INFEKSI TORCH

DALAM KEHAMILAN edwinbonaville

universitas ukrida

1
TOXOPLASMOSIS
2
Infeksi zoonosis
protozoa intraseluler Toxoplasma gondii
Kucing hospes utama
Manusia dan mamalia lain hospes perantara
Infeksi subklinis
tampak jelas: infeksi kongenital didapat dan kekebalan menurun (AIDS)
3

3
4
Parasit melewati sawar plasenta dari sirkulasi maternal  fetus
Infeksi 3 bulan sebelum kehamilan hingga akhir trimester 2 dan tidak
diobati14-17%, toksplasmosis berat
Infeksi pada fetus sering namun lebih ringan infeksi trimester 3 dan tidak
diobati 59-65%
Tergantung: aliran darah plasenta, virulensi dan jumlah T gondii dan kekebalan
maternal membatasi parasitemia

5
10-20% wanita hamil simtomatik
limfadenopati,demam,malaise
52% tidak mengalami infeksi kehamilan, paparan daging mentah, kontak
kucing
imunodefisiensi berat (AIDS dan pasien terapi imunosupresan dosis tinggi,
termasuk resipien transplantasi organ, keganasan, dan pasien penyakit
jaringan konektif), reaktivasi infeksi laten penularan janin
10-25% trimester pertama, 30% trimester kedua, 50% trimester ketiga

Infeksi kongenital:
chorioretinitis, kebutaan, kejang, microcephal, anemia, dan encephalitis
 trimester ketiga biasanya subklinis, namun penyakit klinis masih mungkin
terjadi di kemudian hari. 75% tidak ada gejala, 14% chorioretinitis dan 9%
gangguan SSP

6
Tes serologis trimester pertama : IgM, IgG
rendahnya angka prevalensi, skrining risiko tinggi seperti penderita HIV atau
pengguna agen imunosupresan dosis tinggi

7
8
 TERAPI
Infeksi baru dan kemungkinan infeksi tersebut terjadi dalam 18
minggu pertama kehamilan tidak dapat disingkirkan
Tujuan mencegah penularan vertikal
Spiramisin terapi utama 4-6 x 500 mg/hari po hingga
persalinankonsentrasi pada plasenta
kombinasi pirimetamin, sulfadiazin, dan suplementasi asam
folinatkasus >18 minggu

9
Pyrimethamine and sulfadiazine — folic acid antagonist
Due to potential toxicity of these drugs, their use during pregnancy should only be considered if fetal infection has
been documented, although there is no clinical evidence that these drugs are more effective than spiramycin

Various dosing regimens have been proposed:

A three-week course of pyrimethamine (50 mg once per day orally or 25 mg twice per day) and sulfadiazine (3
g/day orally divided into two to three doses), alternating with a three-week course of spiramycin (1 g orally three
times per day) until delivery.

Pyrimethamine (25 mg once per day orally) and sulfadiazine (4 g/day orally divided into two to four doses)
administered continuously until term.

Leucovorin calcium (folinic acid, 10 to 25 mg/day orally) is added during pyrimethamine and sulfadiazine
administration to prevent bone marrow suppression.

Monitoring of complete blood counts and platelet counts should be performed weekly, and treatment discontinued, if a
significantly abnormal result is reported.

Other — Azithromycin has been used successfully to treat T. gondii in both an animal model and in humans with AIDS.
Pyrimethamine (100 mg loading dose orally followed by 25 to 50 mg/day) combined with azithromycin (500 mg per
day) has been found to have equivalent effects to the combination with sulfonamide in a randomized controlled trial of
adult patients with toxoplasmic retinochoroiditis.

10
11
KONGENITAL TOKSOPLASMOSIS
Kalsifikasi intrakranial
Hidrosefalus
Kalsifikasi hepar
Asites
Penebalan plasenta
Gambaran hiperekoik pada usus
Pertumbuhan janin terhambat

12
Ibu imunokompeten 90% tidak bergejala sembuh
Hasil serologi prognosis janin
kehamilan usia dinisekuelae yang berat
Infeksi subklinis pada 85% neonatus akan berakibat jangka panjang
berupa korioretinitis, tuli, atau gangguan tumbuh kembang

13
RUBELLA
14
infeksi single – stranded RNA
Infeksi bulan pertama risiko kelainan
50%, trimester pertama 25%
Manusia satu-satunya host virus rubela
inhalasi droplet saluran nafas penderita
Paparan yang jarang kontak jangka
panjang

