Managemen Ventilator pada

Anestesi Umum

Catatan Dameria Purba

Jakarta Pusat, 16 Oktober- 4 November 2017

Hipoksemia intraoperasi dan komplikasi respirasi
pascaoperasi menjadi tantangan pada tindakan anestesi.
Anestesi menyebabkan depresi pusat pernapasan dan
mengubah mekanika pernapasan. Kebanyakan anestesi
menggunakan ventilasi mekanik dan penambahan oksigen.
Data sebelumnya banyak mencatat pengaturan pernapasan
intraoperatif memberikan dampak pascaoperasi. Pada
review ini dibahas mengenai beberapa aspek ventilasi
mekanik yang dapat membantu outcome yang baik pada
pasien.

Abstrak
Obat-obat anestesi menyebabkan depresi pada pusat
pernapasan dan otot pernapasan. Kebanyakan pasien pada
GA menggunakan ventilator untuk memasok arterial
oksigenasi dan mengeliminasi CO2. Dalam tinjauan ini,
mekanisme yang bertanggung jawab untuk hipoksemia
selama anestesi umum dijelaskan dan rekomendasi untuk
mencegah atau mengobati hipoksemia. Beberapa fitur
ventilasi mekanik yang dapat membantu meningkatkan
outcome pasien akan dibahas di tinjauan ini.

Pendahuluan
1. Menurunkan kapasitas sisa fungsional (FRC) dan closing volume
- pasien pada posisi terlentang sudah menginisiasi penguranagn FRS, obat
anestesi membuat diafragma relaksasi
- closing volume(penurunan volume paru) -> penurunan elastic recoil dan
tekanan negatif pleura -> closure small airway
- airway closure -> menurunkan ventilasi alveolar -> menurunkan rasio
ventilasi-perfusi (VA/Q) pada paru
2. Meningkatkan venous admixture
- Terdapat sejumlah darah yang mengalir dari kanan ke jantung kiri tanpa
pertukaran gas yang sempurna di alveolar
3. Meningkatkan dead space
Peningkatan ruang mati alveolar -> mengurangi ventilasi alveolar dalam
menghilangkan CO2 -> hipoksemia

Dampak GA dan Ventilasi Mekanik pada

pulmonar
1. Pasien
obesitas, anak-anak, wanita hamil, perokok, chronic
obstructive pulmonare disease, orang tua -> rentan terhadap
penurunan FRC
2. Prosedur saat operasi
- posisi litotomi -> pengaruh pertukaran gas
- durasi anestesi
- pengguanan oksigen yang tinggi tanpa PEEP ->
rasio ventilasi/presure ↓

Faktor yang menyebabkan

Hipoksemia
Preoksigenasi
menggunakan oksigen 80% selama preoksigenasi memungkinkan
pengurangan atelektasis dibandingkan 100%; dengan menambahkan
continous positive airway pressure (CPAP) 6 cmH2O, posisi head-up
tilt saat induksi memberikan kompensasi pada penurunan FRC akibat
anestesi

Managemen Ventilator
Mekanik selama GA
1. VCV (Volume controlled ventilation)
Sering digunakan selama anestesia. Parameter yang harus
diseting: VT, RR , rasio inspirasi / ekspirasi (I / E).

- Peak airway pressure: berfungsi untuk laju inspirasi, resistance

dan compliance sistem pernapasan. Laju inspirasi bergantung
pada tidal volume dan waktu inspirasi yang menghasilkan
inspirasi/ekspirasi rasio
- VT , waktu inspirasi, peak dan plateu airway pressure
memberikan informasi mengenai resistance dan compliance
pada torako-pulmonar sistem.

Ventilatory Mode
- Peningkatan resistensi pada
saluran respirasi pada pasien
akan meningkatkan peak
airway pressure tanpa
perubahan pada plateu
pressure (gambar a)
- Penurunan
thoracopulmonary
compliance akan
meningkatkan peak dan
plateu pressure secara
bersamaan (gambar b)
Pada VCV, perubahan pada system compliance atau
resistance akan mempengaruhi airway pressure tanpa
mempengaruhi VT yang sudah disetting

Oleh karena itu VCV adalah mode ventilasi yang aman

karena ventilasi sesaat dijamin terlepas dari perubahan
compliance dan resistance saluran napas. Ini sangat berguna
selama anestesi dalam prosedur operasi yang
mempengaruhi compliance sistem pernafasan, misalnya
perubahan posisi pasien.
2. PCV (Pressure-controlled ventilation)
Ventilator ini menghasilkan aliran inspirasi yang
bertujuan untuk mencapai dan mempertahankan tekanan di jalan
napas proksimal.

