Anda di halaman 1dari 84

+

Anestesi pada Bedah


Saraf
Dr Admar Anwar, SpAn KIC
Pelatihan Perawat Asisten Anestesi
RS Islam Cempaka Putih, 04 Desember 2018
+
Objektif

 Pendahuluan

 Hipertensi intrakranial

 Tujuan anesteia

 Anestesia pada pasien dengan lesi masa

 Anestesia untuk bedah fossa posterior

 Anestesia untuk pituitary

 Anestesia untuk trauma kepala

 Anestesia untuk kraniotomi, sadar


+
Pendahuluan

 Anestesiapada bedah saraf , harus mengerti


tentang anatomi dan fisiologi normal SSP dan
perubahan yang terjadi dengan respon karena
adanya SOL, trauma atau infeksi

 Anestesia imbang dengan induksi dan bangunnya


mulus, terutama perhatian terhadap tekanan
perfusi otak (CPP), hindari hipertensi intrakranial
dan optimalisasi kondisi pembedahan untuk
pencegahan progresifitas kelainan neurologi yang
sudah ada sebelumnya
+
Prosedur operasi bedah saraf yang
umum :
 Drainage
:VP shunt, EVD, Evakuasi EDH/SDH
dengan “burr hole” atau kraniotomi

 Kraniotomi untuk eksisi / debulking tumor

 Pembedahan serebrovaskuler : eksisi anesurisma


serebral atau AVM

 Pembedahan “spine atau spinal cord”

 Pembedahantulang kepala : kranioplasti,


pengangkatan depresi fraktur
+
Hipertensi intrakranial [tekanan
intrakranial (TIK=ICP)]
 TIK meningkat diatas 15 mmHg

 Peningkatan yang tidak terkompensasi dari


jaringan atau cairan didalam rongga otak yang
kaku akan menimbulkan peningkatan TIK

 Jika TIK
> 30 mmHg, aliran darah otak ( CBF)
progresif menurun dan terjadi lingkaran setan :
iskemia edema otak TIK tambah meningkat 
iskemia lebih hebat

 Siklusberlanjut : pasien meninggal dengan


kerusakan neurologi yang progresif atau herniasi
katastropik
+
Edema otak

 Meningkatnya kandungan air dalam otak ,


dihasilkan oleh beberapa mekanisme :
1. Vasogenik  merusak sawar otak (BBB). Lbh
bisa masuknya cairan menyerupai plasma ke
dalam otak
 Penyebab  trauma mekanik, lesi inflamatori,
tumor, hipertensi dan infark
2. Cytotoxic  mengikuti produk metabolik –
hipoksemia atau iskemia , sebagai akibat dari
kegagalan sel otak mengusir Natrium dan
pembengkakan sel yang progresif
+
Terapi

 Arahkan ke penyebab yang mendasarinya

 Gangguan metabolik dikoreksi dan intervensi


operasi bila memungkinkan

 Edema vasogenik ( tumor) respon terhadap steroid


( dexsamethasone). Dosis tunggal 10 mg dapat
menaikkan gula darah bermakna pada pasien non
diabetik

 Ini
bukti untuk menyokong kendali gula darah
secara ketat pada pasien kritis. Pada pasien yang
terganggu neurologisnya
+
Terapi

Restriksicairan, diuretika biasanya


efektif mengurangi edema sementara
Hiperventilasi
moderat ( PaCO2 30-
33) – memperbaiki iskemia pada
pasien dengan fokal iskemia
Mannitol
0,5- 1 gm/kg efektif
menurunkan TIK dengan cepat
+
Tujuan anestesia

 Optimalkan kondisi operasi

 Pertahankan TIK yang stabil

 Stabilkan hemodinamik, oksigenasi dan parameter ventilasi

 TIK dan oksigenasi yang cocok untuk minimalisasi CMRO2


untuk mencegah akibat iskemia

 Deteksi dini dan penatalaksanaan yang tepat komplikasi


intra operatif – VAE post operasi fossa, perdarahan
intrakranial sewaktu robeknya aneurisma serebral

