ROTURA DE TENDON

DE AQUILES
MR. TAPIA
ANATOMIA
• los músculos sóleo y gastrocnemio convergen para formar el tendón
de Aquiles,
• La contracción de estos músculos, junto con las acciones del tibial
posterior y del peroneo largo y corto, hace que el pie se flexione de
forma plantar que se inserta posteriormente en el calcáneo.
• las rupturas tendinosas ocurren cuando el suministro de sangre del
complejo muscular gastrocnemio-sóleo es más pobre, de 2 a 6 cm
por encima del punto de inserción.
EPIDEMIOLOGIA
• La incidencia de ruptura del tendón de Aquiles en la población general es
de aproximadamente 5 a 10 por 100.000.
• Aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes que sufren una ruptura
del tendón de Aquiles tenían problemas preexistentes.
• La ruptura del tendón ocurre en el 8.3 por ciento de los atletas
competitivos
• La edad máxima para la ruptura es de 30 a 40 años para hombres y
mujeres; La ruptura es de cuatro a cinco veces más común en hombres que
en mujeres. 6:1
• Los antibióticos de fluoroquinolona rara vez se asocian con la tendinopatía
de Aquiles o la rotura del tendón. 12/100 000.
• La edad mayor de 60 años y el uso concomitante de glucocorticoides
sistémicos aumenta aún más el riesgo de problemas de Aquiles
MECANISMO DE LESION
• el dolor agudo del tendón de Aquiles generalmente se desarrolla
cuando los atletas aumentan abruptamente su actividad (p. Ej.,
Corredores que comienzan a entrenar para una maratón)
• El microtrauma recurrente causa la degeneración del tendón de
Aquiles. La hipovascularidad relativa del tendón a 2 a 6 cm de su
punto de inserción puede impedir la cicatrización adecuada.
• La ruptura se produce cuando se aplica una tensión repentina de
corte (p. Ej., Corte durante un juego de baloncesto) a un tendón ya
debilitado o degenerativo.
• Despegar el pie del suelo (rodilla extendida) o flexion dorsal subita o
vielenta en flexion plantar.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• El esguince de tobillo es el diagnóstico erróneo más común cuando la
ruptura del tendón es la causa real del dolor
• NO asumir que la ruptura está ausente porque el paciente puede
realizar flexion plantar su tobillo o caminar. El tibial posterior y el
peroneo largo proporcionan una fuerza significativa en la flexión
plantar y compensan parcialmente la ruptura del tendón de Aquiles
• Bursitis de calcáneo
• Apofisitis de calcáneo: enfermedad de Sever
PRESENTACION CLINICA
• Cuando las fuerzas repentinas son ejercidas sobre el tendón de Aquiles
durante las actividades físicas extenuantes que involucren de giro
repentino en un pie o una aceleración rápida.
• Muchos pacientes sienten como si hubieran sido golpeados violentamente
en la parte posterior del tobillo. Algunos escuchan un "estallido" y
experimentan un dolor agudo severo, aunque la ausencia de dolor no
descarta la ruptura.
EXAMEN FISICO
• el examen del tendón de Aquiles suele ser sencillo porque el tendón se
identifica y se palpa fácilmente.
• Es de destacar que una minoría considerable de pacientes con rotura
completa del tendón puede deambular.
• Los pacientes deben examinarse tendidos boca abajo con los pies colgando
del extremo de la mesa de examen. Inspeccione la región del tendón de
Aquiles para ver si tiene hematomas, hinchazón y desalineación de los
pies.
• Palpe el tendón de Aquiles por sensibilidad, engrosamiento o un defecto,
reconociendo que un edema o un hematoma pueden enmascarar tal
defecto. sensibilidad 73, especificidad 89 por ciento para detectar un
desgarro parcial del tendón y comparar con el lado no afectado es útil.
• la compresión de la pantorrilla o la prueba de Thompson proporciona un
medio preciso para detectar la rotura completa del tendón de Aquiles. El
médico aprieta el vientre del músculo gastrocnemio mientras observa la
flexión plantar. La ausencia de flexión = prueba positiva indicativa de
ruptura.
