Anda di halaman 1dari 73

GOUT

Pendahuluan

Gout adalah kelompok penyakit heterogen


yang terjadi akibat deposisi kristal
monosodium urat pada jaringan atau
akibat supersaturasi asam urat pada
cairan ekstraselular
Pendahuluan

• Manifestasi klinis mencakup:


– Serangan berulang inflamasi artikular atau
periartikular  artritis gout
– Akumulasi deposit kristal pada artikular,
tulang, jaringan lunak dan tulang rawan 
tophus
– Batu asam urat pada traktus urinarius
– Nefropati interstistial dengan gangguan fungsi
ginjal  nefropati gout
Pendahuluan

• Dasar gangguan metabolik Gout 


hiperurisemia
• Hiperurisemia: konsentrasi serum asam urat
> 2 SD diatas rata-rata (tergantung pada
gender: laki-laki > 7 mg/dl, perempuan > 6
mg/dl
Epidemiologi

• Predominan pada dewasa muda, insidens


puncak dekade ke-5
• USA 1986: prevalensi diperkirakan
13.6/1000 laki-laki dan 6.4/1000
perempuan
• Prevalensi cenderung makin meningkat 
peningkatan standar hidup
Prevalence of Gout
Age (years) Men 3.4 Million Women 1.7 Mill
Population % Population %
20-29 0.2 0.6
30-39 2.1 0.1
40-49 2.2 0.6
50-59 5.7 2.3
60-69 9.1 3.5
70-79 10.8 4.7
>80 8.6 5.6

NHANES III 1988-94


NHANES III 1988-94

(5.6%) (2.7%)

National Health Intv Survey (&PE) = 17,030 men/women


Epidemiologi

• Serum urat pada perempuan cenderung


konstan sampai masa menopause
• Hiperurisemia terdapat pada setidaknya 5%
orang Amerika asimtomatik setidaknya satu
waktu dalam masa dewasanya, < ¼ akan
mengalami gejala klinis deposisi urat
Patogenesis hiperurisemia
• Asam urat  produk akhir degradasi purin
• Batas kelarutan MSU pada plasma sekitar 6.7
mg/dl pada suhu 37o C
• Pada manusia, Gout  konsekuensi kekurangan
enzim uric acid oxidase atau uricase
• Uricase mengoksidasi asam urat menjadi senyawa
yang sangat larut air, allantoin
Patogenesis hiperurisemia
• Pembentukan, transpor dan eksresi asam urat
dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal
• Faktor eksternal mencakup:
– Berat badan
– Diet
– Gaya hidup
– Kelas sosial
– Tingkat hemoglobin
Patogenesis hiperurisemia

• Kelainan yang bersifat herediter 


gangguan pada mekanisme yang mengatur
sintesis nukleotida purin:
– Defisiensi HGPRT
– Peningkatan aktivitas PRPP
Penyebab dan klasifikasi
hiperurisemia

• Peningkatan produksi asam urat dan


penurunan eksresi oleh ginjal  kontribusi
substansial hiperurisemia pada orang
dengan gout
Over produksi urat
• Pada urin 24 jam  eksresi asam urat > 800 mg
pada diet “western” tipikal
• Ditemukan pada sejumlah kelainan genetik dan
didapat  ditandai dengan turnover sel / asam urat
yang berlebihan:
– Penyakit mielo/limfoproliferatif
– Anemia hemolitik
– Anemia yang berkaitan dengan eritropoiesis tidak
efektif
– Penyakit Paget’s
– Psoriasis
Penurunan sekresi asam urat

• > 90% relatif eksresi asam urat di ginjal


• Eksresi asam urat di ginjal dipengaruhi:
– Genetik
– Agen farmakologik yang mempengaruhi fungsi
tubulus ginjal
Kombinasi over-produksi dan
penurunan sekresi asam urat

• Konsumsi alkohol
• Gangguan metabolisme:
– Defisiensi Glucose 6 – phospatase
– Defisiensi Fructose 1 – phospate aldolase
Patogenesis manifestasi jaringan

• Sendi  “oversaturated”  urat mengkristal


sebagai garam monosodium
• Hanya sebagian kecil dari hiperusemia yang
menetap  topus dan artropati gout
• Predileksi pada struktur perifer  penurunan
kelarutan sodium urate pada suhu yang lebih
rendah & trauma minor berulang (pada MTP)
Patologi Gout

• Histopatologi tophus  “granuloma benda


asing” yang mengelilingi inti kristal MSU
• Reaksi inflamasi di sekitar krital terutama
terdiri atas sel mononuclear dan sel raksasa
• Erosi tulang rawan dan korteks tulang dapat
terjadi
Patologi Gout