 Kendalikan tetapi cepat dibangunkan untuk bisa melakukan


asesmen lebih awal dan monitoring status neurologis
+
Anestesi dan kraniotomi pada
pasien dengan lesi massa
Pelatihan Perawat Asisten Anestesi
RS Islam Cempaka Putih Jakarta
11 April 2017
+
Anestesi dan kraniotomi pada
pasien dengan lesi massa
 Pastikan
diagnosa, indikasi dan persetujuan
tindakan anestesi
 Asesmen pra anestesia rutin
 Jalan nafas, kardiovaskuler dan sistem
respirasi
 Rinci penyakit penyerta, obat yang
digunakan dan komplaen terapi
 Investigasi sesuai umur, status umum
pasien dan jenis terapi
+
Rinci Asesmen SSP

 Level kesadaran, adanya dan luas defisit neurologis (


dokumentasi jelas)

 Observasi usaha respirasi , takhipnu, susah bernafas atau


pernafasan Cheyne –Stokes. Nilai adanya reflek batuk/ gag
jika disangka mengenai bulbar

 Perhatikan manifestasi klinis peningkatan TIK : sakit kepala,


muntah, tanda tanda neurologis fokal dan papiledema

 Tanda tanda terlambat : perburukkan GCS, refleks Cushing,


pupil dilatasi, dekortikasi kemudian posisi desebrasi dan
koma
+
Evaluasi CT Scan atau MRI

Ukuran dan lokasi SOL, ukuran


ventrikel, adanya pergeseran
garis tengah dan bukti edema
serebral menyeluruh / peri tumor
+
Pertimbangan lain

 Nilai
status cairan : kemudian dehidrasi dan
keseimbangan elektrolit pada pasien dengan
muntah muntah, pembatasan cairan / mendapat
terapi diuretika
 Nilai
status gula darah : kesampingkan
hiperglikemia pada pasien DM / pasien yang
dapat terapi dengan dexamethason
 Kesampingkan disfungsi endokrin terutama tumor
pituatri : hipo/hiper tiroid , akromegali, hipo/hiper
adrenalisme
+
Dari asesmen : identifikasi pasien
yang membutuhkan ICU untuk
ventilasi post operatif
GCS </=6
Ada bukti peningkatan TIK
Tumor yang besar dan posisi dalam
Adanya pergeseran garis tengah dan/
atau edema serebral yang bermakna
+
Premedikasi

 Opioid sering dihindari : hiperkarbia


meningkatkan CBF dan TIK dan mungkin
menganggu penilaian neurologis awal post
operatif

 Untuk pasien operasi spine yang sadar dan cemas :


dosis kecil benzodiazepin mungkin diperlukan

 Alternatif
dosis kecil IV benzodiazepin dapat
diberikan di kamar operasi sebelum induksi

 Efek
benzodiazepin tidak memperburuk keadaan
sepanjang hipotensi dapat dihindari
+
Persiapan lain

Puasakan

Medikasi diberikan terus pada pagi


hari operasi
+
Proses anestesi

 Pre oksigenasi

 Obat obat induksi


 Fentanyl, Thiopentone atau propofol
 Atracurium, Vecuronium atau Rocuronium
 Lignokain atau esmolol , dapat digunakan untuk
melawan refleks simpatis selama manipulasi
jalan nafas
 Propofol menguntungkan secara teoritis
menurunkan CBV dan TIK dan adanya
autoregulasi dan reaktifitas vaskuler. Pada orang
sehat, propofol mengurangi CBF
+
Proses anestesi

 Suxamethonium meningkatkan TIK sesaat dan


sebaiknya dihindari pada kasus elektif ( kecuali
sulit intubasi)

 Monitorderajat blok neuromuskuler dengan


stimulator saraf perifer

 Gunakan pelumpuh otot non-depolar

 Laringoskopi
dan intubasi dilakukan jika pasien
sudah benar benar paralisis
+
Proses anestesi

