Asuhan Keperawatan

Persalinan Fisiologis

LOGO

Sabi’ah Khairi, Ners.,Sp.Kep,Mat

 Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan
pembukaan servix hingga mencapai
pembukaan lengkap (10 cm)
 Dibagi menjadi fase laten dan fase aktif
 Fase laten persalinan :
 Dimulai sejak awal kontraksi yg
menyebabkan penipisan & pembukaan
serviks bertahap
 Pembukaan serviks kurang dari 4 cm
 Biasanya berlangsung di bawah hingga 8
jam
 Fase aktif persalinan :
 Frekuensi dan lama kontraksi uterus
umumnya meningkat (kontraksi
dianggap adequate/memadai jika terjadi
3x atau lebih dalam waktu 10 menit &
berlangsung selama 40 detik atau lebih)
 Serviks membuka dari 4-10 cm, biasanya
dengan kecepatan 1 cm atau lebih per
jam hingga pembukaan lengkap (10cm)
 KALA DUA PERSALINAN
Dimulai ketika pembukaan serviks sudah
lengkap (10cm) dan berakhir dengan
lahirnya bayi.

Tanda & gejala kala II persalinan

Ibu merasa ingin meneran bersamaan dgn
terjadinya kontraksi
Ibu merasakan makin meningkatnya
tekanan pada rectum dan/atau vaginanya
Perineum terlihat menonjol
Vulva-vagina & sfingter ani terlihat
membuka
Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
 Kala III persalinan : dimulai setelah lahirnya
bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan
selaput ketuban

 Kala IV persalinan : dimulai setelah lahirnya

plasenta dan berakhir dua jam setelah itu.
 Anamnesa dan pemeriksaan
rutin bagi ibu yang sedang
bersalin pada Kala I:
 Tanyakan pada ibu :

 Nama, umur dan alamat

 Gravida dan para
 hari pertama haid terakhir
 Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu)
 Alergi obat-obatan
 Riwayat kehamilan sekarang
 Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan
antenatal ? jika ya, periksa kartu asuhan
antenatal
 Pernahkah ibu mendapat masalah selama
kehamilannnya (misal : perdarahan, hipertensi
dll)
 Kapan mulai kontraksi
 Apakah kontraksi teratur? seberapa sering
terjadi kontraksi ?
 Apakah ibu masih merasakan gerakan janin ?
Apakah selaput ketuban sudah pecah /
jika ya, apa warna cairan ketuban ?
apakah kental atau encer ? Kapan selaput
ketuban pecah ? (periksa perineum ibu
dan lihat air ketubannya)
Apakah keluar cairan bercampur darah
dari vagina ibu ? Apakah berupa bercak
darah atau darah segar pervaginam ?
(periksa perineum ibu dan lihat darah dari
pakaiannya)
Kapankah ibu terakhir kalinya makan atau
minum
Apakah ibu mengalami kesulitan dalam
berkemih
 Riwayat kehamilan sebelumnya :
 Apakah ada masalah selama persalinan atau
kelahiran sebelumnya (bedah sesar, persalinan
dgn ekstraksi vakum atau forsep, induksi
oksitosin, hipertensi yg diinduksi oleh
kehamilan, prekelmpsia/eklampsia,
perdarahan pasca persalinan
 Berapa BB bayi paling besar pernah ibu
lahirkan
 Apakah ibu mempunyai masalah dengan bayi-
bayi sebelumnya
Riwayat medis lainnya (masalah
pernapasan, hipertensi, ggn jantung,
berkemih, dll )

Masalah medis saat ini (sakit kepala, ggn

penglihatan, pusing atau nyeri
epigastrium). Jika ada, periksa tekanan
darahnya dan jika mungkin periksa
protein dlm urin ibu.