• Kristal pada tophus berbentuk


seperti jarum dan sering kali
tersusun secara radial dalam
kelompok kecil
• Komponen lain dalam tophus:
lipid, glikosaminoglikan dan
protein plasma
Patogenesis Inflamasi Gout
• Kristal MSU dapat menstimulasi pelepasan mediator
inflamasi:
– Induksi fagosit dan sel sinovial:
• Cyclooxygenase and lipoxygenase metabolites of
arachidonic acid
• Phospolipase A2- activating protein
• Lysosomal protease
• TNF-α
• IL-1, IL-6, IL-8
– Induksi soluble mediators: C5a, bradikinin, kalikrein lewat
proteolisis protein serum
Patogenesis Inflamasi Gout
• Pelepasan mediator inflamasi (seperti TNF-α, IL-1, IL-6,
IL-8) ke sistemik:
– Manifestasi sistemik
– Serangan > satu sendi
• Serangan akut  self limited:
– Apoptosis neutrofil
– Terhentinya influks neutrofil ke dalam sendi
– Perubahan tertentu pada bentuk fisik dan protein yang
melapisi MSU intraartikular
 Keseimbangan proinflamasi dan anti-inflamasi
Gambaran Klinis dan
Laboratorium

• Perjalanan Gout Klasik


– Hiperurisemia asimptomatik
– Gout akut intermiten
– Gout kronik dengan tofus
Gout Klasik
Gout Klasik
Hiperurisemia asimptomatik

– Laboratorium klinis  mendefinisikan


hiperurisemia dalam istilah epidemiologi:
konsentrasi serum asam urat > 2 SD diatas rata-
rata
– Fisiologi: > 6.8 mg/dl
– Mayoritas orang dengan hiperurisemia 
asimptomatik
Gout Klasik
Gout akut intermiten

– Tanda radang (warmth, swelling, eryhtema


and pain) pada sendi yang terkena 
terjadi dengan cepat
– Eskalasi nyeri dari ringan sampai terberat
dalam periode 8 – 12 jam
– Serangan awal biasanya monoartikular dan
pada ½ pasien mengenai MCP-1
– Sendi lain: midfoot, ankle, heel dan knee;
jarang: wrist, finger dan elbow
Gout akut intermiten
Gout akut intermiten

– Gejala sistemik: demam, menggigil,


malaise
– Perjalanan alami gout akut tanpa terapi
dapat dari nyeri ringan yang menghilang
dalam beberapa jam (petit attacks)
sampai nyeri berat yang berlangsung 1 –
2 minggu
Gout akut intermiten
– Awal serangan pada intermiten akut biasanya
jarang, interval panjang dan seiring waktu
menjadi lebih sering, durasi lebih lama dan
mengenai sendi yang lebih banyak
CRITERIA FOR THE CLASSIFICATION OF ACUTE GOUTY
ARTHRITIS.

• A. PRESENCE OF CHARACTERISTIC URATE CRYSTALS IN THE JOINT FLUID


..OR..
B. A TOPHUS PROVEN TO CONTAIN GOUTY CRYSTALS ..OR..
C. PRESENCE OF 6 OR MORE OF 12 CLINICAL/RADIOLOGICAL/LAB
PHENOMENA :
1. > 1 attack.
2. maximal inflammation developed within 1 day.
3. attack of monoarticular arthritis.
4. joint redness observed.
5 .1st MTP joint painful or swollen.
6. unilateral attack involving 1st MTP joint.
7. unilateral attack involving tarsal joint.
8. suspected tophus.
9. hyperuricaemia.
10. asymmetrical swelling within a joint (Xray).
11. subcortical cysts without erosions (Xray).
12. negative culture from joint fluid during attack.
Gout Klasik
Chronic tophaceous gout

• Biasanya terjadi setelah > 10 tahun gout


akut intermiten
• Transisi dari gout intermiten akut ke fase ini
bila fase interkritikal tidak lagi bebas nyeri
• Sendi yang terkena menjadi bengkak dan
terasa tidak nyaman secara persisten, walau
intensitasnya < serangan akut
Chronic tophaceous gout

• Terjadinya deposit MSU pada topus 


fungsi dari lamanya dan derajat
hiperurisemia
• Tophus dapat ditemukan dimana saja,
tersering pada: jari, siku, telinga, lutut, bursa
olekranon dan tempat dengan tekanan
seperti bagian ulnar lengan atas, tendon
achiles.
Chronic tophaceous gout
Manifestasi yang tidak biasa