 Pertahankan kepala lebih tinggi 15-20 derajat dan hindari


fleksi atau rotasi yang berlebihan

 Cek ulang penempatan ETT setelah pengaturan posisi

 Kepala terfiksir dengan baik dengan menggunakan Mayfield


3 titik

 Tambahkan dosis Fentanyl sebelum insersi pin untuk


mencegah hipertensi dan takhikardia

 Pada kasus peningkatan TIK  turunkan TIK dengan


pemberian mannitol 0,5-1 g/kg dan/atau furosemid 0,5
mg/kg

 Pertahankan PaO2 >100 mmHg dan PaCO2 antara 30-35


+
Rumatan anestesia

 TIVA dengan propofol

 Inhalasi tehnik dengan obat volatile

 Pelumpuh otot dengan infus terus menerus atau bolus


intermiten

 Analgesia dipertahankan dengan bolus fentanil intermiten


atau infus remifentanyl

 Lebih dianjurkan Isoflurane dan sevoflurane

 Pertahankan autoregulasi serebrla sampai 1,5 MAC

 Pertahankan reaktifitas CO2 dari pembuluh darah serebral


+
Rumatan anestesi

 Sevoflurane induksi mulus, onset cepat dan kerjanya berimbang

 Desflurane lbh meningkatkan CBF dan TIK dibandingkan


sevoflurane

 N2O menyebabkan vasodilatasi serebral, meningkatkan CBV


dan TIK. Juga berperanan untuk berkembangnya
pnumoenspalokel

 Sebaiknya dihindari pada :


 Pasien dengan iskemia serebral/ pengurangan komplaen intrakranisl
 Pembedahan dengan risiko bermakna VAE ( pembedahan fossa
posterior )
+
Penatalaksaan cairan

 Cairan intravena digunakan bijaksana dan cukup mempertahankan


volume intravena dan hemodinamik yang stabil

 Hindari penggunaan cairan yang mengandung dextrosa kecuali ada


indikasi
 Hipo-osmolar yang menyebabkan pergeseran cairan
 Hiperglikemia dapat meyebabkan gangguan neurologis waktu
pemulihan

 Ringer laktat juga hiposmolar dan dapat meningkatkan glukosa


plasma melalui metabolisme laktat

 NaCl 0,9 % lebih dianjurkan tetapi dapat menimbulkan asidosis


hiperkleremia bila diberikan dalam jumlah besar

 Kehilangan darah mungkin banyak


+
Kendali temperatur

Hipotermia permisif 33-35 derajat


Celsius mengurangi CMRO2 dan
dapat meningkatkan periode iskemia
yang ditoleransi selama pembedahan
Normotermia harus dicapai sebelum
pasien bangun untuk menghidari
menggigil yang mana meningkatkan
kebutuhan oksigen
+
Pencegahan tromboemboli

 Pasienbedah saraf berisiko terjadinya


Deep Vein Thrombosis ( DVT) dan emboli
paru (PE)
 Heparintidak dianjurkan karena berisiko
perdarahan dalam rongga otak
 Caramekanik  kompresi secara perlahan
dengan stocking dan itermiten pneumatik
tungkai
+
Pulih sadar post operatif

 Pasientidak boleh batuk melalui ETT ( takhikardia,


hipertensi dan peningkatkan TIK)

 Hipertensi
sistemik dapat menimbulakan
hematoma post operatif

 Peningkatanpenggunaan opioid , pada pasien


peningkatan tekanan darah

 Alfa-2 agonist dexmedetomidine , menunjukan


stabilitas hemodinamik yang baik selama
pembedahan tomor, mengurangi respon intubasi
dan membangunkan pasien
+
Tunjangan ventilator post operatif

Status neurologis pasien pre-operatif


Kejadianintra-operatif ( lama dan
kompleksitas pembedahan , stabilitas
hemodinamik, komplikasi,
hipovolemia, transfusi masif)
Ada bukti peningkatan TIK ( dura
tegang / otak keras)
+
Post-operatif

Observasi neurologis secara


reguler
Setiap perburukan neurologis ,
akan meningkatkan intra kranial /
edemas. CT Scan segera harus
dipertimbangkan
+
Aspek lain

