Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS

PSIKOKOMUNITAS
PUSKESMAS MERTOYUDAN I
supervisor :
dr. Sutantri, Sp.KJ

Disusun Oleh :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UKI
PERIODE 29 FEBRUARI – 02 APRIL 2016
Identitas Paisen
 Nama : Ny. S
 Tanggal Lahir : 8 Januari 1930
 Usia : 86 tahun
 Alamat : Mantenan Rt. 02/ Rw. 01
Desa Mertoyudan
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Status Pernikahan : Janda
 Pekerjaan : Tidak Bekerja
 Pendidikan :-
 Tanggal Periksa : 6 April 2016
Keluhan Utama
• Pusing

Keluhan Penyerta
• Sesak Napas, Pegal-pegal dan Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik puskesmas mertoyudan 1 dengan keluhan
pusing, sesak napas, pegal-pegal dan batuk sejak 1 hari yang lalu. 6 hari
yang lalu pasien sudah berobat ke puskesmas dengan keluhan yang
sama dan telah diberikan obat antasida, OBH, captopril, vit. B6, dan
parasetamol. Setelah mengkonsumsi obat tersebut keluhan dirasakan
berkurang, namun 1 hari yang lalu obat tersebut habis dan keluhan
muncul kembali. Setelah anaknya menikah, pasien tinggal seorang diri di
rumahnya. Pasien mengatakan bahwa menantunya tidak peduli
kepadanya dan ± 40 tahun yang lalu pasien pernah dianiaya oleh
menantunya. Sejak kejadian itu pasien merasa sedih. 1 tahun yang lalu
pasien sudah tidak bekerja lagi sebagai pedagang yang telah ditekuninya
selama 5 tahun sebelumnya dikarenakan anak pasien melarangnya
untuk bekerja lagi. Sejak saat itu keluhan pasien mulai muncul dan
pasien sering merasa sedih.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien memiliki riwayat hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga


• Tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai keluhan yang sama seperti
pasien. Pasien tinggal sendiri di rumah.
Genogram
Riwayat Kehidupan Pribadi
• Riwayat prenatal dan perinatal : tidak ada data yang valid
• Masa kanak-kanak awal (0-3tahun) : tidak ada data yang valid
• Masa kanak-kanak pertengahan (4-11tahun) : tidak ada data yang valid
• Masa selanjutnya (prepubertas - pubertas)
• Hubungan pertemanan : Baik
• Pendidikan terakhir : tidak sekolah
• Perkembangan motorik dan perilaku : tidak ada data yang valid
• Masalah fisik dan emosi : tidak ada data yang valid
• Riwayat psikososial : Tidak menarik diri
• Keagamaan : Baik dalam peribadahan
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum : Alam Persepsi :
- Postur tubuh: Sesuai usia Afek
- Cara berpakaian: Rapi Approriate
sesuai usia
Mood
- Kontak mata: Adekuat
- Pembicaraan : Wajar
Disforik
- Sikap dan tingkah laku:
aktif, kooperatif
Cont.
Proses pikir : Gangguan Persepsi :
Bentuk Halusinasi
Realistik Tidak ada
Arus Ilusi
Talk active Tidak ada
Isi
Preokupasi
Cont.
Fungsi Kognitif dan Daya ingat
Sensorium - Hypermnesia : Tidak
Inteligensi ada
Sesuai pendidikan - Amnesia : Tidak
Orientasi ada
- tempat : Baik - Paramnesia : Tidak
- Waktu : Baik ada
- Recent memory : Baik
- Orang : Baik
- Past memory : Buruk
- suasana : Baik
Gangguan Pola Tidur
Insomnia : Ada
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory rate : 18 x/menit
DASAR DIAGNOSIS
Sindrom depresi :
- Afek disforik
- Anhedonia
- Unenergi

Gejala lainnya :
- Konsentrasi dan perhatian berkurang.
- Harga diri dan kepercayaan berkurang.
- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna.
- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis.
- Gagasan atau perbuatan membahayakan diri sendiri atau
bunuh diri.
- Tidur terganggu.
- Nafsu makan berkurang.
Cont.
Diagnosis gangguan somatisasi :
 Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang
bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas
dasar adanya kelainan fisik, yang sudah berlangsung
sedikitnya 2 tahun.
 Tidak mau menerima nasihat atau
penjelasan dari beberapa dokter bahwa
tidak ada kelainan fisik yang dapat
menjelaskan keluhan-keluhannya.
 Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat
dan keluarga, yang berkaitan dengan sifat keluhan-
keluhannya dan dampak dari perilakunya.
Cont.
Diagnosis gangguan somatoform tak terinci :
 Keluhan-keluhan fisik bersifat multipel,
bervariasi dan menetap, akan tetapi
gambaran klinis yang khas dan lengkap
dari gangguan somatisasi tidak
terpenuhi.
 Kemungkinan ada ataupun tidak faktor
penyebab psikologis belum jelas, akan
tetapi tidak boleh ada penyebab fisik
dari keluhan-keluhannya.
Diagnosis Banding Psikiatri Diagnosis Banding Medis

 F45.1 Gangguan  Dispepsia


somatoform tak terinci  Myalgia
 F32.0 Episode depresif  ISPA
ringan
 F45.0 Gangguan somatisasi
Terapi
Antacid 3x1 sdm
Terapi
Paracetamol 3x1
Amitriptilin 50 mg/24 jam
Vit. B6 3x1
OBH 3x1 sdm
Terima Kasih