• En una serie de 174 pacientes con un diagnóstico clínico de desgarro del
tendón de Aquiles completo unilateral y 28 pacientes con desgarro del
tendón de Aquiles unilateral, pero sospechados pero no reales, la prueba
de Thompson tuvo una sensibilidad del 96 por ciento y una especificidad
del 93 por ciento, utilizando imágenes de resonancia magnética ( MRI) o
ultrasonido como estándar de oro. Una prueba negativa puede omitir
hasta el 10 por ciento de las rupturas.
• La prueba de Matles es otro medio
para evaluar la ruptura del tendón de
Aquiles. Para realizar la prueba, el
paciente yace inclinado con las rodillas
flexionadas a 90 grados.
• Observe si el pie afectado tiene flexión
dorsal o es neutro.

sensibilidad 88 y especificidad 85.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES
• Las radiografías simples generalmente no son útiles en la evaluación
de la patología del tendón de Aquiles, pero pueden revelar un
espolón en el talón o una protuberancia ósea (llamada deformidad de
Haglund o "protuberancia de la bomba").
• Las imágenes por ultrasonido se utilizan cada vez más para evaluar el
aspecto y la función del tendón. La ecografía puede revelar tendón
normal, engrosamiento del tendón o signos de patología tendinosa
más significativa, como neovasos, hipoecogenicidad, fibras
desordenadas, huecos en los tejidos y líquido.
• La rotura del tendón de Aquiles se puede diagnosticar únicamente mediante un
examen clínico, pero la ecografía permite una confirmación rápida del
diagnóstico en la cama. Aunque los datos publicados son limitados, en las manos
experimentadas, el ultrasonido parece ser una herramienta precisa para
diagnosticar el desgarro del tendón de Aquiles y distinguir entre desgarros
completos y parciales. sensibilidad del 100 por ciento, una especificidad del 83
por ciento y una precisión del 92 por ciento para distinguir entre desgarros del
tendón de Aquiles de espesor parcial y completo, utilizando los hallazgos
quirúrgicos como el estándar de oro.
• La resonancia magnética (RM) se usa a menudo para evaluar las quejas
musculoesqueléticas y es el estudio de elección cuando se sospecha la rotura del
tendón y no se dispone de ultrasonido de diagnóstico de alta calidad. La RM
proporciona un mayor detalle anatómico y una mayor precisión en la detección
de desgarros parciales del tendón de Aquiles. Con la tendinopatía, la RM puede
mostrar un aumento de la señal ponderada en T2 en el tendón o un aumento del
diámetro del tendón.
TRATAMIENTO
• Cuidado inicial - El manejo inicial de ruptura del tendón de Aquiles se compone de hielo
aplicado a la zona, analgésicos, no carga y uso de muletas y férula en flexion plantar.
• Ruptura completa del tendón :
• ●La reparación quirúrgica redujo el riesgo de rotura repetida del tendón en comparación con
el tratamiento no quirúrgico (12/240 [5 por ciento] versus 30/249 [12 por ciento]; índice de
riesgo [RR] 0,41; IC del 95%: 0,21 a 0,77).
• ● Los resultados combinados indican que las complicaciones distintas a la ruptura se
informaron con mayor frecuencia en el grupo tratado quirúrgicamente, aunque esto no fue
estadísticamente significativo
• ●Aunque las medidas de resultado dispares impidieron que los autores agruparan los datos,
todos los estudios excepto uno no encontraron diferencias significativas en el porcentaje de
pacientes tratados quirúrgica o no operativamente que pudieron regresar a su nivel de
actividad deportiva previa a la lesión.
• ●Cuatro estudios incluidos en la revisión informaron que la reparación quirúrgica
percutánea redujo las infecciones postoperatorias de la herida en comparación con la
reparación abierta (0/68 frente a 12/66; RR 9,32; IC del 95%: 1,77-49,16), sin afectar las tasas
de reaparición. No hubo diferencia significativa en las tasas de otras complicaciones.