Pertanyaan ttg hal-hal lain yg belum jelas

atau berbagai bentuk kekhawatiran
lainnya.
 Pemeriksaan fisik : untuk menilai ksht &
kenyamanan fisik ibu dan bayinya.
 Nilai kesehatan & keadaan umum ibu, suasana
hatinya, tingkat kegelisahan atau nyeri, warna
konjungtiva, kebersihan, status nutrisi &
kecukupan air tubuh
 Nilai tanda-tanda vital ibu (TD, temperatur, nadi
& pernafasan)
 Lakukan pemeriksan abdomen
 Menentukan tinggi fundus
 Memantau kontraksi uterus
 Memantau denyut jantung janin
 Menentukan presentasi
 Menentukan penurunan bagian terbawah janin
 Lakukan pemeriksaan dalam
Data Fokus

DO: DS:
Kontraksi …x/10 Nyeri, skala ….
mnt Mual/muntah
Lama kontraksi Cemas
….dtk/kontraksi
DJJ …x/mnt
Pembukaan
serviks
TTV tiap 2-4 jam
Diagnosa yg mungkin muncul
 Nyeri b/d tekanan daerah perineal, efek dari
kontraksi uterus,
 Cemas b/d krisis situasi;kurang pengetahuan;
kurang dukungan
 Kurang pengetahuan b/d kurang informasi;
kesalahan interpretasi
 (Resiko) Kurang volume cairan (b/d&faktor
resiko) penurunan input, output meningkat,
 Resiko Infeksi ;faktor resiko: prosedur invasif,
pemeriksaan vagina b’ulang,
 (resiko)kerusakan pertukaran gas janin (b/d
;faktor resiko)perubahan suplai oksigen, aliran
darah
Intervensi

 Kaji dan pantau :TTV ;input-output cairan;

tanda-dehidrasi; persiapan klien; pengetahuan
klien; sumber koping klien;….
 Berikan cairan oral;cairan IV;enema k/p;
antibiotik; perawatan perineal; oksigen
 Jelaskan pd klien &/ keluarga ttg: kemajuan
persalinan; proses persalinan; tindakan yg
dilakukan; diet/cairan;
 Kolaborasi : dokter, bidan,
Asuhan sayang ibu
 Memberikan dukungan emosional
 Membantu pengaturan posisi
 Memberikan cairan dan nutrisi
 Keleluasaan untuk ke kamar mandi secara
teratur
 Pencegahan infeksi
Kala II tahap pengeluaran
 Dilatasi serviks penuh (10cm)&berakhir dg
lahirnya bayi.
 Berupaya u/ mengejan scr involunter selama
kontraksi 1,5-2mnt
 Ibu merasa ingin meneran bersamaan dgn
terjadinya kontraksi
 Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan
pada rectum dan/atau vaginanya
 Perineum terlihat menonjol
 Vulva-vagina & sfingter ani terlihat membuka
 Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
DATA FOKUS
DO:
DS:
Kontraksi …x/10
Nyeri: skala...,
mnt
lokasi…,lama…,
Lama kontraksi
Haus
….dtk/kontraksi
Capek
DJJ …x/mnt
Lemah/lemes
Pembukaan
serviks
Penurunan kepala
TTV tiap 2-4 jam
Kemampuan
meneran ibu
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d dilatasi jaringan; kompresi
saraf; kontraksi intensif;
Perubahan curah jantung b/d fluktusi
aliran balik vena; perubahan tahanan
vaskuler sistemik;
(resiko) kerusakan integritas
kulit&jaringan b/d persalinan; pola
kontraksi; pemakaian forsep
(resiko) kurang volume cairan b/d
kehilangan cairan; penurunan
pemasukan; perpindahan cairan;
Diagnosa…..
 (resiko) infeksi b/d prosedur invasif, trauma
jaringan, pemajanan thd patogen, persalinan
lama;
 (resiko) cedera (janin) b/d malpresentasi/posisi;
pencetus kelahiran; disproporsi sefalopelvik
 (resiko)keletihan b/d peningkatan kebutuhan
energi; nyeri;
Persiapan ibu dan keluarga
Asuhan sayang ibu
Membersihkan perineum ibu
Pengosongan kandung kemih
Amniotomi
Pemantauan kala II persalinan
Periksa dan catat :
 Nadi ibu setiap 30 menit
 Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30
menit
 DJJ setiap selesai meneran
 Penurunan kepala bayi melalui
pemeriksaan abdomen (pemeriksaan luar)
setiap 30 menit & pemeriksaan dalam
setiap 60 menit atau kalau ada indikasi
 Warna cairan ketuban jika selaputnya
sudah pecah (jernih atau bercampur
mekonium atau darah)
 Apakah presentasi majemuk (misalnya tangan)
atau tali pusat berada di samping atau di atas
kepala
 Putaran paksi luar segera setelah kepala bayi
lahir
 Adanya kehamilan kembar yg tdk diketahui
sebelumnya (setelah bayi pertama lahir)
 Semua pemeriksaan & intervensi yg dilakukan
pada catatan persalinan.
 Pertolongan
 Pengkajian Kala III
 Stm sirkulasi:
 Peningkatan/penurunan TD, nadi
 Status cairan :kehilangan darah+cairan
 Nyeri : abdomen, kontraksi, perineum,
 Genetalia :
 Darah ±250-300 ml, waspadai >500 cc
 Bengkak, robekan pd perineum,
Data..
 Tanda-tanda lepasnya plasenta :
 Perubahan bentuk dan tinggi fundus
 Tali pusat memanjang
 Semburan darah tiba-tiba.
 Abdomen
 Kontraksi baik/krngperlu uterus tonika u/
merangsang kontraksi
 Sal.perkemihan
 Bantu BAK agar tdk mengganggu pengeluaran
plasenta
 Selaput ketuban& uri:
 Permukaan 6-20 kotiledon
 Tanda2 plasenta suksenturiatatdk lengkap
manual??
 Diagnosa yg mungkin muncul

