Oleh

dr. H. Irawan Anasta Putra , Sp.A

Ilustrasi Kasus

Seorang anak laki – laki berumur 1 tahun, datang bersama

ibunya ke IGD. Dengan keluhan mencret sejak 3 hari yang
lalu, cair, berwarna kuning , tidak berdarah dan berlendir,
muntah – muntah dan demam. Dua jam sebelum ke IGD anak
mengalami kejang – kejang, selama 5 menit. Kesadaran agak
menurun. Dirumah anak telah diberi cairan oralit. Satu
bungkus oralit dimasukkan kedalam satu gelas kecil untuk
mempermudah memberukan oralitnya.
 Larutan tubuh terbagi menjadi 2 yaitu :
. Larutan Intraseluler ( CIS )
. CIS tidak dapat diukur secara langsung
tetapi dapat diukur dengan mengurangkan
volume CES dari volume air tubuh total
. Jumlah CIS diperkirakan 30 – 40 % dari berat
badan
. CIS merupakan representasi dari jumlah larutan
dari berbagai macam sel di seluruh tubuh, yang
tersebar dan mempunyai fungsi yang berbeda-
beda serta mempunyai komposisi yang berbeda
Komposisi CIS terdiri dari :
. Air
. Elektrolit yaitu :
. Protein ditambah dengan K , PO4 , Na ,
Mg , HCO dan HHCO3.
. Elektrolit yang terbanyak adalah K.
 Air merupakan pelarut universal
 Molekul air terdiri dari 2 atom hidrogen serta 1
atom oksigen
 Kedua atom hidrogen terikat pada oksigen dengan
suhu 105 derajat

Komposisi :
 Distribusi air dalam rongga tubuh mencapai tingkat
matang pada usia kurang lebih 3 tahun
 Pada awal kehidupan (embrio) air mencapai 95 %.
 Pada saat lahir 75 - 78 % Berat Badan
 Pada beberapa bulan pertama kehidupan
ATT turun cepat mendekati kadar dewasa 55 – 60
% Berat Badan pada saat usia satu tahun.
 Pada masa pubertas terjadi perubahan.
Wanita kadar ATT lebih rendah dibandingkan laki
– laki, hal ini karena wanita dewasa mempunyai
lebih banyak lemak tubuh ( 55 % ), dibandingkan
dari pada laki – laki. Kadar lemak yang ditimbun
dalam jaringan adiposa hanya mengandung sedikit
air
 Peningkatan lemak tubuh pada anak gemuk
usia berapapun mempunyai efek yang serupa
terhadap ATT.
 Pada anak tidak gemuk, hubungan linier yang
erat dipertahankan antara ATT dan berat badan.
 ATT dapat dihitung dengan menggunakan berat
badan. Cara penghitungan adalah sebagai
berikut :
 ATT ( L ) = 0,61 x berat badan ( kg ) + 0,251
 Pada keadaan hidrasi normal jumlah CES pada anak
20 – 25 % berat badan yang terdiri dari :
. Larutan plasma 5 % berat badan
. Larutan Interstitial 15 % berat badan
. Larutan transeluler 1 – 3 % berat badan
Larutan transeluler terdiri dari :
. Larutan di saluran gastrointestinal
. Larutan serebrospinal, intraokuler,
pleural peritoneal dan larutan sinovial.
. Plasma darah terdiri dari :
Protein, Na , Cl , HCO , K , Ca , Mg , SO4 ,
HPO4 , HHCO3 dan non - elektrolit.
. Larutan Interstitial terdiri dari :
Na , Cl , HCO , K , Mg , Ca , SO4 , HPO4,
HHCO dan non – elektrolit.
Elektrolit terbanyak adalah Na
 Volume larutan ektraseluler lebih besar
dibanding larutan intraseluler pada fetus
 Rasio CES dan CIS ini akan berubah setelah
umur 9 bulan. Dimana CES berkurang secara
relatif disebabkan karena pertumbuhan sel
jaringan lebih cepat dibandingkan
pertumbuhan jaringan kolagen menjadi
jaringan otot.
 Jumlah cairan CES akan bertambah
berhubungan dengan bertambahnya berat
badan.
 Berfungsi sebagai barrier primer perpindahan
zat – zat antara CES dan CIS
 Zat – zat yang larut dalam lemak seperti gas
( O2 , CO2 ) bisa langsung melintas membran.
 Ion – ion seperti Na dan K berpindah melalui
mekanisme transpor seperti pompa Na / K
yang berlokasi di membran sel.
 Adalah bengkak yang disebabkan karena
ekspansi volume larutan interstitial.
 Edema tidak akan tampak sebelum volume
mencapai 2,5 liter atau 3 liter
 Mekanisme fisiologi edema adalah :
. Kenaikan tekanan filtrasi kapiler
. Penurunan tekanan osmotik koloid kapiler
. Kenaikan permeabilitas kapiler
. Obstruksi saluran limfe
  Asupan air dan elektrolit dapat
terjadi melalui makan dan minum,
dan dikeluarkan dalam jumlah yang
relatif sama.
Intake
Ekskresi