• Gout onset dini


• Gout pada pasien transplantasi
• Gout pada perempuan
• Gout pada kadar asam urat “normal”
Gout onset dini

• 3 – 6% pasien  onset < 25 tahun


• Kata kunci:
– Adanya komponen genetik
– Perjalanan penyakit lebih cepat
– Membutuhkan terapi lebih agresif
Gout onset dini

• Patofisiologi: overproduksi asam urat


atau penurunan klirens asam urat
Gout onset dini

• Keadaan overproduksi asam urat:


– Defek enzimatik pada jalur purine
– Glycogen storage disease
– Gangguan hematologik
Gout onset dini
• Penurunan eksresi asam urat:
– Familial urate nefropati
• Autosomal dominan
– Nefropati lain:
• Penyakit ginjal polikistik
• Intoksikasi timbal kronik
• Penyakit medullary cystic
• Focal tubulointerstitial disease
Gout pada pasien transplantasi

Hiperurisemia ditemukan pada


• 75 – 80% resipien transplantasi jantung
• Sekitar 50% resipien transplantasi ginjal
dan hati
 cyclosporine-induced gout
Gout pada pasien transplantasi

• Perbedaan dengan gout klasik:


– Fase asimptomatik lebih pendek: 6 – 4 tahun vs
20 – 30 tahun pada gout klasik
– Fase akut intermiten lebih pendek: 1 – 4 tahun
vs 8 – 15 tahun
– Gejala akut seringkali lebih ringan (karena
adanya medikasi lain seperti steroid,
azathioprine pada pasien transplant)
Gout pada perempuan

• Jarang, < 5% seluruh orang dengan gout


• 90% post-menopause saat serangan awal
• Faktor yang turut mempengaruhi:
– Penggunaan diuretik (95%)
– Hipertensi (73%)
– Insufisiensi renal (50%)
– Penyakit sendi yang telah ada (misal OA)
• Pada kasus premenopausal perlu
dipertimbangkan komponen herediter
Gout pada kadar asam urat
“normal”

• Penjelasan tersering:
– pasien biasanya hiperurisemia kronik
namun saat pengukuran “kebetulan”
normal
– Bukan gout
Gout pada kadar asam urat
“normal”

• Kondisi artikular mirip gout:


– Artropati kristal kalsium pirophospate
dihydrate, apatite (basic calcium), dan liquid
lipid
– Monoartropati akut: infeksi, trauma,
sarkoidosis
 Kecurigaan gout harus dikonfirmasi analisis
kristal cairan sinovia
Faktor provokatif serangan akut

• Derajat hiperurisemia;
• Peningkatan atau penurunan cepat konsentrasi
asam urat pada cairan sinovia  berhubungan
dekat dengan presipitasi serangan akut
– Induksi:
• Trauma
• Alkohol
• Obat-obatan: Tiazide, aspirin dosis rendah,
allopurinol
Asosiasi Klinis

• Penyakit ginjal
• Hipertensi
• Obesitas
• Hiperlipidemia
Gambaran Radiologis

• Tidak spesifik pada awal penyakit


• Pada keadaan akut: soft-tissue swelling
sekitar sendi
• Kelainan tulang dan sendi:
– Setelah jangka waktu tahunan
– Asimetrik
– Pada tangan, kaki, pergelangan tangan, siku dan
lutut
Gambaran Radiologis

• Erosi tulang:
– Overhanging edge
– Celah sendi tidak terkena
kecuali pada tahap yang
sangat lanjut
– Osteopenia jukstaartikular
tidak ditemukan atau
minimal
Gambaran Laboratorium dan
diagnosis

• Diagnosis definite
dengan ditemukannya
MSU pada cairan sendi
atau material tophus

• Analisa cairan sendi sesuai inflamasi sedang


sampai berat: leukosit 5000 – 80000/mm 3 (rata-rata
15000-20000), predominan neutrofil
Gambaran Laboratorium dan
diagnosis

• Asam urat serum yang meningkat


• Asam urat urin 24 jam  tidak rutin,
kecuali pada pasien yang menggunakan
terapi urikosurik
Terapi

• Gout akut
• Hiperurisemia asimptomatik
• Gout pada resipien transplantasi
Gout akut

• NSAID
– Dimulai dengan dosis maksimum pada
serangan awal lalu diturunkan seiring
berkurangnya gejala
– Diberikan sampai nyeri dan inflamasi
menghilang sampai minimal 48 jam
Gout akut

• Kolkisin
– Menghambat polimerisasi mikrotubul
dengan mengikat subunit protein
mikrotubul dan mencegah agregasinya 
mengganggu fungsi kemotaksis dan
fagositosis
– Efektif dalam terapi gout akut,
menghilangkan nyeri dalam 48 jam pada
mayoritas pasien
Gout akut

