KARS-LUWI 5 MEI 2018 1

KARS-LUWI 5 MEI 2018 2

dr Luwiharsih, MSc

KARS-LUWI 5 MEI 2018 3

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

KARS-LUWI 5 MEI 2018 4

PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

KARS-LUWI 5 MEI 2018 5

Standar PPI 6

Program surveilans rumah sakit

menggunakan pendekatan berdasar atas
risiko dalam menetapkan fokus program
terkait dengan pelayanan kesehatan.
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya
yg relevan sebagai berikut :
a. Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan
ventilasi mekanik, trakeostomi, dan lain lain
b. Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c. Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain
lain
d. Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e. Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi
drug resistant organism, infeksi yang virulen
f. Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat
 Elemen penilaian PPI 6 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelaksanaan 10 TL

- -
tentang pelaksanaan surveilans surveilans 0 TT
meliputi butir a) sampai dengan f),
pada maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data 10 TL

dari butir a) sampai dengan f) disertai 5 TS
pengumpulan data dari butir a) dengan:
1) Bukti analisis dan intepretasi data
0 TT
sampai dengan f), analisis dan
2) Bukti penetapan prioritas untuk
interpretasi data, serta membuat menurunkan tingkat infeksi
PRIORITAS untuk menurunkan tingkat W
• Kepala bidang/divisi pelayanan
infeksi. (D,W ) • Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 8
 Elemen penilaian PPI 6 Telusur Skor

3. Ada bukti pelaksanaan strategi D Bukti pelaksanaan tentang strategi 10 TL

pengendalian infeksi berdasar atas 5 TS
pengendalian infeksi BERDASAR ATAS prioritas, sesuai dengan EP 2 0 TT
PRIORITAS untuk menurunkan tingkat
W • Kepala bidang/divisi pelayanan
infeksi. (D,W ) • Kepala unit pelayanan
• Komite /Tim PPI
• IPCN
• IPCLN

4. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan perbandingan 10 TL

angka infeksi RS dengan RS lain - -
membandingkan angka kejadian
W • Komite/Tim PPI
0 TT
infeksi rumah sakit dengan kejadian
• IPCN
di rumah sakit lain. (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 9

Luwi-PPI 70615
No Surveilans Target 2017 Hasil Keterangan
(PMK 27 surveilans
tahun 2017
1. VAP < 5,8 Per-mill 3.4 per-mil

2. ISK < 4,7 Per-mill 3 Per-mill

3. IDO 2% 3 %

4. HAP < 1 Per-mill 0,75 Per-mil

KARS-LUWI 5 MEI 2018 11

No Surveilans Target 2017 Hasil surveilans Keterangan
(PMK 27 tahun
2017
5. IAD 3,5 per-mill 3 per-mille

6. Phlebitis 1 per-mill 1,5 per mill

KARS-LUWI 5 MEI 2018 12

• VAP, HAP, IDO, IAD, masih dibawah standar
• ISK dan Phlebitis diatas standar  prioritas yang akan diturunkan
angka infeksinya IDO, dng dasar pemikiran : IDO lebih berdampak
terhadap biaya pengobatan (penambahan LOS dan penggunaan
antibiotika)
• Strategi penurunan risiko infeksi :
- Perbaikan proses sterilisasi
- Perbaikan perawatan luka

KARS-LUWI 5 MEI 2018 13

Standar PPI 6.1

Rumah sakit menelusuri risiko infeksi,

tingkat infeksi, dan kecenderungan dari
infeksi terkait layanan kesehatan untuk
menurunkan angka infeksi tersebut.
 Elemen penilaian PPI 6.1 Telusur Skor

1. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan tentang investigasi 10 TL

dan analisis risiko infeksi yang 5 TS
melakukan investigasi dan analisis diintegrasikan dengan program mutu 0 TT
risiko infeksi serta diintegrasikan dan keselamatan pasien
Lihat PPI 6 EP2
dengan program mutu dan W • Komite/Tim PPI
keselamatan pasien. (D,W) • Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti penyusunan rancang ulang 10 TL
sebagai tindak lanjut dari EP 1 5 TS
merancang ulang penurunan infeksi Lihat PPI 6 EP2
W
0 TT
berdasar atas investigasi dan hasil
• Komite/Tim PPI
analisis. (D,W) • Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 15

