Priyani Haryanti, S. Kep.

, Ns
 Konsep luka
 Klasifikasi luka
 Fisiologi penyembuhan
 Bentuk penyembuhan
luka
 Faktor yang
mempengaruhi
penyembuhan luka
 Komplikasi luka
 Proseskeperawatan
 Modern dressing
◦ Tujuan
◦ Contoh
◦ Tehnik perawatn luka
baru
 adalah terputusnya
hubungan atau kontinuitas
jaringan tubuh yang dapat
menyebabkan
terganggunya fungsi tubuh
sehingga dapat
mengganggu aktivitas
sehari – hari (A. Aziz
Alimul, 2006)
 Jaringan tubuh : kulit, otot,
tulang, organ, organ
viseral, pembuluh darah
dan lain-lain

pengertian
 Terbukanya kulit
 Pendarahan
 Rasa nyeri
 Memar/kebiruan
 Luka terbuka:  Luka tertutup:
◦ Luka lecet ◦ Luka memar
◦ Luka robek ◦ Hematoma
◦ Luka sayat ◦ Luka remuk
◦ Luka tusuk
◦ Luka avulsi
◦ Luka amputasi
 clean wounds (luka bersih)
luka bedah tak terinfeksi
(pd sist. Nafas, genital &
urinari). Kemungkinan
infeksi <3%
 clean – contaminated
wound
 Luka pembedahan dimana
sist pencernaan, genital,
perkemihan tdk sll tjd
infeksi. 3-11%

Tingkat kontaminasi
 contamined wounds (luka
terkontaminasi)
luka terbuka, fresh, luka
akibat kecelakaan
/oprasi dgn kerusakan.
Kemungkinan infeksi 10-
17%
 Dirty or Infected wounds
(luka kotor atau infeksi)
terdapat mikroorganisme
pd luka

Tingkat kontaminasi
Berdasarkan luas dan dalamnya luka
 stadium I :luka supervisial yaitu luka yang terdapat pada
lapisan epidermis kulit
 stadium II: luka partial thikness yaitu hilangnya lapisan kulit
pada lapisan epidermis, dan bagian atas dari dermis.
 Stadium III : luka full thikness yaitu hilangnya kulit keseluruhan
meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang
dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan
yang mendasarinya. Lukanya sampai pada epdesmis, dermis,
dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis
sebagai suatu lubang yang dalam dan tidak merusak jaringan
sekitarnya.
 Stadium IV : luka full thickness yaitu luka yang sudah
mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya
destruksi/ kerusakan yang luas.

Penjelasan
Luka bakar
 Luka akut
Penyembuhan sesuai dgn
kesepakatan

Luka kronik
Penyembuhan
mengalami kegagalan
 Mekanisme
terjadinya luka

Luka insisi : incised Wounds

Luka memar : contusion Wound
Luka lecet : Abraded Wound
Luka tusuk : Punctured Wound
Luka gores : lacerated Wound
Luka tembus:penetrating wound
Luka bakar : combustio
 Fase
peradan
gan