• Un metanálisis posterior de siete ensayos aleatorios informó resultados similares. La tasa de recobro entre los
pacientes quirúrgicos en esta revisión fue de 3,6 frente al 8,8 por ciento entre los pacientes tratados de manera
no operativa (OR 0,425; IC del 95%: 0,222 a 0,815). Varios ensayos aleatorios publicados después de ambos
metanálisis informan hallazgos consistentes. Además, un pequeño ensayo aleatorizado informó una mayor
fuerza muscular de la pantorrilla en pacientes tratados quirúrgicamente.
• A pesar de las tasas de ruptura más bajas entre los pacientes quirúrgicos informados en estas revisiones
sistemáticas, los autores de varios estudios han cuestionado la preferencia por la reparación quirúrgica cuando se
manejan los tendones de Aquiles rotos :
• ●En un ensayo controlado, 144 pacientes con rotura aguda del tendón de Aquiles fueron asignados
aleatoriamente a tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, y ambos grupos también se sometieron a una
rehabilitación acelerada que incluía ejercicios iniciales de carga de peso y rango de movimiento
temprano. Aunque las tasas de reruptura fueron comparables (2/72 pacientes en el grupo operatorio
versus 3/72 en el grupo no operatorio ), las complicaciones de los tejidos blandos (p. Ej., Infección) ocurrieron
con mayor frecuencia entre los pacientes tratados quirúrgicamente (13/72 [18 por ciento] versus 6 / 72 [8 por
ciento]). Otros resultados clínicos importantes, incluidos la fuerza, el movimiento y la función general, fueron
similares en ambos grupos en el seguimiento de uno y dos años.
• ●En un ensayo similar, 42 pacientes con rotura aguda del tendón de Aquiles fueron asignados aleatoriamente a
cirugía o ninguna cirugía, mientras que el tratamiento para ambos grupos incluyó el movimiento temprano
controlado en una ortesis removible, progresando a la carga total a las ocho semanas. No se informaron
diferencias en las complicaciones y se informó un número bajo similar de re-rupturas para ambos grupos.
• ●En un estudio observacional a largo plazo que no se consideró en ninguna de las revisiones sistemáticas, 945
pacientes consecutivos con rotura aguda y tardía del tendón de Aquiles se trataron con un enfoque no quirúrgico
utilizando un protocolo de rehabilitación funcional estructurado. Los pacientes se colocaron inicialmente en un
modelo sin carga con el pie en posición equina (flexión plantar), luego se transfirieron a un andador neumático
con talones elevados (la elevación se redujo gradualmente cada dos semanas), y finalmente recibió terapia física
para mejorar la marcha, la fuerza y movilidad. Entre los pacientes tratados con este protocolo, se informó que las
tasas de reaparición eran bajas (2.8 por ciento en el grupo de ruptura aguda del tendón; 2.7 por ciento en el
grupo de ruptura tardía) independientemente de las actividades que reanudaron.
• Los hallazgos de estos estudios sugieren que un protocolo no quirúrgico que utiliza
rehabilitación funcional acelerada puede evitar las principales complicaciones del
tratamiento quirúrgico sin aumentar el riesgo de reaparición. Si los ensayos aleatorios
adicionales reproducen los hallazgos de estos estudios, será necesario reconsiderar el papel
apropiado del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.
• Para los pacientes tratados con cirugía, generalmente se requieren dos o tres meses de
ausencia del trabajo que requieren ambulación. Los atletas generalmente regresan a los
deportes de tres a seis meses, una vez que han recuperado la fuerza y ​la movilidad
adecuadas. Sin embargo, a menudo se requiere tiempo adicional para lograr la función
completa . De acuerdo con una revisión sistemática de 10 estudios con 570 pacientes, la
combinación de ejercicios de movilidad temprana del tobillo y la carga de peso temprana se
asoció con mejores resultados funcionales sin diferencias en las complicaciones mayores en
comparación con el enfoque convencional de la inmovilización postoperatoria.
• Los no deportistas y los pacientes de mayor edad pueden renunciar a la cirugía y elegir ser
tratados con inmovilización utilizando una flexión plantar en la pierna corta o una
abrazadera funcional con una elevación del talón durante seis a ocho semanas. Estos
pacientes deben ser informados del mayor riesgo de rotura repetida. Idealmente, el
lanzamiento debe realizarse dentro de las 48 horas de la lesión.
