Anda di halaman 1dari 54

Anestesia Obstetri & ILA

Dr Malayanti SpAn KIC


Objective

 Menjelaskan jaras nyeri pada persalinan

 Menjelaskan teknik anestesi pada persalinan

 Menjelaskan anestesia untuk seksio sesaria (SC)

 Menjelaskan komplikasi anestesia regional


Analgesia pada Persalinan

 Selalu kontroversial

 Melahirkan adalah proses alamiah

 Wanita harus menderita !!

 Perhatian terhadap keselamatan ibu

 Perhatian terhadap bayi

 Perhatian thd efek persalinan


Nyeri Berbagai Tahap Persalinan

Eltzschig, Leiberman, Camann, NEJM 348; 319:2003


Fisiologi Nyeri Persalinan

 1st stage of labor – umumnya viseral


 Dilatasi cervix, penarikan segmen bawah uterus
 Tumpul, mulas, lokalisasi tidak jelas
 Konduksi lambat, visceral C fibers, masuk medula
spinalis pada T10 sd L1

 2nd stage of labor – umumnya somatik


 Distensi dasar pelvis, vagina dan perineum
 Tajam, hebat dan terlokalisir
 Konduksi cepat, serat A-delta, masuk medula
spinalis pada S2 to S4
Pain Pathways of Labor
post-traumatic
stress syndrome

Gastro-intestinal
Respiratory

Labor

Neuro-
endocrine Cardiovascular

Urinary
Potential effects of maternal hyperventilation and subsequent hypocarbia on oxygen delivery to the fetus
Apakah Jenis-Jenis dari
Labor Analgesia?
Tujuan Labour Analgesia

 Secara dramatis menurunkan nyeri persalinan

 Tetap melibatkan ibu hamil berpartisipasi dalam proses


persalinan

 Blok motorik Minimal agar membatu proses kelahiran

 Efek minimal pada janin

 Efek minimal pada kemajuan persalinan


Tipe Labor Analgesia

1. Non-pharmacological analgesia

2. Pharmacological

3. Regional Anesthesia/Analgesia
Regional Anesthesia/Analgesia
 Epidural

 Spinal

 Combined Spinal Epidural (CSE)

 Continuous spinal analgesia

 Paracervical block

 Lumbar sympathetic block

 Pudendal block

 Perineal infiltration
Epidural Analgesia

 Menghilangkan nyeri sangat baik sehingga


menurunkan katekolamin ibu
 Dapat diperpanjang lamanya blok disesuaikan
dengan lamanya persalinan.
 Mencegah efek hemodinamik pada kontraksi
uterus : menguntungkan pada pasien dgn
preeklampsia
Indikasi LEA
 Ibu saat persalinan tidak tahan sakit

 Bila secara medis berguna untuk mengurangi


stress persalinan.
 ACOG dan ASA :

“ in the absence of a medical contraindication,


maternal request is a sufficient medical
indication for pain relief…”
Kontraindikasi LEA
ABSOLUT RELATIF
 Pasien menolak  Infeksi Sistemic maternal

 Tidak kooperatif  Preexisting neurological


deficiency
 Peningkatan TIK
 Abnormalitas koagulasi
 Infeksi ringan dan terkontrol
 Gangguan coagulopati berat  Hipovolemia relatif dan
dapat dikoreksi
 Hipovolemia berat

 Inadequate training
Persiapan

 Konsultasi dr Obsgyn untuk dilakukan LEA

 Evaluasi Praanestesi

 Pasien ( dan hanya pasien ) yang meminta dilakukan LEA


dan sudah Informed consent

 Pasien mengerti resiko LEA dan sudah dikonfirmasi ulang


Persiapan
 Kesejahteraan janin dikaji dan dipastikan kembali
Persiapan
 Ada yang membantu dan hadir di sana
Persiapan