 Ketika terjadi gangguan

Seimbang homeostasis, harus segara diberikan
Cairan tubuh tetapi untuk mengembalikan
keseimbangan air dan elektrolit.
 Cairan tubuh 60%

Membran sel Cairan

Cairan
Intraselule
Ekstraseluler
r 40%
20%

Plasma Cairan
darah 5% interstitial
15%
TBW devided into 2 compartments:

1. Intracellular fluid 40%

2. Extracellular fluid 20%
- Interstitial fluid 15%
- Intravascular fluid 5%
ICF ISF IVF
Dextrose 5%

RL, NaCl 0.9%

Colloid
-Blood
-Plasma
-Plasma expander
Capillary wall (endothelial cells):
Freely permeable to water and small
molecules but not for protein such as albumin
Kompartem Pre Term Infant Dewas Dewasa Manul
en Neonatus ** a (Wanita)* a**
Tubuh * (Pria)** *

Ekstraselul 60% 29% 15% 15% 20%

ar
4% 4% 5% 6%
Intravaskul
ar
Interstitial 25% 11% 10% 15%
Intraselular 30% 48% 45% 35% 25%
Total 90% 77% 60% 50% 45%
Cairan
Tubuh
 Berat Intraselul Ekstraseluler (mEq/L)
Atom/B er Intravasku Interstisia
M (mEq/L) ler l
Natrium 23,0 10 145 142
Kalium 39,1 140 4 4
Kalsium 40,1 <1 3 3
Magnesiu 24,3 50 2 2
m
Klorida 35,5 4 105 110
Bikarbona 61,0 10 24 28
t
Fosfat 31,0 75 2 2
Protein 16 7 2
(gr/L)
Berat Badan Kebutuhan Air (perhari)

Sampai dengan 10 kg 100 ml / kg BB

11-20 kg 1000 ml+ 50 ml/kg BB

(untuk tiap kg di atas 10 kg)

>20 kg 1500 ml + 20 ml / kg BB
(untuk tiap kg di atas 20 kg)

 Kebutuhan kalium 2.5 meq/kg BB/hari

 Kebutuhan natrium 3 mEq/kg BB/hari
 Kebutuhan Ekstra :
 Demam (12% setiap 1ºC > 37ºC)
 Hiperventilasi
 Suhu lingkungan tinggi
 Aktivitas ekstrem
 Setiap kehilangan abnormal misal :
diare, poliuria

 Penurunan Kebutuhan :
 Kelembaban sangat tinggi
 Oliguria atau anuria
 Hampir tidak ada aktivitas
 Retensi cairan misal gagal jantung
 Gastroenteritis / Dehidrasi, Demam tinggi

 Pembedahan

 Penyakit lain yang menyebabkan input dan

output tidak seimbang
DEHIDRASI

Dehidrasi adalah cairan tubuh dari jumlah normal

akibat kehilangan, asupan yang tidak memadai atau
kombinasi keduanya.