Fase Fase
matura luka destruk
si si

Fase
prolifes
ari
Fase Fase Destruksi
peradangan 1-6 hari
3-4 hari, Polimorf dan makrofag:
- membersihan
ada dua jaringan yang mati
proses dan bakteri
utama - Merangsang
pembentukan
hemostasis fibroblas
dan - Melakukan sintesa
phagositosi struktur protein
s kolagen
 Fase Maturasi
Hari 21 setelah
Fase proliferasi muncul luka
4-21 hr. Fibroblas  sintesis
Terbentuk kolagen kolagen  scar
dan proteoglikan 5hr menjadi tipis , elastis
stlh luka berkurang dan
Kolagen : subtansi timbul garis putih
protein berwarna Fase remodeling
keputihan 3 minggu-1 tahun
Fibroblas akan Reepitalisasi,
mengendapkan fibrin kontraksi luka dan
organisasi luka
Fase apa?
◦Luka
tertutup
◦Dehisence
◦Keloid
 Usia  Penyakit DM
 Nutrisi  Infeksi
◦ Protein  Merokok
◦ Karbohidrat  Sirkulasi
◦ Lemak  Faktor mekanik
◦ Vitamin  Desication
◦ mineral  Obat
 Oksigen
1. Protein
diperlukan untuk proses inflamasi, imun,
dan perkembangan jaringan granulasi.
Protein utama yang disintesis selama
fase penyembuhan luka adalah kolagen.
2. Karbohidrat
Segala aktifitas seluler dipengaruhi oleh
ATP yang diperoleh dari glukosa
(karbohidrat). Karbohidrat berfungsi
membantu pemecahan protein dalam
aktivitas seluler
3. Lemak
Kekurangan lemak tubuh dapat menunda
penyembuhan luka. Omega-3 polyunsaturated fatty
acids (PUFAs) diketahui lebih bermanfaat ketimbang
omega-6 PUFAs. Omega-3s merupakan anti-
inflamasi yang berguna untuk penyembuhan luka,
tetapi pemakaiannya dapat menghambat
pembekuan darah, sehingga dinilai merugikan
4. Vitamin
Vitamin K :Kofaktor sejumlah fungsi metabolik, Ko
faktor enzim karboksilase mengubah residu protein
berupa asam glutamat (glu) menjadi gamma-
karboksiglutamat (gla). Gla disebut juga gla-protein.
Gla protein dapat mengikat ion kalsium, yang mana
kinerja ini merupakan langkah yang esensial untuk
pembekuan darah. Ion kalsium berguna untuk
mengaktifkan faktor pembekuan.
Vitamin C berfungsi merangsang pembentukan
kolagen
Mineral.
Mineral yang diketahui
bermanfaat untuk
penyembuhan luka ialah besi
dan seng. Besi berfungsi
sebagai kofaktor pada sintesis
kolagen, sehingga defisiensi
besi membuat penyembuhan
luka tertunda
 Infeksi
Perdarahan
Dehisensi
dan
eviserasi
 Dolor
adalah rasa nyeri
 Kalor
 adalah rasa panas, pada daerah yang
mengalami infeksi akan terasa panas.
Ini terjadi karena tubuh
mengkompensasi aliran darah lebih
banyak ke area yang mengalami infeksi
untuk mengirim lebih banyak antibody
dalam memerangi antigen atau
penyebab infeksi.
 Tumor
 Pada area yang mengalami infeksi akan
mengalami pembengkakan karena
peningkatan permeabilitas sel dan
peningkatan aliran darah.
 Rubor
 adalah kemerahan.



Fungsio Laesa
adalah perubahan fungsi dari jaringan
Tanda infeksi
yang mengalami infeksi.
 Proses keperawatan

Pengkajian dilakukan dengan melihat penampilan luka (tanda

penyembuhan luka) seperti perdarahan, proses inflamasi
(kemerahan, pembengkakan), proses granulasi jaringan
(menurunnya reaksi inflamasi pada saat pembekuan
berkurang), adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibroblas
dalam jaringan granulasi mengeluarkan kolagen yang
membentuknya, serta berkurangnya ukuran parut yang
membentuknya, serta berkurangnya ukuran parut yang
merupakan indikasi terbentuknya keloid. Selain itu juga perlu
dikaji adanya drainase, pembengkakan, bau yang kurang
sedap, keterbatasan fungsi dan nyeri pada daerah luka (tanda-
tanda infeksi).
 Pengkajian

Pengkajian Umum
Pengkajian status nutrisi
Pengkajian Nyeri
Faktor-faktor Psikososial

Mengkaji luka
 Pengkajian luka

Sifat-sifat alami lapisan dasar

luka: Nyeri :
-Granulasi -Skore 0-10
-Epitelisasi Tepi Luka:
-Jaringan baik -Warna
-Jaringan nekrotik -Edema
-Lain-lain uraikan Eritemakulit sekitarnya:
Eksudat : -Ada
-Warna -Jarak maksimal dari luka
-Jenis Kondisi umum kulit :
-Perkiraan jumlah -Ekzema
Bau: Infeksi
-Bau busuk/ amis
Nyeri
-pada tempat luka
Di tempat lain
Diagnosa
Keperaw 1. Risiko infeksi b.d
atan
tidak adekuat
mekanisme
pertahanan sekunder :
respon inflamasi
2. Nyeri akut b.d agen
injuri : fisik
3. Cemas b.d perubahan
status kesehatan
Risiko infeksi b.d tidak adekuat mekanisme
pertahanan sekunder : respon inflamasi