 Hemodinamik
harus dimonitor ketat untuk
mempertahankan CPP adekuat
 Nyeri post operatif , sering tidak berat dan
dapat diberikan bolus morfin atau morfin
infuse
 Keseimbangan elektrolit ( terutama
Natrium )
 Monitor urine output ( diabetes insipidus)
+
Pembedahan Fossa Posterior
Pelatihan Perawat Asisten Anestesi
RS Islam Cempaka Jakarta
11 April 2017
+
Anatomi Fossa posterior

 Terbentangantara tentorium serebelum


dan foramen magnum
 Mengandung serebelum dan batang otak
N Kranial IX (glosofaringeal), N X ( Vagus),
N XI (asesorius) dan N XII (hipoglosal)
 Venaemissary ( vena tanpa katup yang
mengalirkan vena eksternal kepala
kedalam sinus vena dura)
+
Indikasi

Reseksi atau biopsi tumor ( glioma,


astrositoma, meningioma,
medulloblastoma, neuroma acoustic,
hemangioblastoma)
Reseksilesi vaskuler ( aneurisma,
angioma, AVM)
Abses , hematoma, lesi kongenital (
Arnold-chiari malformation)
+
Problem khusus

 Rongganya tidak banyak ruangan untuk edema/ perdarahan


yang jika tidak terkendali dapat mengerucut ke foramen
magnum

 Alur motoris dan sesnsoris utama dekat ke proksimal sisi


operasi ( dibawah nukleus saraf kranial dan vital pusat
pengendalian fungsi respirasi dan kardiovaskuler di batang
otak )

 Obstruksi aliran CSF pada aqueduct / ventrikel


menimbulkan hidrosepalus

 Pasien mungkin akan terganggu tigkat kesadarannya dengan


gangguan reflek jalan nafas , aspirasi
+
Posisi

 Tengkurap , lateral atau setengah


tengkurap
 Sangat hati hati sewaktu memutar pasien
 Hindari fleksi leher yang berlebihan , bisa
menyebabkan :
 Obstruksi vena dan limphatik ( edema
jalan nafas bagian atas )
 Hipoperfusi MS  quadriparesis ,
terutama pada orang tua
+
Monitoring ketat kardiovaskuler

 Aritmia atau hipertensi

 Pencetusmenurunnya HR sering karena iskemia


batang otak dan harus diingatkan ke ahli bedah

 Kembali spontan jika retraksi ahli bedah diangkat

 Atropin diberikan pada bradiaritmia berat

 Komunikasi yang ketat dengan ahli bedah sangat


esensial
+
Post-op dengan ventilasi mekanik,
indikasi :
GCS rendah
Adanya edema jalan nafas atau
paresis bulbar
Reseksi terlalu luas atau sulit
Komplikasi intra operatif
+
Pembedahan Pituitary
Pelatihan Perawat Asisten Anestesi
RS Islam Cempaka Putih Jakarta
11 April 2017
+
Kelenjer ptuitary

 Terdiri
dari 2 bagian yang secara histologi
berbeda : lobus anterior besar atau
adenohipofisis dan lobus posterior kecil atau
neurohipofisis

 Terbentang
dalan fossa pituitary atau sella turcica,
menekan pada garis dengan duramater batang
tengkorak

 Pituitary
anterior mensintesa dan mengeluarkan
GH, TSH, ACTH, FSH, LH, Prolactin

 Pituitari
posterior menyimpan dan mensekresi
oksitosin dan ADH
+
Pituitary

 Sebahagianbesar tumor pituitary berasal dari


bagian anterior kelenjer dan sering adenoma
jinak

 Efek massa  sakit kepala, gangguan penglihatan


( bitemp, hemianopia), palsi N kranial, hiposekresi
dari hormon)

 Sindroma hipersekresi hormon:


hiperprolaktinemia, akromegali, cushing dx,
tirotoksikosis

 Pembedahan  transphenoidal atau trans kranial


http://www.houstonmethodist.org/~/med
ia/Images/Peak/peak_pituitary.ashx?h=2
08&w=323&la=en
+
Asesmen pre anestesia

