento de barreiras e proteções que
separam os perigos e avarias das pessoas ou ativos, chamado por ele de
perdas, conforme a figura abaixo.
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• O porque da falhas das defesas é, segundo ele, a

participação de três conjuntos de fatores, o humano, o
técnico e o organizacional, que são administrados por
dois processos comuns a todas as organizações: produção
e proteção.
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O modelo de queijo suíço, proposto por James Reason,
tornou-se a teoria mais utilizada para a análise de erros e
incidentes relacionados à segurança do paciente. Porém, muitos
profissionais de saúde ainda não conhecem a teoria, ou os
componentes do modelo não são entendidos da mesma maneira.
James Reason propôs a imagem de um “queijo suíço” para
explicar a ocorrência de falhas do sistema, como os incidentes
que ocorrem na prestação da assistência ao paciente.
De acordo com esta teoria, em um sistema complexo (como o da
saúde), os riscos são impedidos de causar danos nos pacientes por
uma série de barreiras.
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• Cada barreira tem fraquezas inesperadas, ou buracos (semelhança com as
fatias de um queijo suíço). Essas fraquezas são inconstantes – ou seja,
representadas pelos buracos abertos, ao acaso, em cada fatia de queijo.
Quando por acaso todos os buracos estão alinhados, o perigo atinge o
paciente e causa dano (Figura).

FIGURA:Wachter, 2010, p.36. Modelo do Queijo Suíço de James Reason para os acidentes organizacionais
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Este modelo chama a atenção para a necessidade de se implementar
barreiras efetivas nos sistemas de saúde, em oposição ao indivíduo, e à
aleatoriedade da ocorrência de erros assistenciais.
São exemplos de “barreiras” de processos no ambiente de assistência á
saúde:
– dupla checagem para a administração de cloreto de potássio;
– uso sistemático de ferramentas de comunicação (exemplo: SBAR,
formulários de transferências internas);
– uso do código de barras para dispensação de medicamentos;
– conferência de itens de segurança pelo sistema informatizado;
– sistemática de “READ BACK” para checagem de orientações verbais
entre profissionais de saúde;
– Check-list de Segurança Cirúrgica;
– retirada dos medicamentos potencialmente perigosos dos estoques
assistenciais.
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• O modelo de queijo suíço é frequentemente referido e
amplamente aceito por profissionais de segurança do
paciente, tornando-se a linguagem comum através da
qual os acidentes complexos podem ser
compreendidos.
• Todos os profissionais de saúde precisam ser
conhecedores do modelo, de forma a compreender
especialmente a importância de se implementar
barreiras efetivas nos processos, ao invés de apenas
investir em treinar pessoas, que nem sempre é a
solução de todos os problemas relacionados à
segurança do paciente. Não adianta capacitar pessoas
se o seu sistema é frágil, isto é, está cheio de “buracos”
nas fatias de queijo.
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Videos
• Modelo do Queijo Suíço:

https://www.youtube.com/watch?v=twsA3z3xFVE
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Videos
• Trailler do Filme “O curioso caso de Benjamin Button ”

https://www.youtube.com/watch?v=p8ucIL2tLLo

• Rota de colisão “O curioso caso de Benjamin Button”

https://www.youtube.com/watch?v=-tQmSC0bixg
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• Fonte:
• https://www.maxwell.vrac.puc-
rio.br/13213/13213_4.PDF, acessado em 04/12/2017 às
09:30 hs;

• http://www.ibes.med.br/o-que-e-teoria-queijo-suico-
por-alexia-costa/, acessado em 04/12/2017 às 10:00 hs.
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• Fonte:
• https://www.maxwell.vrac.puc-
rio.br/13213/13213_4.PDF, acessado em 04/12/2017 às
09:30 hs;

• http://www.ibes.med.br/o-que-e-teoria-queijo-suico-
por-alexia-costa/, acessado em 04/12/2017 às 10:00 hs.