Jenis Dehidrasi
- Dehidrasi Hipotonik
- Dehidrasi Isotonik
- Dehidrasi Hipertonik
Dehidrasi Hipotonik (Hiponatremia)
. Pada anak dengan diare yang minum banyak
air atau cairan hipotonik atau diberi infus
glukosa 5 %
. Kadar natrium rendah ( < 130 mOsm / l )
. Osmolaritas serum ( < 275 mOsm / l )
. Letargi
kadang – kadang kejang
DEHIDRASI HIPERTONIK (HIPENATREMIK)

 Biasa terjadi setelah intake cairan hipertonik

(natrium, glukosa, laktosa)
 Kehilangan air >> kehilangan natrium
 Konsentrasi Na > 150 mmol/L
 Osmolaritas serum meningkat (> 295 mmol/L)
 Haus, irritable
 Bila natrium serum 165 mmol/L , kejang
 Gejala Hipotoni Isotonik Hipertonik
k
Rasa haus - + +
Berat badan Menuru Menurun Menurun
n sekali
Turgor kulit Menuru Menurun Tidak jelas
n sekali
Kulit /selaput lendir Basah Kering Kering sekali

Gejala SSP Apatis Koma Irritable, kejang-kejang,

hiperefleksi
Sirkulasi Jelek Jelek Relatif masih baik
sekali
Nadi Sangat Cepat & Cepat & keras
lemah Lemah
Tekanan darah Sangat Rendah Rendah
rendah
 Tanda Kehilangan Cairan
(Dinyatakan dalam Persentase Berat Badan)
5% 10% 15%
Membran mukosa Kering Sangat Penas dan kering
kering (Parched)
Sensoris Normal Letargi Melambat

Perubahan Ringan Ada Jelas

ortostatik
Pada denyut nadi
Atau tekanan
darah
Laju aliran urine Menurun Menurun Sangat meningkat
sedikit
Denyut nadi Normal / Meningk Sangat meningkat
Meningk at
at
 Kehilangan Na+ Hipovolemia

 Kehilangan H2O Dehidrasi

 Kehilangan HCO3 Asidosis Metabolik

 Kehilangan K+ Hipokalemia
. Gastroenteritis
. DHF
. Difteri
. Tifoid,
. Hiperemesis Gravidarum, Sectio Cesar,
. Histerektomi, Kistektomi, Apendektomi,
. Splenektomi, Reseksi usus, Gastrektomi,
. Ketoasidosis-Diabektikum
. Perdarahan Intraoperatif.
 Cairan asam lambung dapat keluar melalui
muntah

 Gangguan elektrolit yang timbul:

 Hipokloremia
 Hipokalemia (deplesi kalium)
 Alkalosis metabolik
 Gangguan keseimbangan air dan natrium
 RESUSITASI

 Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk

menggantikan kehilangan akut cairan tubuh
 Kehilangan akut cairan tubuh seringkali
menyebabkan syok
 Paling mudah terjadi pada anak
 Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk
ekspansi cepat dari cairan intravaskular dan
memperbaiki perfusi jaringan
 Dapat dilakukan dengan penginfusan NS atau
RA/RL 20 ml/kg selama 30-60 menit
 Pada syok hemoragik bisa diberikan 2-3 L
dalam 10 menit
Jika terjadi syok :
 Berikan segera oksigen
 Berikan cairan infus isotonik RA/RL atau NS
 Dosis bisa mencapai 20ml/kg
 Jika respon tidak membaik, dosis dapat
diulangi
Terapi Rumatan
• Bertujuan : memelihara keseimbangan cairan tubuh
dan nutrisi
• Diberikan dengan kecepatan rumatan 80 mL/jam
• Untuk anak gunakan rumus --- 4 : 2 : 1
misal : BB = 25 kg
Infus = (4 x 10) + (2 x 10) + (1 x 5)
= 65 ml/jam
TERAPI RUMATAN
Fungsi Kalium
 Kation utama intraselular