• Para los pacientes que se rompió el tendón de Aquiles muchas semanas o meses antes del
diagnóstico, la inmovilización con un aparato ortopédico seguido de terapia física es un
enfoque de manejo razonable.
• Ruptura parcial del tendón : el diagnóstico clínico de desgarro o ruptura
parcial del tendón de Aquiles es imperfecto, y faltan estudios para
determinar el manejo óptimo. El uso creciente de ultrasonido y
resonancia magnética (MRI) puede mejorar esta situación. No está claro si
la cirugía o el tratamiento conservador conducen a mejores resultados.
• Tratamos la mayoría de los casos de desgarro de Aquiles parcial sin cirugía,
como lo haríamos con la tendinopatía crónica.
• Los desgarros parciales pueden ser dolorosas. Para reducir las molestias,
el tratamiento inicial puede incluir la inmovilización en una bota con
movimiento de tobillo controlado (CAM). La terapia física o ejercicios en el
hogar son necesarios para evitar la pérdida de movimiento y la fuerza que
puede resultar de la inmovilización.
• CUIDADO DE SEGUIMIENTO : aproximadamente el 80 por ciento de los atletas
vuelven a jugar después de la ruptura de su tendón de Aquiles . La prevención
de la nueva lesión es fundamental para la atención de seguimiento. El diez por
ciento de las rupturas del tendón de Aquiles ocurren en tendones previamente
lesionados. La prevención de la lesión del tendón de Aquiles se describe a
continuación.
• Aunque ningún estudio demuestra el beneficio del ejercicio excéntrico en la
prevención de la lesión aguda del tendón de Aquiles, sugerimos que los pacientes
continúen realizando estos ejercicios una vez que se haya completado la
rehabilitación y se hayan resuelto los síntomas.
• Algunos pacientes tratados por la tendinopatía de Aquiles crónica tienen
síntomas persistentes, pero no está claro si esto es cierto en los pacientes que
completan un programa de rehabilitación adecuadamente diseñado que enfatiza
el ejercicio de alta resistencia. Los pacientes que no se recuperan completamente
pueden experimentar una nueva lesión.
• PREVENCIÓN
• Medidas generales : varias intervenciones pueden reducir el riesgo de desarrollar una
tendinopatía de Aquiles nueva o recurrente y otras lesiones de la extremidad inferior.
• Antes de realizar cualquier ejercicio vigoroso, es importante realizar un calentamiento dinámico
apropiado. Aunque pocos estudios han evaluado el tendón de Aquiles específicamente a este
respecto, los hallazgos de un estudio prospectivo y observacional de reclutas de infantería
sugieren que realizar un calentamiento de este tipo y evitar el entrenamiento en clima frío reduce
el riesgo de tendinopatía de Aquiles.
• Faltan estudios clínicos que evalúen el impacto del estiramiento específicamente sobre la
tendinopatía de Aquiles. Sin embargo, muchos clínicos creen que los desequilibrios en la fuerza
muscular o la flexibilidad predisponen a algunos atletas a lesionarse. Las técnicas típicas incluyen
estirar los músculos gastrocnemio y sóleo mientras se apoyan las manos contra una pared. Los
estiramientos se realizan tanto con la rodilla doblada como recta. El estiramiento se puede
realizar parándose en el borde de un escalón y dejando que el talón descienda gradualmente, o
flexionando el pie con una banda elástica.
• Aunque el índice de masa corporal (IMC) alto se asocia con problemas de tendones, ningún
estudio muestra claramente que la pérdida de peso prevenga tales problemas.
