PRESENTASI KASUS

Diare Akut dan Dehidrasi Ringan

Sedang

NAMA : RIA SANDITA WULANDARI

NIM : 030.12.228

PEMBIMBING :
DR. S. ABIDIN, SP.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RS TNI AL MINTOHARDJO

Periode 23 Juli – 28 September 2018

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Shaqueenna
• Umur : 9 bulan
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Jati Bundar 6 No.27 RT.15 RW.09
• Suku Bangsa : Sunda
• Agama : Islam
 IDENTITAS ORANG TUA

Ayah Ibu
• Nama : Tn. Dede • Nama : Ny. Ana
• Umur : 27 tahun
• Suku Bangsa : Jawa • Umur : 24 tahun
• Alamat : Jati Bundar • Suku Bangsa : Sunda
6 No.27 RT.15 RW.09
• Alamat : Jati Bundar 6
• Agama : Islam
No.27 RT.15 RW.09
• Pendidikan : SMA  Agama : Islam
• Pekerjaan : Karyawan • Pendidikan : SMA
Swasta
• Pekerjaan : Ibu Rumah
• Gaji : Rp. Tangga
3.000.000/bulan

Hubungan dengan orang tua : anak kandung/angkat/tiri/asuh

 ANAMNESIS

Keluhan utama : BAB

Alloanamnesis pada cair dan berlendir
hari pertama sejak 5 hari SMRS
perawatan

Keluhan tambahan :
Demam, mual dan
muntah sejak 5 hari
SMRS
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

•BAB dengan •Muntah setiap

konsistensi tinja lebih sehabis menyusui
cair disertai lendir, •demam 38,2oC dan •Nafsu untuk makan
terdapat ampas, mual berkurang
Frekuensi > 6 kali. •Kencing kurang dan
•sebanyak ± 300 ml warna terlihat pekat

5 hari SMRS 4 hari SMRS

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
 KEHAMILAN

Perawatan antenatal Rutin memeriksa kehamilan

Penyakit kehamilan Tidak ada

KELAHIRAN

Tempat kelahiran Puskesmas

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan

Masa gestasi Cukup Bulan

Riwayat kelahiran Berat Badan : 2600 gram

Panjang Badan Lahir : 47 cm
Lingkar kepala : ibu pasien tidak ingat
Langsung menangis/tidak langsung menangis
APGAR score : ibu pasien tidak tahu
Kelainan bawaan : tidak ada
 RIWAYAT PERKEMBANGAN

Berdiri : 9 bulan

Duduk : 8 bulan

Tengkurang : 5
Bulan

Kesan Perkembangan : tidak terdapat gangguan perkembangan,

tumbuh kembang pasien sesuai usia.
 RIWAYAT IMUNISASI

Kesan : Imunisasi dasar pasien lengkap dan sesuai jadwal.

 RIWAYAT MAKANAN

Kesan : ASI eksklusif sampai usia 6 bulan, dan ASI dilanjutkan hingga
sekarang, dan diberikan MPASI secara bertahap .
RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH
DIDERITA
RIWAYAT KELUARGA

Kesan : Makanan cukup bervariasi.

 DATA KELUARGA

No. Tanggal lahir Jenis kelamin Hidup Lahir mati Abortus Mati Keterang
(umur) (sebab) an
kesehata
n

1. 4 tahun 5 Laki-laki V Kakak

bulan

2. 9 bulan Perempua V Pasien

n
 DATA KELUARGA

Ayah Ibu
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 22 tahun 19 tahun

Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

• Tidak terdapat riwayat hipertensi , kencing manis, asma dan tidak
terdapat keluhan serupa.

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/ orang serumah

• Tidak ada keluhan serupa pada anggota keluarga/orang
serumah
 DATA PERUMAHAN

• Kepemilikan rumah: Milik mertua

Keadaan rumah:
• Rumah berukuran 18x15 m2 1 lantai dengan 5 kamar tidur, ruang tamu, 4
kamar mandi, dan dapur. Dihuni oleh 10 anggota keluarga. Sirkulasi
udara di dalam rumah cukup baik, cahaya matahari yang masuk ke
dalam rumah cukup. Untuk mandi dan mencuci memakai air PAM. Untuk
minum dan memasak memakai air galon isi ulang. Jarak septic tank ke
rumah tidak diketahui. Rumah dibersihkan tiap hari. Kamar mandi
dibersihkan 2 minggu sekali. Sampah rumah tangga dibuang setiap hari.
Keadaan lingkungan:
• Rumah berada di lingkungan yang cukup padat penduduk, tidak dekat
dengan jalan raya. Kebersihan lingkungan cukup baik. Hanya ada sedikit
pohon. Aliran got terbuka, lancar tidak tersumbat. Tempat pembuangan
sampah jauh dari rumah.

