Journal

STANDAR INTERPRETASI RADIOGRAFI THORAKS

TUBERKULOSIS PADA ANAK-ANAK

DISUSUN OLEH:
A I W I N A RT I D E W I L E S TA R I , S . K E D

PEMBIMBING:
D R . S I L M A N H A D O R I , S P. R A D , M H . K E S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI RUMAH SAKIT

PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2018
 ABSTRAK

Ada beberapa kekurangan dari pendekatan standarisasi dan

terminologi untuk mengklasifikasikan perbedaan dari gambaran
gejala klinis tuberkulosis (TB). Hal ini penting untuk mengenali
perbedaan pola klinis dan radiografi untuk panduan dalam
pengobatan. Sebagai hasil dari perubahan epidemiologi, ada
tumpang tindih yang besar dalam penampilan dari tuberkulosis
primer dan tumberkulosis post-primer.

Pada artikel ini kami mengangkat pendekatan standarisasi

dalam klasifikasi klinis dan radiografi untuk anak-anak yang
diduga mempunyai atau terdiagnosis dengan Tuberkulosis pada
anak.
 PENDAHULUAN

 Banyak artikel yang telah diterbitkan mengenai tuberkulosis

pada anak namun masih ada kekurangan pendekatan
standarisasi dan terminologi untuk mengklasifikasikan
perbedaan gambaran dari gejala klinis pada tuberkulosis.

 Hal ini penting untuk mengenali perbedaan pola klinis dan

radiologi karena penatalaksaan dari setiap kondisi itu
bermacam-macam.
 Pada artikel ini, akan mengenalkan gabungan pendekatan
klinis dan radiografis standar untuk anak yang diduga memiliki
atau terdiagnosis tuberkulosis pada anak.

 Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan terminologi

standar untuk mengurangi kekeliruan dan miskomunikasi,
yang dapat mempengaruhi penatalaksanaan.
Kriteria klinis untuk tuberkulosis intrathoraks
pada anak-anak

Anak-anak harus menunjukan setidaknya satu tanda

atau gejala yang memberi kesan tuberkulosis, tapi tanpa
etiologi lain yang dapat diterima. Tanda-tanda dan gejala
tersebut diantaranya:

a) Batuk terus-menerus;
b) Penurunan berat badan/kegagalan berkembang;
c) Demam terus menerus yang tidak jelas
d) Lesu yang tidak jelas atau penurunan aktivitas.
Menetapkan Tuberkulosis (Confirmed tuberculosis)

Tuberkulosis ditetapkan ketika kultur dari gambaran

sampel dari penyakit intrathoraks (misalnya, dahak,
nasofaring/aspirasi lambung, cairan pleura) menunjukan hasil
positif.

Dan baru-baru ini dikenal sebuah pemeriksaan yaitu Xpert

MTB/RIF- sebuah tes cepat untuk mendeteksi Micobacterium
tuberculosis dan resistensi rifampisin secara bersamaan dari
sepsimen apapun yang akan menunjukan hasil positif.
 Kemugkinan besar Tuberkulosis (Probable
tuberculosis)

Anak-anak pada kategori ini memiliki radiografi dada yang

menunjukan temuan yang sesuai dengan penyakit tuberkulosis
intrathoraks, setidaknya satu dari berikut ini :

a) Respon klinis yang positif dari terapi anti-tuberkulosis

b) Diketahui terpapar/kontak dekat dengan pasien yang diketahui
tuberkulosis, atau
c) Positif tes kulit tuberculin atau interferon-gamma release assay.
Kemugkinan Tuberkulosis (Possible tuberculosis)

Ada dua gambaran dalam kategori ini. Salah satunya

adalah ketika radiografi dada tidak sesuai dengan penyakit
tuberkulosis, tapi setidaknya salah satu dari kriteria dalam
bagian sebelumnya nampak. Kemungkinan lainnya ketika
radiografi dada itu sesuai dengan penyakit tuberkulosis tapi
tidak ada dari kriteria pada bagian sebelumnya yang
nampak.
 Beberapa anak memiliki gejala tetapi temuan radiografi
dada tidak sesuai dengan penyakit tuberkulosis dan tidak
memiliki kriteria yang telah disebutkan dalam kemungkinan
besar tuberkulosis. Mereka dapat dikategorikam sebagai ;

• Mustahil Tuberkulosis (Unlikely tuberkulosis)  Jika tidak

ada diagnosis alternatif yang ditetapkan.