15
 DIAGNOSIS
Tanda tanda dan gejala infeksi Rubella sangat bervariasi,
asimptomatik, sulit dikenali terutama apabila ruam merah tidak
tampak
Laboratorium: Anti-Rubella IgG dan IgM dan isolasi virus

16
Pembengkakan pada kelenjar getah bening
posterior cervical, postauricular
Demam dan kelemahan ringan
Mata terasa nyeri
Ruam makulopapular merah jambu diameter 1-
4 mm pada muka, leher, kepala, dada,
ekstremitas yang timbul dengan cepat (2-3 hari
untuk setiap area)
Kulit kering
Sakit pada persendian, poliartritis
Eritema palatum dan tenggorok (Forchheimers
sign)
Sakit kepala
Hilang nafsu makan

17
 PENGARUH DALAM KEHAMILAN
Infeksi fetal :
Tidak berdampak
Abortus spontan
Sindroma Rubella kongenital
Semakin dini semakin berisiko
kehamilan 12 minggu 80% infeksi kongenital.
kehamilan 13 -14 minggu54 %
akhir trimester kedua 25%
setelah 16 minggu, tidak terdapat cacat 2 tahun, dan extended rubella
syndrome (panensefalitis progresif, DM tipe 1 klinis setelah 20-30
tahun

18
 MEKANISME MALFORMASI
Infeksi persisten pada jaringan fetus mengakibatkan proses mitosis dan
menghambat multiplikasi sel sehingga pertumbuhan organ terganggu
Vaskulopati pembuluh darah fetus mengakibatkan proliferasi fibromuskular
dinding arteri dan menghalangi aliran darah ke jaringan yang sedang tumbuh
Nekrosis jaringan
Peningkatan terjadinya kerusakan kromosom

19
 KONGENITAL RUBELLA
Intra uterine growth retardation simetrik
Gangguan pendengaran
Kelainan jantung
PDA (Patent Ductus Arteriosus) dan hiplasia arteri pulmonalis
Gangguan Mata
Katarak
Retinopati
Mikroptalmia

Hepatosplenomegali
Gangguan sistem saraf pusat
Mikrosepalus
Panensepalus
Kalsifikasi otak
Retardasi psikomotor
Hepatitis
Trombositopenik purpura
20
 PENCEGAHAN
Wanita usia subur serologi rubella
Vaksinasi tidak dilakukan sesaat sebelum /saat
kehamilanattenuated live vaccine
Antibodi (-)imunisasi dan baru boleh hamil 3 bulan setelah
penyuntikan
Vaksinasi tidak diberikan gangguan sistem kekebalan (kanker,
kemoterapi, kortikosteroid, AIDS)
The Centers for Disease Control 1971 efek vaksinasi terhadap janin
3bulan sejak pembuahan tidak terdapat bukti vaksin malformasi
janin
Imunisasi MMR usia 12 bulan dan 4 tahun. I: 12-15 bulan, II: 4-6
tahun

21
 DIAGNOSIS
Serologi:
IgM akan cepat memberi respon setelah keluar ruam dan
kemudian akan menurun dan hilang dalam waktu 4 – 8 minggu.
IgG juga memberikan respon setelah keluar ruam dan tetap tinggi
selama hidup.
Diagnosa peningkatan titer 4 kali lipat dari hemaglutination-
inhibiting (HAI) antibody dari dua serum yang diperoleh dua kali
selang waktu 2 minggu atau setelah adanya IgM
Biakan dan isolasi virus pada fase akut
IgM dalam darah talipusat atau IgG pada neonatus atau bayi 6
bulan
22
Jika antibodi rubela (+) risiko infeksi sangat kecil
Viremia antibodi puncak: 1 hingga 2 minggu sesudah ruam
kecepatan respon antibodi dapat mempersulit diagnosis, kecuali bila
serum sudah diambil terlebih dahulu dalam waktu beberapa hari
sesudah dimulainya gejala ruam
>10 hari sesudah ruam, serologi tidak dapat membedakan
benar rubela
bukan rubela, namun sudah kebal terhadap rubela.