 Peralatan resusitasi dan obat obatan harus tersedia dan siap


dipakai di area dilakukannya LEA
Teknik Standar LEA
1. Pre epidural check list sudah dilengkapi
2. Profilaksis Aspirasi
3. Hidrasi Intravenous (what? When? How?)
4. Monitoring
 TD setiap 1 – 2 menit untuk 20 menit pertama setelah
suntikan obat
 HR ibu secara terus menerus ( misalnya pulse oximetry)
 FHR monitoring kontinyu
 Komunikasi verbal
Teknik Standar LEA
4. Posisi Maternal ( duduk atau lateral?)
Comparison of Sitting and Lateral Positions for
Performing Spinal or Epidural Procedures
Sitting Lying (left lateral)
Advantages
• Midline easier to identify in obese • Can be left unattended without risk of
women fainting.
• Obese patients may find this position • No orthostatic hypotension
more comfortable • Uteroplacental blood flow not reduced
(particularly important in the stressed
fetus)
Disadvantages
• Uteroplacental blood flow decreased • May he more difficult to find the midline
• Orthostatic hypotension may occur in obese patient
• Increased risk of orthostatic
hypotension if Entonox and pethidine
have been administered
• Assistant (or partner) needed to
support patient
Spinal Anesthesia/Analgesia
 Digunakan terutama pada
saat akhir persalinan
karena terbatasnya masa
kerja

 Onset lebih cepat


dibanding Epidural

 Jumlah obat anestesi lokal


lebih sedikit
Searching For Balanced Labor
Analgesia

Ambulatory Labor Analgesia


(CSE)
Combined spinal epidural (CSE)
 Awalnya Teknik 2 interspace – epidural yang
diikuti spinal
 Perkembangan CSE selanjutnya : needle through
needle technique
 Postdural puncture headache: insiden 1% atau
kurang dengan jarum otomatis yang ukuran
kecil.
Keuntungan CSE untuk Labor
Analgesia

 Mula kerja analgesia cepat

 Ideal pada fase akhir atau progres tercepat persalinan

 Angka kegagalan sangat rendah

 Sedikit memerlukan bolus tambahan

 Minimal motor block (“walking epidural”)


Espocan CSE Needle (B. Braun)
Espocan CSE Needle (B. Braun)
Maintenance analgesia epidural dicapai dengan
:
 regular top-ups

 an epidural infusion

 patient-controlled epidural analgesia (PCEA).


Intermittent bolus injections:

 Bupivacaine: 0.125%-0.375%, 5-10 ml,


duration : 1-2 hr

 Ropivacaine: 0.125%-0.25%, 5-10 ml,


duration : 1-2 hr

 Lidocaine: 0.75%-1.5%, 5-10 ml, duration:


1-1.5 hr
Continuous Infusion of Dilute Local
Anesthetic Plus Opioid

 Menghilangkan nyeri dengan baik disamping blok motorik


sedikit

 Konsentrasi obat aman untuk ibu dan janin

Regimen
0.0625% - 0.08% bupivacaine with 2-3
mcg /ml fentanyl, with or without
epinephrine, infusing at 10-12 ml/hour
Patient Controlled Epidural Analgesia (PCEA)

Keuntungan :
 Fleksibel dan bisa menggunakan sendiri.

 Dosis dapat dikurangi seminimal mungkin

 Mengurangi kebutuhan dan waktu tenaga profesional

Kerugian :
 May provide uneven block

Addition of a basal infusion provides:


 More even block producing greater patient satisfaction
Continuous Spinal Analgesia

 Menggunakan mikrokateter sangat terbatas


(FDA, 1992) karena laporan Cauda Equina
Syndrome

 28 atau 32-G kateter untuk 22 or 26-G jarum


spinal

 Masih terus diteliti : evaluasi keamanan dan


efektifitas
ANESTHESIA pada
SECTIO CESAREA (SC)
Anesthesia pada Sectio Caesarea

Pilihan anestesi tergantung pada :

 Indikasi SC

 Urgensi dari prosedur

 Kondisi medis ibu dan janin

 Permintaan ibu
Anesthesia pada SC

 GA : resiko tinggi problem jalan napas

 Insiden gagal intubasi pada wanita hamil 1:200


sampai 1 : 300 kasus
Anesthesia2000;55:690-4

 Kematian ibu dgn anestesi menempati 6 tertinggi


kematian yang berhubungan dengan kehamilan di
USA
Obstet Gynecol 1996;88:161-7
Anesthesia pada SC

 Resiko kematian ibu karena komplikasi GA 17 X


lebih tinggi dibanding Regional anesthesia

 Di USA perubahan GA ke RA untuk CS hasilnya


adalah penurunan mortalitas ibu hamil yang
berhubungan dengan anestesia dari 4,3 menjadi
1,7 per 1 juta kelahiran hidup Anesthsiology 1997;86:277-84
Anestesia Epidural
 Keuntungan :
◦ Titrasi (volume dependent, bukan gravity
dependent), menurunkan kemungkinan hipotensi
◦ Dosis obat bisa ditambahkan ( untuk operasi lama )

Krugian
Dural puncture :1/200-1/500 pada yg sudah ahli, lebih
tinggi pada institusi pendidikan
Bila terjadi dural puncture, insiden PDPH 50-85%
◦ onset lebih lama
Spinal anaesthesia
 Hyperbaric bupivacaine 0.5% adalah obat yang paling
banyak digunakan pada spinal utk

 Pasien hamil membutuhkan dosis obat lebih sedikit


dibanding tidak hamil

 Dosis standar melalui lumbal biasanya 2.0–2.75 ml.