• Medidas para los pacientes con fluoroquinolonas : el riesgo de problemas de los tendones asociados a las fluoroquinolonas es bajo. Sin embargo, para los atletas o pacientes
altamente activos que requieren tratamiento con fluoroquinolonas, es razonable tomar precauciones para reducir el riesgo de tendinopatía de Aquiles o ruptura del tendón. Se
carece de evidencia de alta calidad para determinar qué medidas son más efectivas, pero los siguientes pasos son razonables :
• ●Comenzando con la primera dosis de fluoroquinolona, ​los atletas deben reducir su volumen e intensidad de entrenamiento y mantener estas reducciones a lo largo del curso de
los antibióticos. No se permiten actividades de entrenamiento o balística de alta intensidad (p. Ej., Carreras de velocidad, saltos, entrenamientos de velocidad completa o
competición) hasta dos o cuatro semanas después de completar la terapia con fluoroquinolona.
• ● Loscorredores deben disminuir el kilometraje total al 60 por ciento del volumen de entrenamiento normal durante los primeros siete días de terapia, y se debe evitar el
entrenamiento en intervalos de subida y de velocidad. Los corredores que permanecen libres de síntomas dos semanas después de completar la terapia pueden aumentar el
kilometraje en un 10 por ciento por semana, pero no deben implementar la velocidad o el entrenamiento en pendientes durante dos semanas adicionales. Si deciden competir
durante este tiempo, deben ser informados del riesgo relativamente alto de ruptura de Aquiles.
• ●Los atletas que participan en deportes de campo (por ejemplo, fútbol, ​fútbol americano) u otras actividades multidireccionales (por ejemplo, tenis) que aumentan el riesgo de
lesión de Aquiles pueden optar por reanudar la actividad normal y la competencia entre dos y cuatro semanas después de completar la terapia con fluoroquinolona. Sin embargo,
es mejor aumentar la actividad gradualmente, y los atletas que reanudan la actividad completa antes de las cuatro semanas deben ser informados del mayor riesgo relativo de
ruptura de Aquiles.
• ●Los atletas que no tienen síntomas durante la terapia y completan el ciclo completo del antibiótico pueden comenzar un regreso graduado a la actividad completa como se
describió anteriormente, pero deben vigilarse de cerca para detectar cualquier síntoma musculoesquelético en o alrededor del tendón de Aquiles. Deben interrumpir toda
actividad deportiva si los síntomas se desarrollan durante este período y deben ser evaluados por un médico experto. Suponiendo que no haya lesiones, pueden reanudar un
retorno graduado a la actividad completa una vez que se resuelvan los síntomas.
• ●Los atletas que desarrollan síntomas o sensibilidad alrededor del Aquiles mientras toman un antibiótico de fluoroquinolona o en los primeros tres a seis meses después de
comenzar este tratamiento merecen una evaluación objetiva, preferiblemente con ultrasonido musculoesquelético para evaluar los hallazgos de tendinopatía u otra lesión. Las
personas con hallazgos que sugieren una tendinopatía por lo general requieren un programa de rehabilitación con ejercicios excéntricos y posiblemente una terapia
complementaria. Su regreso al juego depende de la respuesta clínica y tiene un promedio de 6 a 12 semanas.
• Antecedentes AB Hay una falta de consenso sobre el mejor manejo de la ruptura aguda del tendón
de Aquiles . El tratamiento puede clasificarse ampliamente en quirúrgico (abierto o percutáneo) y no
quirúrgico (inmovilización por moldeo o arriostramiento funcional). Objetivos Evaluar los efectos relativos
del tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico, o diferentes intervenciones quirúrgicas, para el tendón
de Aquiles agudo.Rupturas en adultos. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro
Especializado del Grupo Cochrane de Traumatismo Óseo, Articular y Muscular (julio de 2009), el Registro
Central Cochrane de Ensayos Controlados (The Cochrane Library 2009, Número 3), MEDLINE (1966 al 20 de
julio de 2009), EMBASE (1966 a 2009 semana 29), CINAHL (1983 a julio de 2007) y listas de referencias de
artículos. Criterios de selección Todos los ensayos aleatorios y cuasialeatorios que comparan tratamientos
quirúrgicos versus no quirúrgicos o diferentes métodos quirúrgicos para el tendón deAquiles agudoRupturas
en adultos. Recopilación y análisis de datos Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente
los ensayos potencialmente elegibles; luego se evaluó la calidad de los ensayos utilizando una escala de 10
ítems. Cuando fue posible, los datos se agruparon. Resultados principales Se incluyeron doce ensayos con
844 participantes. Un ensayo probó dos comparaciones. Conclusiones de los autores El tratamiento
quirúrgico abierto de las rupturas agudas del tendón de Aquiles reduce significativamente el riesgo de
reaparición en comparación con el tratamiento no quirúrgico, pero produce riesgos significativamente
mayores de otras complicaciones, incluida la infección de la herida. Este último puede reducirse mediante la
realización de cirugía percutánea.