 Elemen penilaian PPI 6.1 Telusur Skor

3. Ada bukti rumah sakit D Bukti pelaksanaan rancang ulang 10 TL

sebagai tindak lanjut dari EP 2 5 TS
telah melaksanakan 0 TT
rancang ulang yang ada di W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
EP 2 (D,W) • IPCN
Lihat PPI 6 EP3 • IPCLN

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 16

Standar PPI 10

Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP

(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit.
 Elemen penilaian PPI 10 Telusur Skor

1. Ada regulasi sistem manajemen R Regulasi tentang manajemen data 10 TL

data terintegrasi antara data terintegrasi antara data surveilens dan - -
surveilans dan data indikator mutu. data indikator mutu, termasuk PMKP 0 TT
(lihat PMKP 2.1 EP 1). (R) 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1

2. Ada bukti pertemuan berkala D Bukti rapat tentang pembahasan hasil 10 TL

antara Komite PMKP (Peningkatan surveilans dan merancang ulang untuk 5 TS
Mutu dan Keselamatan Pasien) perbaikan 0 TT
dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan W • Komite/Tim PMKP
merancang ulang untuk perbaikan. • Komite/Tim PPI
(D,W) • Kepala bidang/divisi pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 18

 Elemen penilaian PPI 10 Telusur Skor

3. Ada bukti data dikumpulkan dan D Bukti pengumpulan data, analisis dan 10 TL
dianalisis untuk mendukung kegiatan rencana perbaikannya 5 TS
PPI termasuk data infeksi berdasar 0 TT
atas epidemiologik penting dimonitor • Komite/Tim PMKP
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP W • Komite/Tim PPI
2 dan EP 3). (D,W)

4. Ada bukti penyampaian hasil D Bukti penyampaian hasil analisis data 10 TL

analisis data dan rekomendasi dan rekomendasi kepada Komite
5 TS
kepada Komite PMKP setiap tiga PMKP setiap tiga bulan
0 TT
bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
W • Komite/Tim PMKP
• Komite/Tim PPI
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 19
No Surveilans Target 2017 Hasil RTL
(PMK 27 tahun surveilans
2017
1. VAP < 5,8 Per-mill 3.4 per-mil Walau sudah
dibawah std  IKP
(+)  Risk Grading
2. ISK < 4,7 Per-mill 3 Per-mill idem

3. IDO 2% 3 % idem

4. HAP < 1 Per-mill 0,75 Per-mil Idem

KARS-LUWI 5 MEI 2018 20

No Surveilans Target 2017 Hasil surveilans Keterangan
(PMK 27 tahun
2017
5. IAD 3,5 per-mill 3 per-mille idem

6. Phlebitis 1 per-mill 1,5 per mill idem

KARS-LUWI 5 MEI 2018 21

• VAP target Nasional < 5,8 Per-mill, angka infeksi VAP 3,4 per-mil

• Interpretasi berdasarkan standar  sudah baik, tetapi mengingat dari

data VAP tsb ada 1 pasien yang meninggal  telah terjadi sentinel
• Pasien dng VAP yang meninggal merupakan kejadian sentinel dan
harus dianalisis dengan metode RCA
• Hasil analisis  redesign proses

KARS-LUWI 5 MEI 2018 22

 PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
OVERVIEW PMKP
SEDERHANA 23
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 24

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 25

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 26
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 27

•Di RS X bulan oktober ada pasien phlebitis dan kejadian
tersebut terjadi setiap minggu pada bulan oktober, dan pasien
hanya cedera ringan

• Nilai dampak : 2

• Nilai probabilitas : 5

•Skoring risiko : 2 X 5 = 10

•Warna Bands : hijau --> investigasi sederhana

---> analisa ini dilakukan bersama-sama dengan Tim

Keselamatan Pasien RS

•
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 28
 Regulasi Pengumpulan
surveilens Investigasi dan
data analisis risiko
a) sp f) a) sampai f) infeksi

Merancang
ulang
Interpretasi data Analisis data
penurunan
infeksi

Melaksanakan
Prioritas Melaksnakan
Strategi rancang ulang
penurunan infeksi pengendalian
infeksi
Edit 29 Juni 2017
No J.Kegiatan Tujuan Sasara Strate Pelaksa Waktu Tempat Biaya Ket
n gik na
NO Masalah Penyebab Indikator Strategik Waktu P.jawab Evaluasi
KARS-LUWI 5 MEI 2018 33