 Repolarisasi membran sel

 Neuro-autonomic

 Neuromuscular excitability

 Metabolisme Protein

 Pelepasan hormon pertumbuhan

 pH intraseluler

 Umumnya, infus konvensional (RL atau NS)

tidak mampu mensuplai kalium sesuai

kebutuhan harian
 Infus KA-EN mensuplai kalium sesuai

kebutuhan harian
 Asupan K+ 10 mEq/hari

Defisit Kumulatif 250-300 mEq dalam 7-10 hari

Hipokalemia

 Sebanyak 26% pasien mengalami hipokalemia

selama rawat inap dengan kadar serum < 3.5
mmol/L
 Pada diare, muntah & malnutrisi
 Penyebab bervariasi misal :
DKA, asma
 Implikasi pada penyakit kardiovaskular :
Hipertensi, potensi intoksikasi digitalis.
 Pemberian Infus
yang mengandung kalium 20 mEq/L umumnya
diperlukan pada pasien rawat inap
Tanda dan gejala depresi kalium :

 Gastrointestinal :
Anoreksia, nausea, muntah , kembung, ileus
 Jantung : Gangguan irama
 EKG :Gelombang T datar atau terbalik,
segmen ST depresi

 Ginjal : Poliuria

 Neuromuskular : Malaise, ngantuk, lemah otot

tendo menurun, paralisa pernapasan
 EKSKRESI Na dan K dalam urine :
. Urine output : 0,5 cc/kgBB/hari
. Ekskresi natrium : 10-80 mEq/L urine
. Ekskresi kalium: mEq/L urine

 HIPOKALEMIA
 Kadar K serum < 3,5 mEq/L
 Manifestasi klinis meliputi :
. Kelemahan pada otot
. Kurang reaktif terhadap stimulus,
. Distensi abdomen
. Ileus paralitik , hipotensi postural,
. Gangguan jantung abnormalitas pelepasan
insulin
 Dapat terjadi akibat :
 Perpindahan K+ ke dalam sel
 Kehilangan K+ melalui ginjal yang meningkat
 Kehilangan K+ yang berlebih melalui Fases

 Tujuan terapi :
menyelamatkan pasien dari keadaan kritis,
bukan untuk mengkoreksi defisit kalium
secara keseluruhan

 Penurunan kadar K+ serum dari 4 mEq/L

menjadi 3 mEq/L biasanya menunjukkan
defisit kalium total 100-200 mEq.
Sedangkan kadar dibawah 3 mEq/L
menunjukan defisit total 200-499 mEq
Syarat pemberian Infus K+ :
1. Konsentrasi : < 40 mEq/L
2. Kecepatan : 10 mEq/jam
3. Jumlah : < 100 mEq/hari
4. EKG monitor
5. Periksa kadar K+ serum
6. Urin : > ml/kg/jam
 Infus 5% Dextrose atau RL tidak dapat
memenuhi kebutuhan K+ tubuh
 Kandungan K+ dalam infus :
 5 % Dextrose : 0 mEq/L
 RL : Hanya 4 mEq/L

Komposisi K+ , dalam infus KA-EN :

 KA-EN 3A : 10 mEq/L
 KA-EN 3B : 20 mEq/L
 KA-EN MG3 : 20 mEq/L
 KA-EN 4B : 8 mEq/L
HIPONATREMIA

 Kebanyakan biasanya berkiatan dengan

keadaan hipotonisitas, walupun bisa terjadi
pada kondisi osmolaritas normal atau tinggi
 Hiponatremia hipertonik dapat terjadi karena
akumulasi zat terlarut non-elektrolit aktif
glukosa, yang menyebabkan perpindahan air
dari intraselular ke eksraselular
 Biasanya disebabkan karena hiperglikemia
 Hiponatremia hipotonik digolongkan dalam
dua kategori :
- Hipovolemia
- Euvolemia
 Hipovolemia hipotonik hiponatremia
disebabkan oleh penurunan volume cairan
atau penurunan volume arteri efektif
 Euvolemia hipotonik hiponatremia disebabkan
oleh peningkatan air bebas dengan perubahan
kecil Na-tubuh
 HIPERNATREMIA
. Kadar Na+ serum > 145 mEq/L
. Umumnya disebabkan karena asupan air yang tidak
mencukupi.