 Disamping asesmen pra anestesia umum,


ditambah asesmen neurologi seperti fungsi
penglihatan, tanda dan gejala peninkatan
TIK, gambaran endokrin dan efek
hipersekresi hormonal
 Kardiomegalidan sindroma cushing
merupakan penyerta sehingga asesmen
harus diarahkan kesana
+
Asesmen pra anestesia

 Akromegali  kesulitan intubasi, insiden


OSA, hipertensi, kardiomiopati, intoleran
glukosa
 Sindroma cushing  hipertensi, penyakit
jantung, intolerans glukosa , osteoporosis
 Hiposekresi
ACTH  dibutuhkan
pemberian steroid peri operatif
+
Anestesia pada trauma
kepala
Pelatihan Perawat Asisten Anestesi
RS Islam Cempaka Putih Jakarta
11 April 2017
+
Trauma kepala

 Faktor
konstribusi sampai lebih 50 % kematian
karena trauma

 Tergantung bermakna tidak hanya pada luasnya


kerusakan neuronal yang ireversible pada waktu
trauma tetapi juga pada perburukan sekunder
 Faktor sistemik : hipoksema, hiperkapnia,
hipotensi
 Pembetukan dan meluasnya EDH, SDH ,
perdarahan intra kranial
 Peninggian intra kranial yang bertahan
+
Trauma kepala

 Penatalaksanaan
bedah dan anestesia bertujuan
untuk mencgah perburukan sekunder

 GCS berhubungan baik dengan beratnya trauma


dan keluarannya

 GCS 8 atau lebih kecil , mortalitas 35 %

 Terlihatnya
pergeseran dari garis tengah > 5
mmm, lesi > 25 ml dan ventrikel ketekan pada
CTScan, meningkatkan morbiditas
+
Antisipasi masalah

 Pembedahan emergensi
 Lambung penuh, waktu terbatas untuk asesmen meyeluruh

 Cedera yang berhubungan


 Fraktur dislokasi Cervikal  spinal shock

 Trauma maksilofasial  obstruksi akut jalan nafas bagian


atas, perdarahan kedalam jalan nafas dan kesulitan
intubasi
 Cedera toraks  paru, jantung , pembuluh darah besar (
mengancam nyawa)
 Cedera intra abdominal

 Cedera tulang / pelvis , masalah perdarahan


+
Penatalaksanaan anestesi

 Akses vena yang adekuat dan monitoring


invasif
 Pilih intubasi cepat (RSI)
 Fraktur cervikal  intubasi pada posisi
kepala dan leher normal dan dalam garis
stabilisasi
 Penatalaksaanintraoperasi sama dengan
prosedur elektif
+
Ventilasi mekanik post op

Cedera kepala yang luas


GCS awal
Ada peninggian TIK
Komplikasi intra op
Disertai dengan cedera toraks
+
Penatalaksanaan di ICU

 Posisi dan monitoring


 Kepala lebih tinggi 15-20 derjat

 Monitoring hemodinamik dan neurologis secara reguler

 Perawatan respirasi
 Oksigenasi yang adekuat ( PaO2 > 90 mmHg)

 Normokarbia , PaCO2 30 – 35 mmHg

 Hindari hiperventilasi dan hipokarbia  vasokonstriksi


serebral
 Fisioterapi dada dan suksion trakheal dengan sedasi dan
analgesi adekuat
+
Penatalaksanaan di ICU

 Kendali tekanan darah


 Pertahankan TD dalam 20 % data dasar utk memastikan CPP adekuat
 CPP dijaga diatas 70 mmHg
 Atasi hiper atau hipotensi dengan obat vaso aktif dan terapi cairan

 Reaksi terdadap peninggian TIK


 Pertahankan Ventilasi mekanik dan sedasi 24-48 jam
 Berikan diuretika  manitol dan / atau furosemid
 Batasi cairan dan hindari cairan yang mengandung dekstrosa
 Pertimbangkan NaCl hipertonik dan barbiturat dosis tinggi ada kasus
tertentu
 Berikan deksamethason
 Berikan antileptik segera atau untuk kendali jangka panjang kejang
+
Ada pertanyaan ?
+
Terima kasih
Pelatihan Perawat Asisten Anestesi
RS Islam Cempaka Putih Jakarta
18 September 2018