Anda di halaman 1dari 16

MORNING REPORT

IDENTITAS

 Nama : Tn.A
 Umur : 25 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Jl. Kepuh 9/4 Sukun Malang
 Pekerjaan : TNI
 Agama : Islam
 No RM :345307
ANAMNESA

Autoanamnesa
Keluhan utama : Nyeri kepala bagian belakang
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien laki-laki 25 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala bagian
belakang dan demam sejak 3 hari yang lalu, demam emakin tinggi dari jam 12 siang
sampai jam 04.00 pagi, demam turun saat pagi hari. Pasien juga mengeluh
menggigil sejak 2 hari yang lalu, mual (+) muntah (+), nyeri pada seluruh badan, dan
air kencing berwarna merah lehitaman seperti teh. Pasien mengatakan baru datang
dinas dari afrika dan sampai di Indonesia tanggal 24-08-2018. Nafsu makan menurun
dan lidah terasa pahit dan nyeri pada perut.
Riwayat penyakit dahulu :
CKD on HD (-)
Riwayat penyakit Kencing Manis (-)
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat asthma (-)

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat asthma (-)
Riwayat pengobatan

Riwayat sosial
 Baru datang dari afrika
 Rokok (-)
 Alkohol (-)
 Kopi (-) Tea (-)
 Makanan pedas (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : lemah


Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4/V5/M6

Vital Sign
Tensi : 120/60mmHg
Nadi : 95 x/menit (reguler kuat angkat)
RR : 24 x/menit
Suhu :39,6 C
Kepala / leher :
Bentuk : oval, simetris (+)
Warna rambut : Hitam ,ikal
Turgor :menurun

Mata
Pupil : isokor
Reflek cahaya :+/+
Anemia :-
Ikterik :-

Telinga
Pendengaran : DBN

Hidung
Epistaksis (-)
Mulut
Bibir kering (+)Bibir cianosis (-) gusi berdarah (-)
Lidah kotor (-)

Leher
Deviasi trakea (-)
JVP tidak meningkat
Pembesaran KGB (-)
Massa (-)

Thorax
Bentuk simetris
Pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)
Paru

Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi
Bentuk simetris simetris simetris simetris
Gerak nafas simetris simetris Simetris simetris
Penonjolan - - - -
Otot nafas bantuan - - - -
Penyempitan ICS - - - -
Palpasi
Gerak nafas simetris simetris simetris simetris
ICS - - - -
Stem fremitus simetris simetris simetris simetris

Perkusi
Suara perkusi Sonor sonor sonor sonor

Auskultasi
Suara nafas vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
Suara tambahan - - - -
Jantung
Inspeksi
 Ictus cordis tidak tampak

Palpasi
 Ictus cordis teraba dengan punctum maksimum di ICS 5 MCL S

Perkusi
 Batas atas : ICS II
 Batas kiri : ICS V MCL SINISTRA
 Batas kanan : MIDSTERNUM
Auskultasi
 Suara jantung S1-S2 tunggal, reguler
 Murmur (-)
 Gallop (-)
Abdomen

Inspeksi Palpasi Perkusi


 Bentuk flat  Dinding perut supel (+)  Meteorismus (-)
 Umbilicus tidak menonjol  Hepar tidak rata
 Lien tidak teraba
 Shifting dullness
 Nyeri tekan (-) epigastrium (-)
Auskultasi
 BU (+) 6 x/menit
 Bruit (-)
Ekstremitas

Atas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Edema - - - -

Akral dingin - - - -

Ptichiae - - - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Nilai rujukan

Hematologi
•Hemoglobin 13,0 ( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0 – 15,3 g/dl )
•Lekosit 11.080 ( 4 – 10 ribu / cmm )
•Trombosit 233.000 ( 150 – 450 ribu )
•PCV 38,1 ( 40 – 50 %)

•Malaria ICT POSITIF


RESUME
Telah diperiksa pasien laki-laki, usia 25 tahun dengan keluhan utama :
 nyeri kepala bagian belakang
 Demam, menggigil
 Mual & muntah
 Air kencing berwarna merah seperti teh
 Nafsu makan menurun
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan
 turgor kulit menurun
Pemeriksaan penunjang
 Malaria ICT = POSITIF
Problem Clue List Problem List Diagnosa Planning Planning Terapi Planning Planning
Kerja Diagnosa Monitoring edukasi

1. Laki-laki usia 25 1. Malaria 1.Malaria 1. Inf. IVFD RL 1. KU 1. Menjelask


tahun 20 tpm 2. TTV an pada
2. Nyeri kepala 2. Inj. 3. Status pasien
3. Demam Omeprazol gizi tentang
menggigil e 2x40 mg 4. Gula penyakit
4. Air kencing 3. Inj. darah yang
berwarna Primperan 5. Sampel dideritany
merah 3x1 darah a
5. Nafsu makan 4. Chloroquin 2. Menjelask
menurun Hari 1 = 4 Tab an pada
6. Anemia Hari 2 = 4 Tab pasien
7. Lekositosis Hari 3 = 2 Tab untuk diet
8. Malaria ICT 5. Primaquine nya
POSITIF 1x 15 mg
6. Paracetam
ol 4 x 500
mg
TERIMA KASIH