 Secara etiologi dibagi menjadi 4 kategori :

 Hipodipsia primer,
 Diabetes insipidus, NaCI hipertonik,
 Asupan air yang tidak memadai
 Kehilangan air dalam jumlah besar

 Keadaan Klinis hipernatremia :

. Na+ serum : 160 mEq/L
iritabilitas, anoreksia, ataksia, kram
. Na+ serum : 180 mEq/L
koma, stupor, seizure
Penatalaksanaan

A. Tentukan volume cairan ekstraselular

B. Hipernatremia dengan volume meningkat
Terapinya adalah diuresis(misal : furosemide),
dan penggantian urin dengan air (glukosa 5%)
C. Hipernatremia dengan volume normal Terapi
akut adalah penggantian air (glukosa 5%),
evaluasi untuk kemungkinan diabetes insipidus
A. Hipernatremia dengan volume menurun
(Air hilang, Na+ hilang)
Perkiraan jumlah air dengan rumus :
(0,6 x BB) x [(Na+ serum/140)-1]

Koreksi volume dengan RA/RL, dan lanjutkan dengan

Cairan hipotonik, misal KA-EN 1B.
- Jika Na+ serum awal > 175 mEq/L, cegah
terjadinya edema otak dengan monitoring
setiap jam sampai kadar Na+ serum 155 mEq/L
- Penunrunan Na+ serum : 2 mEq/L setiap jam
 Asidosis berbeda dengan asidemia

 Asidosis berkaitan dengan proses fisiologis

yang menyebabkan penurunan pH darah

 Asidemia adalah keadaan pH darah arteri

< 7,35
 Manifestasi klinis dari asidosis :
. Hiperpnea (nafas dalam tak terputus),
. Penurunan kontraktilitas miokardial,
. Aritmia, dilatasi arteri, hipotensi dan
edema paru

 Asidosis respiratori terjadi saat pertukaran

CO2 alveolar terhambat.
 Penyebabnya :
. Obstruksi/ restriksi respiratori
. Obstruksi akut jalan udara,
. Pembatasan respiratori akibat obesitas atau
kondisi yang mempengaruhi otot pernafasan
 Asidosis metabolik disebabkan oleh :
- Senyawa-senyawa disebabkan asam yang
ditambahkan ke dalam darah sebagai hasil
metabolisme
- Senyawa asam yang berasal dari sunber
eksogen
- Penurunan senyawa-senyawa basa

 Asidosis metabolik bisa diklasifikasikan

sebgai anion gap tinggi atau normal.
 Anion gap dapat dihitung berdasarkan :
Normalnya nilai anion gap = 10-12 mEq/L
Corrected AG=AG + [0,25 x(44 - alb)]

Anion gap = Na+ - (CI + HCO3

 Koreksi asidosis dilakukan dengan pemberian
bikarbonat
 Pada neonatus dapat digunakan bikarbonat
4,2%
 Pada anak-anak dan dewasa digunakan
bikarbonat 8,4%
 Pada neonatus beberapa penyebab penting
asidosis :
. Asfiksia neonatorum, sepsis,
. Distres pernapasan, hipovolemia
. Perfusi jaringan yang buruk, hipotermia
. Anemia, kehilangan bikarbonat melalui
ginjal
. Gagal jantung, dan gangguan metabolisme
KOREKSI ASIDOSIS METABOLIK

 NaHCO3 = BE x 30% x BB
Biasanya diberikan 50% dari jumlah yang
dihitung
Contoh : BE =-10mEq/L, BB =70 kg
Jawab : 10 x 30%x70 = 210 mEq

. Umum nya BicNat tidak dianjurkan pada

asidosis anion gap tinggi misalnya :
. Asidosis laktat, ketoasidosis diabetik.
. Pada keadaan ini BicNat diberikan jika pH
<7, dengan target pH 7,2.

Base Excess :
Jumlah asam atau basa yang dibutuhkan mengembalikan
pH darah ke nilai normal (pH 7,4) pada pCO2 40 mmHg