Anda di halaman 1dari 10

Laporan Jaga IGD

3 November 2018
Karen Aryan Perdana
Meidy Lim
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. ISN
• Umur : 35 Tahun
• Suku Bangsa : Sunda
• Pekerjaan : Guru
• Status menikah : Menikah
• Agama : Kristen Katolik
• Alamat : komp. D Diamond Residence, Ciputat
Timur
ANAMNESIS
• Keluhan Utama :
• BAB cair sejak 12 jam SMRS
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan
keluhan BAB cair sejak 12 jam SMRS, pasien
mengatakan diare sebanyak 5 kali sehari, ampas (+),
darah (-), lendir (-), warna seperti air cucian beras (-).
Keluhan demam, mual, muntah disangkal pasien.
Pasien mengatakan perut terasa mulas. BAK normal,
nafsu makan dan minum baik.
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu :
• Hipertensi (+), DM (+), Jantung (+)
• Riwayat Pengobatan :
• Pasien mengatakan sudah meminum obat new
diatab 4 tablet
PEMERIKSAAN UMUM
• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tekanan Darah : 128/85 mmHg
• Nadi : 88 x/ menit
• Pernapasan : 20x/menit
• Suhu : 36,8°c
STATUS GENERALIS
• Kulit: sawo matang, ikterik (-)
• Kepala: normocephali, lesi (-)
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Telinga : normotia, liang lapang
• Hidung: deviasi septum (-), lapang, sekret (-)
• Mulut : sianosis (-), stomatitis (-), tonsil T1-T1,
tenang
• Leher : 5-2 cmH2O, tiroid tidak membesar, KGB
tidak teraba
• Thorax
• Paru:
• I : gerak dada simetris, retraksi -/-
• P: fremitus simetris, nyeri tekan (-)
• P: sonor
• A: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

• Cor:
• I: ictus cordis tidak tampak
• P: ictus cordis teraba di ICS V midklavikula kiri
• P: kesan kardiomegali (-)
• A: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen:
• I: datar
• A: BU(+), normal peristaltik
• P: nyeri tekan (-), hepar tidak teraba
• P: Timpani

• Ekstremitas: edema -/-, akral hangat, CRT<2 detik


Resume
• Seorang laki-laki, 35 Tahun, datang dengan keluhan BAB
cair sejak 12 jam SMRS, pasien mengatakan diare
sebanyak 5 kali sehari, ampas (+), darah (-), lendir (-),
warna seperti air cucian beras (-). Keluhan demam,
mual, muntah disangkal pasien. Pasien mengatakan
perut terasa mulas. BAK normal, nafsu makan dan
minum baik. Pafa pemeriksaan fisik didapati keadaan
umum Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
dan tanda-tanda vital dalam batas normal.
Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan
DAFTAR MASALAH
• 1. Diare Akut tanpa dehidrasi
• Atas dasar: anamnesis, pasien mengeluh BAB cair sejak
12 jam SMRS
• PF: dalam batas normas
• PP: (-)
• R/Dx: (-)
• R/Th: oralit, new diatab 2 tab, lacban 3x1, buscopan
3x1, ranitidine 2x1
• R/monitor: (-)
• R/edukasi: rencana terapi dan penyakit