• Kolkisin per oral


– Diberikan 0.5 – 0.6 mg tiap jam sampai
nyeri dan inflamasi menghilang
– Dihentikan bila toksisitas gastrointestinal
terjadi: mual hebat, muntah, diare, kram
dan nyeri perut
– Bila fungsi ginjal dan hepar baik,
maksimum dosis kumulatif dapat mencapai
6 mg
Gout akut

• Kolkisin intravena
– Onset cepat
– Efek samping GI dapat dihindari
– Pada pasien dengan gangguan intake oral
– Persiapan harus cermat: dilarutkan dalam
20 ml NS 0.9% tanpa agen bakteriostatik
dan diberikan dalam 10 – 20 menit
Gout akut
• Kolkisin intravena
– Dosis tunggal tidak boleh lebih dari 3 mg dan dosis
kumulatif tidak boleh lebih dari 4 mg/24 jam
– Kontraindikasi absolut:
• Gangguan ginjal dan hati
• GFR < 10 ml/menit
• Osbtruksi ekstrabilier
– Kontraindikasi relatif
• Infeksi yang signifikan
• Adanya supresi sumsum tulang
• Baru saja menggunakan kolkisin oral
– Pasien dengan GFR < 50ml/menit  ½ dosis
Gout akut

• Kortikosteroid dan hormon adrenocorticotropic


– Pada pasien dengan kontraindikasi kolkisin atau
NSAID
– Prednisone 20 – 40 mg/hari atau ekuivalennya
untuk 3 – 4 hari lalu diturunkan perlahan dalam
1 – 2 minggu
– ACTH diberikan 40 – 80 IU intamuskular,
dilanjutkan 40 IU / 6 – 12 jam jika perlu
Gout akut

• Pada satu atau dua


sendi besar:
– Drainase sendi
– Injeksi steroid
intraartikular dikombinasi
dengan lidokain
Profilaksis

• Modifikasi diet dan gaya hidup


• Menghindari alkohol
• Menghindari dehidrasi dan trauma
berulang serta obat-obatan yang dapat
mempresipitasi serangan akut
Profilaksis

• Kolkisin profilaksis
– Menurunkan serangan sampai 75-85%
– Pertimbangkan efek samping, biaya, adherence
dan toleransi pasien
– Ada pendapat diberikan setelah agen
hiperurisemia ditambahkan pada regimen
– Diberikan regimen 2 x 0.5 mg atau 1 x 0.6 mg
Profilaksis

• Penurun asam urat


– Target: asam urat serum < 6.0 mg/dl
– Allopurinol
• Untuk keadaan overproduksi urate, tofus,
nefrolitiasis dan kontraindikasi pada terapi
urikosurik
• Dimulai dengan 300 mg/hari, maksimal
rekomendasi: 800 mg/hari
• Efek samping: dispepsia, sakit kepala, diare
Profilaksis

• Agen urikosurik
– Efektif pada GFR > 50 – 60 ml/menit
– Bersedia minum setidaknya 2 liter air / hari
– Menjaga urinasi termasuk saat malam hari
– Tidak ada riwayat nefrolitiasis atau gangguan
keasaman urin
– Menghindari minum semua salisilat
Profilaksis

• Agen urikosurik
– Probenecid dengan dosis inisial 0.5mg/hari
dinaikkan bertahap sampai target tercapai dan
tidak lebih dari 2 x 1 gram / hari
– Sulfinpyrazone mulai dari 100 mg dinaikkan
bertahap sampai 800 mg dosis terbagi sampai
target tercapai
– Benzbromarone
– Losartan  antihipertensi dengan efek diuresis
urate
Gout pada resipien transplant
• Terapi gout akut lebih sulit karena biasanya
terdapat gangguan fungsi ginjal  efek samping
cyclosporine
• Kolkisin dapat berbahaya pada pasien yang
mendapat azathioprine dengan penurunan
granulosit
• ACTH dan kortikosteroid mungkin efektif 
namun perlu dosis lebih besar bila sebelumnya
pasien dalam terapi steroid
Gout pada resipien transplant

• Injeksi intraartikular dapat bermanfaat pada


keadaan terdapat penurunan fungsi ginjal
dan leukosit yang rendah
• Tatalaksana hiperurisemia
– GFR < 50 mg/menit  urikosurik tidak
bermanfaat
– Bila memakai allopurinol  dosis azathioprine
diturunkan 50 – 75% dengan monitoring
leukosit ketat
k