Dm Jaga: Dm.

Ria
Dm. Joko

dr. Jaga : dr.Rima

dr.Febri

Pembimbing : dr. Yuliana Rahma. R, M. Kes Sp. PD

6 Agustus 2018
1) Pasien 1
Ny. J/ 68 tahun/Flamboyan

KU : Sesak nafas

RPS :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas, sesak
nafas sudah dirasakan sejak 20 hari yang lalu, terkadang
sesak dirasakan bersamaan dengan batuk, sesak diinisiasi
dengan berbaring, melakukan aktivitas dan pada saat malam
hari, pasien juga mengeluh jantung terasa berdebar, tidak
ada bengkak.
RPD : DM -, HT-, hipertiroid (+), CHF (+)
RPK : -
Riwayat Pengobatan:
Propylthiouracil 2x1
Propanolol 10 mg 3x1
Pemeriksaan Fisik
GCS E4V5M6 Keadaan umum tampak sakit sedang.

Tanda Vital TD 120/80 N 102 x/menit RR 27 x/menit T 36.5 suhu aksila

mmHg reguler, kuat reguler
angkat

Head Anemis (+/+), Ikterik -/-), sianosis (-),

Neck Pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP 11cmH20

Thoraks Cor dan I = gerak nafas simetris, retraksi (-), iktus kordis tidak tampak
Paru Pal = gerak dada simetris, fremitus D=S
Per = sonor diseluruh lapangan paru
A = vesikuler (+), wheezing (-), ronkhi (+++/+++), S1 S2 tunggal ireguler, Murmur (-), gallop
(-)

Abdomen I = slight distensi (-), simetris, sikatrik (-)

Pal = soefl, defans muskular (-), nyeri tekan epigastrium (-), Organomegali (-), ascites (-),
hepatojugular refluks (-)
Per = timpani (++++)
Aus = BU (+) kesan normal

Ekstremitas Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 detik

Pemeriksaan Laboratorium
Lab Value Lab Value
Hemoglobin 6,1 12-16 g/dl GDS 123 <= 200 mg/dl
MCV 79.8 81,0 – 99,0 fL HbsAg NR
MCH 27,0 – 31,0 pg Albumin 3.5-5.5
MCHC 33,0 – 37,0 g/dL SGOT 14

Leukosit 10.180 4.800-10.080 mg/dl SGPT 9

Trombosit 176.000 150.000-450.000 mg/dl Troponin T 16

HCT 17.5% 37.0 – 54.0 % Na 132

Ureum 80.1 19,3-49,2 mg/dl K 4.0

Creatinin 1.8 0,5-1,1 mg/dl Cl 97

EKG
 AF Non sinus rhytm
 rsR’ di V1
 Kompleks QRS >3 kotak kecil di
V1,V2,V3,V4,V5,V6 dan semua
sadapan
 HR 111 bpm
 Kesimpulan : AF RVR + RBBB
 Diagnosis IGD : Anemia pro evaluasi + AF RVR + hipertiroid + AKI

 Penatalaksanaan di IGD :
Co dr. Sp.PD
Asam folat 2x1
PTU 3x1
Propanolol 40 mg 3x1
Consul jantung

Consul Sp. JP :
Furosemide 3x1 amp 20 mg/2ml
Digoxin 1x1 tablet
Spironolakton 1x25 mg
Cue and Clue Temporary PL Permanent PL P Dx PTx PMx
KU : Sesak nafas Anemis (+/+), Anemia pro HDT Asam folat 2x1 •Keluhan
RPS :batuk rhonki (+/+), s1s2 evaluasi + AF Echocardiograp PTU 3x1 •KU
bersamaan dengan ireguler, RVR+ hy Propanolol 40 mg •TTV
sesak, terutama di peningkatan JVP hipertiroid + Fungsi Tiroid 3x1 •Pemfis
malam hari, AKI Test (T3, T4, •Pemlab
ortopneu (+), PND TSH) Furosemide 3x1
(+), DdE (+), jantung amp
berdebar Digoxin 1x1 tab
RPD : hipertiroid, Spironolakton 1x25
CHF mg

Pemfis
Anemis (+/+)
Rhonki (+/+)
S1S2 ireguler
Peningkatan JVP

Hb 6,1
Ur 80.1
Cr 1.8