Tidak ada korelasi yang bermakna antara umur, tinggi, berat


badan, body mass index dan panjang dari columna
vertebralis dengan pencapaian akhir ketinggian blok.
Anesthesiology1990; 72: 478–482.
Combined spinal epidural(CSE)
Kombinasi kecepatan onset dan efikasi dari teknik
spinal dan kemampuan untuk : Combines the rapid
onset and efficacy of the spinal technique with the
ability to:
 Memperpanjang anestesia bila pembedahan
waktunya memanjang
 Provide excellent postoperative epidural analgesia.
 Combined Spinal Epidural for Obstetric Anesthesia.flv
Optimal Neuraxial Medication Combinations for
Cesarean Delivery

Medication Spinal Epidural

Local anesthetic Bupivacaine 12 Lidocaine 2%;


mg
(range 9–15)

Fentanyl 15–35 ug 50–100 ug

Morphine 0.1 mg 3.75 mg


Complications of Regional
Anesthesia
Complications of regional anesthesia

Post Dural Puncture Headache (PDPH)

 severe, disabling fronto-occipital headache with


radiation to the neck and shoulders.

 present 12 hours or more after the dural puncture

 worsens on sitting and standing

 relieved by lying down and abdominal compression.


Complications of regional
anesthesia
PDPH syndrome
1. Photophobia
2. Nausea
3. Vomiting
4. Neck stiffness
5. Tinnitus
6. Diplopia
7. Dizziness
Complications of regional
anesthesia

Management of PDPH

Conservative:

 Bed rest

 Encourage oral fluids and/or intravenous hydration

 Caffeine - either i.v. (e.g. 500mg caffeine in 1litre of


saline) or orally

 Regular Analgesia

 Reassurance
Complications of regional anesthesia

Management of PDPH
Others
1. Theophylline
3. Sumatriptan
4. Epidural saline
5. Epidural dextran
6. Subarachnoid catheter
7. Epidural blood patch
Complications of regional anesthesia

Cardiovascular complications
 Hypotension (can lead to cord ischaemia)

 Bradycardia

Effects on the course of labour and on the fetus


Complications of regional anesthesia

Neurological complications

 Needle damage to spinal cord, cauda equina or nerve


roots.

 Spinal haematoma

 Spinal abscess

 Meningitis and Arachnoiditis

 Neurotoxicity
Complications of regional anesthesia

Miscellaneous

 Venous puncture e.g. of dural veins

 Catheter breakage

 Extensive block (including unplanned blocks)

 Shivering

 Backache - Long-term backache is not a complication of


neuraxial techniques although there will always be
some local bruising.
Complications of regional anesthesia

Drug side effects

 Nausea and vomiting (opiates)

 Respiratory depression (opiates)

 Anaphylaxis

 Toxicity (including intravascular injection of local


anaesthetics)
Toxicity of local anaesthetics:
Causes:
An overdose of local anaesthetic is given,

Large dose of local anaesthetic is inadvertently given


intravenously.

The recommended protocol is


• Take a 500 ml bag of intralipid 20% and immediately give
a 100 ml bolus over 1 minute
Toxicity of local anaesthetics

• Infuse at a rate of 400 ml over 20 minutes

• Give two further boluses of 100 ml at 5-minute


intervals if Circulation is not restored
• Continue infusion at a rate of 400 ml over 10
minutes until stable circulation is restored.

Airway, ventilatory and cardiovascular support


should be maintained via standard protocols. It
may be >1 hour before recovery
Is There Still Place For
General Anesthesia?
Conclusion
“The delivery of the infant into the arms of a conscious and
pain-free mother is one of the most exciting and
rewarding moments in medicine.”

Moir DD. Extradural analgesia for caesarean section. Br J


Anaesth 1979; 51: 1093.