• Kesan: Kondisi rumah baik. Kondisi lingkungan cukup baik

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan •Tampak sakit sedang

Umum •Kesadaran : Compos mentis

•Nadi : 110x/menit

Tanda vital •Suhu : 37,8°C

•Respirasi : 28x/menit
•Tekanan darah : 100/80 mmHg

•BB 7,5 kg
•TB 70 cm

Antropometri •Kesan : gizi normal ( menurut kurva WHO)

•BB/TB : – 1 SD
 STATUS GENERALIS

Kepala

• Normocephali, wajah simetris

• Fontanel sudah menutup
• Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
• Mata : cekung (-), CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor ø 3mm, refleks
cahaya direk (+/+) indirek (+/+)
• Telinga : normotia, sekret (-), nyeri tekan (-), tarik (-)
• Hidung : deformitas (-), sekret (-) NCP (-)
• Bibir : mukosa basah, sianosis (-), anemis (-), edema (-)
• Mulut : trismus (-), simetris
• Gigi-geligi : caries (-), radix (-)
• Lidah : normoglotia, artrofi papil lidah (-)
• Tonsil : T1-T1 tenang
• Faring : hiperemis (-), arcus faring simetris, uvula di tengah
 STATUS GENERALIS

Leher

• Pembesaran KGB (-)

• Kaku kuduk (-)
• Brudzinski I (-)

Thoraks

• Inspeksi : gerakan dinding dada simetris statis dan

dinamis, pulsasi ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : gerakan dinding dada simetris saat inspirasi
dan ekspirasi, ictus cordis teraba di ICS V linea
midclavicularis sinistra, thrill (-)
• Perkusi : sonor di kedua lapang paru
• Auskultasi : Suara napas vesikular , BJ I BJ II reguler,
murmur (-) gallop (-)
 STATUS GENERALIS

Abdomen

•Inspeksi : Simetris, cembung

•Auskultasi : Bising usus meningkat
•Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen tidak ada,massa(-), nyeri lepas (-)
•Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen

Anus

•Tidak ada kelainan

Genital

•Perempuan, tidak ada kelainan

Ekstremitas

•Deformitas (-) simetris, ROM tidak terbatas dan tidak nyeri gerak, nyeri tekan (-) jejas (-)
oedem (-) akral hangat (+) CRT <2 detik, sianosis (-) clubbing finger (-)

Kelenjar getah bening

•Tidak teraba pembesaran KGB

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 RINGKASAN

• BAB cair disertai lendir dialami sejak 5 hari SMRS, dengan

frekuensi 6 kali perhari sebanyak 300 ml. Disertai demam
38,20C dan mual. Kencing kurang dan warna terlihat pekat.
Nafsu makan menurun sejak 4 hari SMRS. Pada pemeriksaan
inspeksi didapatkan mata cekung, mukosa bibir kering,
mukosa mulut atas bersih dan lidah tampak bersih, tonsil T1-T1
tidak hiperemis, faring tidak hiperemis dan pada auskultasi
didapatkan bising usus meningkat dan pada palpasi terdapat
turgor kulit menurun.
 DIAGNOSIS

Diagnosis Diagnosis
Kerja Banding

Diare Akut -

Dehidrasi
ringan- -
sedang
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tinja (Makroskopis
dan Mikroskopis)
FOLLOW UP
 TATALAKSANA

Medikamentosa Non medikamentosa

IVFD Kaen 3B 42 tpm Mandi
hingga 3 jam, Rawat inap, tirah
dilanjutkan 10 tpm baring
Zink 1x1tab Edukasi untuk banyak
Probiokid 1x1 mengkonsumsi air
Cefotaxime 2x500 mg Edukasi diet cukup gizi
Paracetamol 3x125 mg
 Quo ad
functionam:
dubia ad bonam

Quo ad
Quo ad vitam : sanactionam
dubia ad bonam :dubia ad
bonam

PROGNOSIS
FOLLOW UP
FOLLOW UP
 ANALISA KASUS

Pasien didiagnosis diare akut dengan dehidrasi ringan sedang, karena

pada anamnesis didapatkan BAB 6 kali perhari, kencing kurang dan
warna terlihat pekat. Pada pemeriksaan fisik suhu 38,20C, mata
cekung, air mata tidak ada, mulut kering, mukosa mulut atas dan
lidah tampak bersih, tonsil T1-T 1tidak Hiperemis, faring tidak hiperemis,
bising usus meningkat dan turgor kulit menurun.