Tekanan ini secara progresif menyeimbangkan tekanan alveolar,

menghasilkan aliran inspirasi yang adekuat.
VT bergantung pada tekanan yang diseting, waktu inspirasi (Tt)
dan respiratory compliance and rsistance.

PCV menghasilkan airway pressure yang tinggi tetapi

menurunkan peak airway pressure dan secara teori menghasilkan
oksigenasi arterial yang lebih baik. Tetapi studi lain gagal
membuktikan pertukaran gas yang baik pada pasien yang
obesitas dan selama laparaskopi.
PCV berguna pada anak yang menggunakan LMA.
Saat menggunakan PCV, kurva flow-time harus dipantau
terus menerus untuk menyesuaikan waktu inspirasi dan
ekspirasi yang optimal

Tidak seperti VCV, PCV tidak menjamin ventilasi sesaat

karena pada setiap perubahan respiratory system
compliance atau resistance akan mempengaruhi pengiriman
volume tidal.
 VCV PCV
• Nafas tidak spontan, tekanan yang • Nafas tidak spontan
tidak tetap atau berubah-ubah sesuai • Mempertahankan aliran tekanan
pengaturan parameter
• Volumenya dapat berubah-ubah
• Inspirasi akan berhenti bila volume
• Inspirasi akan berhenti jika pressure
yang di setting telah tercapai.
yang di set telah tercapai.
• Otot pernafasan istirahat -> oksigen
yang tidak di pakai untuk organ
pernafasan bisa diberikan untuk
organ-organ lain yang membutuhkan.

VCV dan PCV

• Volume gas yang dihantarkan oleh ventilator pada setiap siklus
napas
• VT dapat memberi efek baik pada oksigenasi dan mencegah
ateletaksis selama anestesia
• VT 20 ml/kg -> tidak efektif dalam memperbaiki pertukaran gas
dan pencegahan atelektasis pada individu normal dan pasien
obesitas
• VT >6 ml/kg terbukti berbahaya bagi pasien dengan acute
respiratory distress syndrome (ARDS)
• Pengurangan lebih lanjut menjadi 6 ml/kg disarankan untuk
pasien rentan terhadap cedera paru
• VT 6-10 ml/kgBB direkomendasikan

VT (Tidal Volume)
• Sejumlah tekanan yang disisakan oleh ventilator disaat
akhir ekspirasi pasien. Tujuannya adalah untuk membuat
alveoli agar tetap terbuka (tidak kolaps)
• PEEP > 6 cmH2O -> berpotensi pada peningkatan tekanan
intrakranial
• PEEP 5-10 cmH2O pada pasien obese meningkatkan
oksigenasi
• PEEP >15 cmH2O menurunkan cardiac output
• Pada bebrapa literatur disarankan penggunaan PEEP yang
rendah untuk meningkatkan oksigenasi dan membantu
mencegah ventilator-induced pulmonary damages

PEEP (Positive end-

expiratory pressure)
• Konsentrasi (%) oksigen yang dihantarkan oleh ventilator ke pasien
• FiO2 intraoperatif sering perlu ditingkatkan untuk mengimbangi
pertukaran gas akibat gangguan anestesi; Namun, penggunaan
berlebihan berpotensi merusak paru-paru.
• Kadar FiO2 > 0,8 -> risiko toksisitas oksigen.
• Untuk operasi abdomen, dengan FIO2 0,8 -> menunjukkan
pengurangan komplikasi pascaoperasi
• Pemberian FiO2 0,8 berkepanjangan tidak direkomendasikan secara
rutin kecuali untuk memperbaiki hipoksemia intraoperatif.
• Dilarang mengkombinasikan FiO2 yang tinggi dengan VT dan
airway pressure yang tinggi karena dapat menyebabkan lung injury

FiO2 (Inspired Oxygen

Fraction)
• Anestesi umum dan ventilasi mekanik menyebabkan
penurunan pertukaran gas. Penatalaksanaan pasien yang tepat
dari fase preoksigenasi bermanfaat baik untuk menghindari
hipoksemia dan untuk mencegah cedera paru akibat ventilator.
• Selama anestesi, pemantauan terus menerus terhadap tekanan
udara dan kurva flow-time dan airway pressure-time berguna
untuk mendiagnosis konsekuensi buruk dari ventilasi mekanik.
• Selain itu, data terbaru menunjukkan bahwa beberapa
pengaturan ventilasi termasuk penggunaan VT kecil, tingkat
PEEP yang rendah dan FiO2 dapat secara positif
mempengaruhi outcome pasien.

Kesimpulan
TERIMAKASIH