• El tratamiento para la rotura del tendón de Aquiles varía desde el manejo
conservador con el pie en posición flexionada plantar durante 8 a 12
semanas para abrir la administración con reparación primaria y preservación del
tenosinovio e incluye reparación percutánea a través de incisiones pequeñas y
reparación abierta con o sin aumento. Un metanálisis de 12 ensayos aleatorios
observó una mayor incidencia de re-ruptura con el tratamiento no quirúrgico
(13% frente a 3,1%). Sin embargo, las complicaciones, particularmente la
infección, fueron mayores en el grupo operatorio, con una reparación percutánea
que proporcionó menos riesgo de infección que el tratamiento abierto. Las
lesiones nerviosas se han reportado más frecuentemente con técnicas
percutáneas. Se han observado mejores resultados con el tratamiento funcional
temprano después de la reparación. En el análisis final, se puede obtener un buen
resultado con el tratamiento cerrado, suponiendo que no se produzca una nueva
ruptura (7% en una serie). La rehabilitación cuidadosa puede minimizar el riesgo
de una nueva ruptura. El tratamiento quirúrgico ofrece una menor posibilidad de
reaparición pero a costa de complicaciones como una infección.
• La técnica quirúrgica debe incluir una incisión en la piel posteromedial en lugar de una en
la línea media, que podría estar asociada con problemas de desgaste del calzado, así como
desprendimientos de la piel. El paratenón debe conservarse y repararse, si es posible, para
evitar adherencias entre la piel y la reparación del tendón. Los extremos de los tendones
se vuelven a aproximar con técnicas de sutura apropiadas a la manera de Bunnell o
Kessler. Los extremos sueltos del tendón se pueden suturar en paquetes antes de volver a
conectarse. El tendón plantar se puede usar para aumentar la reparación primaria si no
parece lo suficientemente fuerte. Una técnica alternativa se basa en una sutura colocada
por vía percutánea a través de los extremos de los tendones, que no se exponen en un
esfuerzo por evitar complicaciones de la piel (un problema con las reparaciones
abiertas). Después de la reparación primaria o el aumento, las opciones incluyen la
inmovilización de la pierna corta durante 6 a 8 semanas, seguido del uso de un
levantamiento del talón para proteger la reparación durante 6 semanas
adicionales. También se puede usar un protocolo de rango de movimiento temprano, con
una posibilidad de recuperación temprana para la población atlética.
• Las reparaciones tardías de las roturas del tendón de Aquiles desatendidas pueden
aumentarse con un rechazo de la fascia del gastrocóolo, una tira de fascia lata, el tendón
plantar o el flexor largo del dedo gordo.
 Perlas y Consideraciones
••
Los pacientes que experimentan rupturas del tendón de Aquiles pueden presentarse con o sin dolor
y aún pueden mantener su capacidad para deambular o flexionar sus tobillos. Si hay dolor, por lo
general ocurre de 2 a 6 cm proximal a la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo.
••
Cuando evalúe la tendinopatía de Aquiles, palpe el curso del tendón de Aquiles prestando
especial atención a cualquier edema, equimosis, o palpable hundimiento o discontinuidad del tendón.
••
Una prueba de Thompson positiva es un medio preciso para evaluar las rupturas del tendón de
Aquiles.
••
Las rupturas agudas del tendón de Aquiles deben tratarse en un plazo de 14 días. Se ha
demostrado que la intervención quirúrgica disminuye las tasas de ruptura en comparación con las
opciones de tratamiento no quirúrgico.
• GRACIAS..