23
 TERAPI
Tidak ada yang spesifik, umumnya simtomatik. profilaksis dengan
gamma globulin pasca paparan tidak dianjurkantidak memberi
perlindungan janin

24
CYTOMEGALOVIRUS
25
Infeksi CMV dewasaGambaran klinik tidak khas
Masalah: prosedur diagnosis prediksi infeksi
intrauterine dan kelainan kongenital, pengobatan
spesifik wanita hamil dan bayi serta parameter
keberhasilan terapi
Negara maju 0,3-0,5% dan 1-2% negara
berkembang

26
 DIAGNOSIS
gejala asimtomatik atau gejala tidak khas
kultur virus dan PCR cairan amnion atau darah janin
pemeriksaan cairan amnion 21-23 minggu

27
Skrining serologi
anti-CMV IgG dan anti CMV IgM <12 minggu
LABORATORIUM
seronegatifpemeriksaan ulangan 16-18 minggu
serokonversi atau anti CMV IgM positif periksa lebih lanjut
aviditas antibodiinfeksi primer atau rekuren
Aviditas IgG rendah pada minggu pertama infeksi primer dan meningkat 4-5 bulan
kemudian
100% spesifik dan 94.3% sensitif

Alternatif lain infeksi CMV aktif :

antigenemia sensitivitas 60-70% pada infeksi asimtomatik sampai 100% pada penyakit
yang bermanifestasi klinis.
viremiabiakan sel shell vial assay dengan sensitivitas 70-95% dan spesifitas 100%
deteksi ekspresi mRNA virus dengan Nuclisens CMV pp67 atau mRNA protein immediate early

28
29
TRANSMISI IBU JANIN
1) plasenta, 2) jalan lahir dan 3) ASI
Umumnya karena kontak di jalan lahir dan ASI
infeksi vertikal lebih sedikit
IgG CMV positif pernah terjadi infeksi
IgM CMV menyatakan sedang terinfeksi.
Aviditas antibodi IgG
Rendahinfeksi baru, aviditas tinggiinfeksi baru tidak ada
Penting trimester pertama kehamilan jika aviditas rendahPCR
kemungkinan infeksi baru

30
 INFEKSI PADA JANIN
Gejala klinis jarang ditemukan  5-10%
30-40% prematur, 50% diantaranya IUGR
10% dari janin yang menunjukkan tanda-tanda infeksi kongenital mati dalam
dua minggu pertama.
Dx infeksi kongenital CMV  virus dari hasil isolasi cairan atau jaringan yang
diperiksa
<3 minggu pertama kelahiran (kultur urine atau saliva)
IgG atau IgM kurang sensitif dan tidak dipakai untuk menegakkan diagnosis
Belum ada obat yang dapat menyembuhkan infeksi CMV.
self limited disease perbaikan nutrisi, respirasi dan hemostasis
Pengobatan anti virus masih belum jelas hasilnya

31
Gejala hepatomegali, splenomegali dan petekie merupakan trias yang paling
sering dijumpai
>90% sekuele neurologik :retardasi mental, palsi serebral, gangguan
penglihatan dan tuli
tampak normal saat lahir, 13-24% gangguan perkembangan, gangguan
bahasa dan belajar atau tuli saraf
Sekuele utama :retardasi mental, tuli dan mikrosefali
Prognosis terburuk terjadi pada:
Bayi lahir dengan ibu infeksi primer saat hamil
Bayi dengan gejala sejak lahir, tu SSP
Bayi mikrosefali atau kalsifikasi intracranial atau keduanya
Bayi dengan anti CMV IgM positif

32
Clinical features: mental
retardation; intracranial
calcifications; microcephaly;
ventriculomegaly; cerebral
atrophy; chorioretinitis;
sensorineural hearing loss;
hepatosplenomegaly;
thrombocytopenia; cutaneous
manifestations

33
 TERAPI
Diakui oleh FDA profilaksis / terapi infeksi CMV :
Ganciclovir (GCV), cidofovir (HPMPC) dan foscarnet (PFA)
Keamanan penggunaan obat anti CMV tersebut pada kehamilan belum
diketahui
Ganciclovir  6 mg/kg BB intravena setiap 12 jam selama 6 minggu.
meningkatkan atau menstabilkan pendengaran pada usia 6 bulan bayi
Pemantauan jangka panjang tumbuh kembang, gangguan pendengaran
dan penglihatan serta kemampuan intelektual
ES: supresi sumsum tulang dan atrofi testis, gangguan ginjaltidak
direkomendasikan secara rutin
Foscarnet dan cidofovir belum pernah diujicobakan pada bayi dan anak.
Globulin hiperimun CMV dan intravena globulin imun (IVIG) belum
dievaluasi
human anti CMV monoclonal antibody untuk bayi
34
 PENCEGAHAN
Belum terdapat terapi yang adekuat
menjauhi kontak dengan cairan yang dikeluarkan oleh penderita CMV
: urine, saliva, semen.
Bayi prematur imunitasnya masih rendah--ASI yang mengandung virus
CMV, didinginkan sampai –20oC selama beberapa hari dapat
menghilangkan virus /pasteurisasi cepat
Hati-hati transfusi
Vaksinasi 