 Kurang volume cairan b/d perdarahan,

pengeluaran berlebih, kurang asupan, laserasi jln
lahir, atonia uterus,
 Nyeri akut b/d trauma jaringan, kontraksi uterus,
 Resiko cedera; faktor resikokesulitan pelepasan
plasenta,profil drh abnormal, perubahan posisi
Menejemen aktif kala III
 Pemberian suntikan oksitosin
 Pindahkan klem dengan jarak 5-10 cm dari
vulva kemudian Melakukan penegangan tali
pusat terkendali (PTT) dengan satu tangan
ditepi atas simpisis dan tangan satunya
meregangkan tali pusat
 Jika ada kontraksi tangan yang disimfisis
mendorong secara dorso kranial dan tali
pusat diregangkan kearah bawah.
 Jika 30-40 detik blm lahir hentikan
peregangan dan tunggu timbul kontraksi
berikutnya
 Jika uterus tidak berkontraksi anjurkan
keluarga/ibu untuk menstimulasi puting
 Menejemen aktif kala III
 Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan
klem hingga berjarak 5-10 cm
 Jika plasenta tidak lepas dalam 15 menit, beri
dosis ulangan oksitosin 10 UI IM, lakukan
kateterisasi jika VU penuh, ulangi peregangan
15 menit berikutnya. Jika tidak lahir dalam 30
menit segera rujuk atau plasenta manual jika
terjadi perdarahan
 Jika plasenta sudah terlepas, lakukan dorso
kranial dan menarik tali pusat dengan arah
kebawah dan keatas mengikuti poros jalan
lahir

Company Logo www.themegallery.com

 Menejemen aktif kala III
 Lahirkan plasenta dengan kedua tangan.
Pegang dan putar plasenta hingga selaput
ketuban terpilin. Kemudian lahirkan plesenta
dan letakkan pada tempat yang telah
disediakan
 Segera setelah plasenta lahir lakukan masase
uterus hingga uterus berkontraksi dengan
baik (fundus teraba keras)

Company Logo www.themegallery.com

 Intervensi lainnya
 Observasi input-output cairan
 Observasi TTV
 Bantu pemenuhan kebutuhan makan/ minum
 Bantu pemenuhan kebutuhan eliminasi urine-
bowel
 Gunakan tehnik relaksasi, masage, u/
mengurangi nyeri