• Tidak Tuberkulosis (Not Tuberculosis)  Jika diagnosis

alternatif bisa ditegakkan, seperti; penyakit jantung, aspirasi
benda asing atau asma
 Penyakit Tuberkulosis Paru Primer

Jalur utama infeksi Mycobacterium tuberculosis melalui

pernafasan. Infeksi dimulai ketika droplet terinfeksi  mengendap
dalam saluran nafas atau alveoli  diikuti dengan peradangan
parenkim lokal atau proses pneumoni yang disebut focus primer
(ghon). Ada kemungkinan menyebar melalui aliran limfatik,
biasanya ke kelenjar getah bening pusat atau daerah ipsilateral,
kemungkinan membesar. Lobus atas mengalir ke kelenjar
paratrakeal ipsilateral, sedangkan sisanya dari saluran paru ke
kelenjar perihilar.
• Parenkimal focus dan pelebaran kelenjar limfe disebut primer (
ranke atau ghon) kompleks. (gambar 1 dan gambar 2)
• Regional (perihilar atau paratrakeal) limfadenopati adalah tanda
radiologis dari infeksi primer pada anak (gambar 3 dan 4).
Gambar 2 : Radiografi dada seorang gadis berusia 5 tahun dengan penyakit TB
primer. a,b Anteroposterior (a) dan Lateral (b) gambaran menunjukkan opacitas
lobus tengah (tanda bintang) dengan limfadenopati hilus kanan (panah)
Gambar 4 : Radiografi dada pada anak laki-laki berusia 1 tahun dengan penyakit
TB primer dan limfadenopati. a,b Anteroposterior (a) dan Lateral (b) gambaran
menunjukkan limfadenopati hilus (panah) dikanan tanpa kelainan paru-paru
ipsilateral. Ditemukan retrokardiak kiri (tanda bintang)
 Penyakit Tuberkulosis Primer Progresif

Perkembangan dari infeksi menuju penyakit biasanya

berlangsung dalam waktu 1 tahun setelah infeksi primer pada lebih
dari 90% kasus. Tetapi hal ini dapat dipengaruhi oleh umur, dengan
anak yang lebih muda daripada anak usia 5 tahun dan remaja
resikonya menjadi meningkat.

Perkembangan penyakit awal dapat terjadi 2-6 bulan dari

paparan, ketika konsolidasi homogen dapat terlihat (gambar 6).
Atelektasis obstruktif atau peradangan berlebih dapat dihasilkan dari
kompresi oleh kelenjar berdekatan yang membesar. Distribusi biasanya
dari sisi kanan setinggi bronkus lobaris kanan atau bronkus
intermedius. Fibrosis dan hancurnya parenkim paru akibat dari daya
tarik bronkiektasis dan formasi dari kapitas (gambar 7). Ini diketahui
sebagai fokus ghon progresif.
 Gambar 5 : Fokus Ghon pada laki-laki berusia 7 tahun. a,b Anteroposterior (a)
radiografi dada memperlihatkan fokus ghon (panah) pada lobus bawah kanan. CT
(b) dada potongan axial tanpa kontras memperlihatkan fokus yang terkalsifikasi
(panah)
Gambar 6 : Penyakit
tuberkulosis primer progresif
pada laki-laki berusia 15 bulan.
Gambaran CT potongan axial
dengan kontras
memperlihatkan fokus ghon
progresif (bintang) di lobus
tengah kanan dan
limfadenopati hilar progresif
(panah). Pembesaran kelenjar
limfe menunjukan karakteristik
nekrosis pusat dengan
peningkatan perifer
Gambar 7 : Diagram memperlihatkan fokus ghon progresif (lingkaran) dengan
kavitas dan konsolidasi lobus terkait
 Tuberkulosis Milier

TB milier nampak pada 8% dari kasus, biasanya pada

kelompok usia muda karena fungsi imunitas yang belum
matang. Penyebaran infeksi hematogen akut memperlihatkan
banyak sekali nodul ≤2 mm non kalsifikasi, nodul tersebar pada
kedua lapang paru (gambar 8 dan 9). Tidak ditemukan
pathogonomic pada TB kecuali pada TB milier, dan ini dapat
terlihat pada penyakit primer dan post-primer.
Gambar 8 : Diagram dari TB milier (titik putih)
dengan limfadenopati (hijau)
 Gambar 9 :TB milier pada anak laki-laki berumur 14 tahun. a,b berfokus pada
radiografi dada AP (a) dan CT potongan axial dengan kontras (b) dari lobus atas
paru memperlihatkan banyak sekali nodul yang berlainan 2-mm atau lebih kecil.
 Limfobronkial/Limfotrakeobronkial TB

Limfobronkial atau keterlibatan limfotrakeobronkial

merupakan komplikasi pada 2-4% kasus TB. Limfadenopati
dapat terlihat pada radiografi dada di 63-95% dan pada CT
meningkat sampai 96-100% dari kasus TB tracheobrankial.

