Morning Report

18 Januari 2018
Rachmat Belgi Saputra
Identitas Pasien
 Nama :NNT
 Usia : 67 thn
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Tembuku
 Pekerjaan : Tidak Bekerja
 Suku : Bali
 Bangsa : Indonesia
 Agama : Hindu
 Status : Menikah
 MRS : 18 Januari 2018
ANAMNESIS
 KU : Sesak
 RPS
Pasien datang ke IGD dengan keluhan Sesak sejak 2 hari
SMRS. Sesak dirasakan menetap dan semakin lama semakin
berat saat aktivitas maupun istirahat. Pasien tidur dirumah
menggunakan 1 bantal. Pasien juga mengeluh batuk berdahak
sejak 2 hari yang lalu. Batuk berdahak berwarna kuning
kehijauan tanpa disertai darah. Demam (+) 2 hari smrs. Mulai
(+) tanpa disertai muntah sejak 2 hari yang lalu. Bab & Bak
normal.
 RPD
o HT (+)
o DM (-)
Asma (+)
 RPK
o HT,DM & Asma (-)
 RPS
o Merokok (+) 1 bungkus/hari
o Alkohol (-),

o Kopi (+) ±2 gelas/hari

STATUS GENERALIS
IGD R. Cempaka
Kesadaran Umum = Tampak lemah Kesadaran Umum = Tampak lemah
Kesadaran = Composmentis Kesadaran = Composmentis
E4V5M6 E4V5M6
BB=40kg ; TB= 150cm ; BB=40 ; TB= 150 ;

 VITAL SIGN  VITAL SIGN

TD = 110/70 mmHg TD = 120/90 mmHg
N = 90x/menit N = 87 x/menit
RR = 20x/menit RR = 22 x/menit
Suhu = 38,2°C Suhu = 37,5°C
SpO2 = 95% (Nasal kanul 4 lpm)
 Status Lokalis
Kepala : Normocephali, Edema (-)
Mata : Anemis (-/-), Ikterus (-/-), Reflek
pupil (+/+) Eksoftalmus (-/-)
THT : deviasi septum nasi(-), bibir pucat
(-), lidah kotor (-), bibir sianosis
(-), ototrea (-), rhinorea (-).
Leher : Pemb Kel. Tyroid (-), PKGB (-),
Deviasi trakea (-)
 Thoraks
Pulmo
Inspeksi : Retraksi dinding dada (+/+)
Palpasi : Nyeri Tekan (-),
fremitus vokal (+/+) melemah
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+)
Ronkhi (+/+)
Wheezing (+/+)
Cor
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Masa (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
: IC tidak kuat angkat
: IC tidak melebar
Perkusi : Batas Jantung
Batas atas : Linea parasternal sinistra ICS II
Batas Pinggang : Linea parasternal sinistra ICS III
melebar 1 jari ke lateral
Batas Kanan : Linea parasternalis dextra ICS V
Batas Kiri : Linea midclavicula sinistra ICS VI
Melebar 2 jari ke lateral.
Auskultasi : S1, S2 Tunggal Reguler
Murmur (-), Galop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Masa (-), distensi (-)
Auskultasi : gerakan peristalik 8x/menit
Perkusi : Timpani Seluruh lapang Abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (-),
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba,
Ginjal tidak teraba.

 Ekstremitas
Akral hangat (+) Edema (-)

+ + - -
+ + - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah Lengkap
 Kimia Klinik (GDS, Kreatinin, Urea UV)
 EKG
 Rongent Thorax
Darah Lengkap
Kimia Klinik
Rontgen
Thorax
Diagnosa
 Pneumonia
Penatalaksanaan
IGD R. Cempaka
 MRS
 O2 Nasal Canul 3 lpm
 IUFD Asering 20 tpm
 Ceftriaxone 3x 1gr iv
 Asitomycin 1x 500 mg PO
 Nebulizer Combivent setiap 6 jam
 Omeprazole 2x40mg IV
 Ondancentron 3x4mg IV
 Ambroxol syr 3x10CC P.O
 Parasetamol flash 3x1 gr IV (k/p)
 Antasida syr 3x 10 CC
 Sucralfat syr 3x 10 CC
 KIE
Monitoring
 TTV
 Keluhan