Company Logo www.themegallery.com

Kala 4 / pengawasan
 Perdarahan >500ml / Hb <6-8 mg/dl
 Persiapan tranfusi u/ perdarahan
 Pertahankan cairan klien
 Bounding attachment
Data fokus
Aktivitas  Kelelahan, ngantuk, capek
Kram,
Sirkulasi  TD, Nadi, sianosis,
Perdarahan, edema,
Eliminasi  Kd.kemih, kateter..?,
Status cairan  Haus,lapar,mual,
perdarahan, kurang input
nyeri
 Abdomen, perineal,kaki
 DATA FOKUS

GENETALIA  Bengkak, lokhea

jahitan…simpul,tanda
REEDA
Psikologis  Cemas, sakit, perhatian
kelg, kondisi by, tdk
mampu merawat by,by
blm bs menyusu,
DIAGNOSA YG MUNGKIN MUNCUL

 Kurang vol.cairan b/d kontraksi uterus tdk

kuat,out put >>, input <<
 Nyeri b/d trauma mekanis, edema
 Kelelahan b.d kehilangan energi saat proses
persalinan
 Resiko menyusui tidak efektif b.d primipara
belum memiliki pengalaman menyusui
Tujuan Intervensi
Mencegah perdarahan
Mencegah syok hipovolemik
Mencegah distensi kd kemih
Menjaga keamanan
Mempertahankan kenyamanan
Menjaga kebersihan
Mempertahankan keseimbangan cairan &
nutrisi
Mendukung kebutuhan psikososial ortu
Asuhan dan pemantauan
pada kala IV
 Lakukan pemijatan uterus u/
merangsang uterus berkontraksi
 Evaluasi tinggi fundus
 Perkirakan kehilangan darah secara
keseluruhan
 periksa perineum dari perdarahan aktif
(misalnya apakah dari laserasi atau
episiotomi)
 Evaluasi kondisi ibu secara umum
 Dokumentasikan semua asuhan dan
temuan selama kala IV persalinan.
Pemantauan selama 2 jam pertama
persalinan

 Pantau TD, nadi, Tinggi fundus, kandung

kemih & perdarahan yg terjadi setiap 15
menit dlm satu jam I & setiap 30 menit dlm
satu jam kedua kala IV. Jika ada temuan yg
tidak normal, lakukan observasi & penilaian
lebih sering.

 pemijatan uterus u/ memastikan uterus

menjadi keras setiap 15 menit dlm I jam I
& setiap 30 menit dlm jam kedua kala IV.
Jika ada temuan yg tidak normal, lakukan
observasi & penilaian lebih sering.

 Pantau temperatur tubuh ibu satu kali

setiap jam selama 2 jam pertama pasca
persalinan, jika temperatur meningkat
pantau lebih sering.
Pemantauan selama 2 jam pertama
persalinan
 Nilai perdarahan. Periksa perineum & vagina
setiap 15 menit dlm satu jam I & setiap 30
menit dlm jam kedua pd kala IV.
 Ajarkan ibu dan keluarganya bgm menilai
tonus dan perdarahan uterus, juga
bagaimana melakukan pemijatan jika uterus
menjadi lembek.
 Minta nggota keluarga u/ memeluk bayinya.
Bersihkan dan Bantu ibu u/ mengenakan
baju dan sarung yg bersih & kering, atur
posisi ibu agar nyaman, apakah duduk
bersandarakan bantal atau berbaring miring.
Jika agar tubuh & kepala bayi diselimuti dgn
baik, berikan bayi kpd ibu & anjurkan u/
dipeluk dan diberi ASI
 Lengkapi asuhan esensial bayi baru lahir.
Kriteria evaluasi

 Tdk lbh 1 pembalut/jam

 Mampu b’kemih >300ml/ 6-8jam PP
 Mengungkapkan penerimaan thd prs persalinan
stlh persalinan
 Ada perilaku ikatan batin ibu-bayi
 Nyeri berkurang stlh tindakan meredakan nyeri
www.themegallery.com