Kelenjar membesar yang membesar menekan trakea dan

bronkus, disebabkan penyempitan lumen dan hasil pada
peradangan paru dari obstruksi parsial dengan efek periksa-
katup (gambar 10), atau atelektasis karena obstruksi lengkap
(gambar 11 dan 12).
 Manifestasi radiografi pada TB limfobrankiobrankial tidak
spesifik, dan radiografi dada normal tidak mengesampingkan
keterlibatan jalan nafas. Keterlibatan dari saluran pernafasan
pusat dapat dengan mudah dijumpai pada radiografi. Segmental
persistent atau kolaps lobus, hiperinflasi dan pneumoni
obstruktif yang terlihat sebagai komplikasi dari kompresi jalan
nafas.
Gambar 10 : Diagram dari TB limfobronkial dengan obstruksi parsial dari bronkus
lobus bawah oleh pembesaran kelenjar limfe (hijau) dan hiperinflasi lobus
kedua (biru)
Gambar 11 :Diagram dari TB limfobronkial dengan obstruksi lengkap oleh
pembesaran kelenjar limfe (hijau) pada bronkus utama kanan, sehingga
menghasilkan atelectasis paru kanan.
 Gambar 12 : Penyakit TB limfobronkial progresif primer anak laki-laki usia 6
tahun. a,b Radiografi dada AP (a) memperlihatkan kolaps paru kiri. CT (b) dengan
diberikan volume menunjukan kemacetan dari batang utama bronkus ciri karena
penyakit limfobronkial
 Infiltrate obstruksi dapat diserap kembali atau mengapur,
fibrosa dengan tarikan bronkiektasis (gambar 13) atau karena
destruksi paru. Sering kali peradangan berlebih, yang dapat
mengakibatkan konsolidasi padat alveolar dan akhirnya terjadi
kerusakan parenkim. Bronkostenosis cicatricial dapat
menandakan penyempitan konsentris, penebalan dinding
beraturan dan keterlibatan dari segmen bronkus panjang setelah
disembuhkan.
Gambar 13 :Diagram bronkiektasis (hitam ) sebagai komplikasi dari TB. Tanda
pembesaran kelenjar limfe (hijau).
 Penyakit Tuberculosis Pleura

Bagian lain yang terlibat dalam esktrapulmonal, selain dari

nodus limfe, juga ada pleura. Prevalensi meningkat sesuai umur.
Efusi pleura (gambar 14 dan 15) yang paling sering dilaporkan
dari obstruksi aliran limfe atau reaksi hipersensitifitas dari
paparan langsung ke pleura. Ini menjelaskan mengapa kultur
cairan pleura kebanyakan negative. Penyebaran ke pleura
mungkin juga berasal dari granuloma kaseosa dekat pleura atau
lewat penyebaran hematogen.
Gambar 14 :Diagram dari efusi pleura sebagai komplikasi dari TB
Gambar 15 : Efusi pleura dan keterlibatan jantung pada anak perempuan berusia
10 tahun dengan penyakit TB primer progresif. (a) Rontgen dada PA menunjukan
pembesaran bayangan jantung (segitiga) dengan efusi pleura (bintang) kiri. (b) CT
axial kontras menunjukan efusi pleura bilateral (bintang) dan efusi pericardial
(panah )
 Penyakit TB Perikardial

TB pericarditis relatif jarang merupakan komplikasi dari TB

primer. Telah dilaporkan pada 1% kasus. Biasanya disebabkan
oleh ekstensi langsung dari kelenjar limfe ke posterior kantung
perkardium, meskipun penyebaran milier telah dilaporkan.
CT memperlihatkan limfadenopati dan penebalan
pericardium dengan atau tanpa efusi. Konstriksi pericarditis
dengan fibrosa atau kalsifikasi biasanya terjadi penebalan >3mm
terjadi sekitar 10% pasien. Efusi pericardial (gambar 15,16,7),
seringnya tipe serosa, dapat di hasilkan di pembesaran globular
dari bayangan jantung (water bottle sign).
Gambar 16 : Diagram dari efusi pericardial (hjau) sebagai komplikasi dari TB
 Gambar 17 : TB pericarditis pada anak laki-laki 6 tahun. Roentgen dada PA
memperlihatkan pembesaran globular (panah) dari bayangan sillhoutte jantung
(water bottle sign).
 TB Post Primer

TB post-primer juga diketahui sebagai tipe dewasa,

reaktivasi atau pajanan kedua TB dan terkadang pthitis. Ini hasil
dari reaktivasi dari fokus yang tidak aktif (dormant). Diobservasi
lebih lanjut di kelompok umur pediatric, kebanyakan remaja
dianggap telat progresifitas penyakitnya dari infeksi primer, yang
dapat berlangsung selama 8-24 bulan dari pajanan dan pada
anak-anak yang lebih muda dari 18 tahun.

Lokasi yang paling sering terkena dampak adalah apikal

dan segmen posterior lobus atas dan segmen apikal dari lobus
bawah karena adanya tegangan oksigen yang lebih tinggi
(Gambar 18).
Gambar 18 : Diagram TB post-primer denganpredominan lobus atas
 KESIMPULAN

Interpretasi radiologi dari TB paru masih meragukan.

Secara klasik TB diklasifikasikan yaitu TB primer dan TB post-
primer, tapi sifat dari gambaran radiologinya sangat rumit
dengan gambaran karakteristik yang tumpang tindih demikian
juga kejadian dari ciri yang tidak khas terlihat pada anak dengan
gangguan immunocompremised. Ini penting untuk membedakan
infeksi dan penyakit karna pengobatan nya berbeda.

Klasifikasi klinis dan radiografi standar yang diusulkan yang

disajikan dalam jurnal ini bertujuan untuk memberikan panduan
yang membantu dalam nomenklatur yang tepat untuk pasien
yang dicurigai tuberkulosis.