35
HERPES
36
Penyebab : virus herpes simpleks tipe I dan tipe II
HSV tipe I kelainan di sekitar mulut
HSV tipe II  kelainan di sekitar genital
hubungan seksual oral-genital  predileksi bisa tertukar

37
 GEJALA KLINIS
Infeksi pertama
 lebih lama dan lebih berat + 3 minggu
 disertai gejala lain demam, lemas, nyeri di sekitar mulut, tidak mau makan dan dapat
ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening.
 Gejala utama berupa vesikel yang berkelompok di atas kulit yang sembab dan merah, berisi
cairan jernih  keruh, terkadang gatal, kemudian menjadi krusta.
 Krusta  lepas dari kulit  kulit berwarna merah jambu  sembuh tanpa bekas luka.
 Predileksi : di mana saja, paling sering  sekitar mulut, hidung, daerah genital dan bokong.

Fase laten,  virus dalam keaadaan tidak aktif masih terdapat di dalam
ganglion (badan sel saraf), yang mempersarafi rasa pada daerah yang
terinfeksi. tidak ada gejala klinis

38
Herpes Simpleks Herpes Genitalis

39
INFEKSI REKUREN
Infeksi rekuren  virus inaktif aktif  mencapai kulit sehingga
menimbulkan gejala.
Gejala : demam, infeksi, kurang tidur, hubungan seksual, gangguan
emosional, menstruasi
Gejala lebih ringan daripada infeksi pertama dan berlangsung kira-
kira 7 sampai 10 hari.
timbul rasa panas, gatal dan nyeri sebelum vesikel timbul.

40
TRANSMISI VIRUS
Infeksi primer HSV pada ibu  transmisi vertikal meningkat 10 kali
dibanding episode rekurensi
Transmisi perinatal terjadi terutama pada waktu melahirkan dan
melalui jalan lahir (85% kasus)

41
TRANSMISI VERTIKAL
Viral shedding  daerah serviks dan vagina lebih besar risiko
daripada vulva  kontak lebih lama
Penularan postnatal 8-10% kasus melalui :
 air susu ibu,
 lesi mulut atau tangan, atau
 alat dari orang yang menderita herpes simpleks

42
HERPES GENITAL PADA KEHAMILAN
PERHATIAN!!
virus dapat sampai ke sirkulasi darah janin melalui plasenta 
kerusakan atau kematian pada janin
Infeksi pada :
 trimester pertama abortus
 trimester kedua  prematuritas

Kelainan yang timbul pada bayi dapat berupa ensefalitis,

keratokonjungtivitis, hepatitis

43
 HERPES NEONATUS
Prevalensi :Inggris 1 per 60.000 kelahiran, Amerika 1 per
1800/5000 kelahiran
Kelainan yang timbul pada bayi :
 Ensefalitis
 Mikrosefali
 Hidrosefali
 Koroidoretinitis
 Keratokonjungtivitis
 Hepatitis
 lesi pada kulit

44
PENGOBATAN
Secara umum pengobatan herpes genital dapat dibagi menjadi 3
kategori yaitu :
 Profilaksis penjelasan tentang penyakitnya, psikoterapi, dan proteksi individual.
 Pengobatan non spesifik simptomatik
 Pengobatan spesifik  antivirus
 tidak dapat menyembuhkan herpes simpleks, namun dapat mengurangi durasi
terjadinya penyakit dan mengurangi beratnya penyakit

45
 ANTIVIRUS
Acyclovir, Valacyclovir dan Famcyclovir.
Infeksi primer
 asiklovir 5x200 mg/hari  7 hari,
 bila berat diberikan injeksi intravena 3-5 mg/kgBB/hari  7-10 hari atau valasiklovir 2x500
mg/hari selama 7 hari
• Infeksi rekuren
 asiklovir 5x200 mg/hari selama 5 hari atau valasiklovir 2x500 mg/hari selama 5 hari.
• Terapi supresif (riwayat rekurensi > 6 kali pertahun)
 asiklovir 3-4x200 mg/hari atau valasiklovir 1x500 mg/hari.

Pengobatan terhadap pasangan dan jangan berhubungan seksual selama

terapi.

46
PENCEGAHAN
Hindari berhubungan seksual dengan orang lain bila masih terdapat
vesikel
Hindari pinjam meminjam barang pribadi seperti handuk
Hindari pencetus terjadinya episode rekuren seperti kurang tidur,
stress berlebihan.

47
THANK YOU

48