NOC/ Nursing Outcome:

 Pasien dapat
mengungkapkan cara
mengontrol infeksi
 Hemodinamik dalam
rentang normal
 Status imun meningkat
 Tindakan pencegahan
Pengetahuan tentang
mengontrol infeksi
meningkat
 tidak ada tanda-tanda
infeksi
NIC/ Nursing Intervensi:
Observasi kondisi luka (basah/ kering)
Kaji tanda vital
Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
Terapkan universal precation (APD)
Pastikan lingkungan pasien bersih
 Lakukan perawatan luka dengan
tehnik steril
Motifasi pasien untuk menjaga
lingkungan luka tetap bersih dan kering
Promosikan tentang makanan yang
membantu proses penyembuhan
perawatan luka bersih,
perawatan luka kotor, irigasi
luka, mengompres luka,
merawat luka dengan drain,
perawatan decubitus,
mengangkat jahitan sutera,
mengganti balutan, tehnik
menjahit luka, melepas drain.
Modern dresing

Konsep atau prinsip lembab dalam perawatan

Beberapa studi telah menunjukkan
bahwa lingkungan lembab mempercepat
proses epitelisasi dan untuk menciptakan
lingkungan lembab dapat dilakukan
dengan menggunanakan balutan semi
occlusive, full occulisive dan
impermeable dressing. (Schulitz, et al.
2005).
 Tujuan :

•Mencegah luka menjadi kering dan keras.

•Meningkatkan laju epitelisasi.
•Menjagah pembentukan jaringan eschar
•Meningkatkan pembentukan jaringan dermis.
•Mengontrol inflamasi dan memberikan tampilan
yang lebih kosmetis.
•Mempercepat proses autolysis debridement.
•Dapat menurunkan kejadian infeksi.
•Cost effective.
•Mempertahankan gradient voltase normal.
•Mempertahankan aktifitas neutrofil.
•Menurunkan nyeri.
•Memberikan keuntungan psikologis.
•Mudah digunakan.
Contoh dresing dengan prinsip
lembab

Cara konvensional dan

terkenal adalah
menggunakan kasa yang
dilembabkan dengan NaCL,
cara ini bisa menciptakan
suasana lembab tapi tidak
dapat bertahan dalam jangka
waktu yang lama sebaliknya
cara ini bisa menimbulkan
nyeri (pada beberapa pasien)
saat pergantian balutan ketika
kasa telah mengering.
Film dressing terbuat dari
polyurethane memiliki sifat tipis,
transparant, dan merekat.
Transparan film memungkinkan Transparan
film
transmisi uap air, oxygen dan
karbondioksida namun tidak memiliki
sifat absorben sehingga tidak tepat
digunakan pada luka dengan
eksudat. Umumnya digunakan untuk
balutan intravena dan fiksasi kateter.
Keistimewaan film dressing karena
hanya merekat pada daerah yang
kering sehingga tidak berpotensi
mengganggu dasar luka (wound
bed), meskipun demikian perlu hati-
hati saat menggunakan dalam fase
epitelisasi sebab aplikasi film
dressing bisa melepaskan epitel-
epitel yang masih muda. Contoh
Film; Op-Site (Smith and Nephew).,
Polyskin (Kendall Healthcare).
Hydrogels merupakan polymer dengan
kandungan air 90-95 % dan memiliki sifat
semi transparan dan nonadherent (Hest,
CT. 1995., Jeter, KF &Tintle, TE. 1991). Di
pasaran hydrogel tersedia dalam bentuk
pasta dan lembaran (sheet). Bentuk
lembaran sangat comformable sehingga
bisa mengikuti tekstur luka dan dapat
mengabsorbsi eksudat dalam jumlah
sedikit atau sedang. Karena sifatnya yang
tidak lengket maka tidak menimbulkan
nyeri saat pergantian balutan namun sifat
ini pula yang mengharuskan hydrogel
didampingi oleh balutan sekunder. Contoh
Hydrogels; Nu-Gel (Johnson & Johnson
Medical, Inc)., Hypergel (Molnlyncke), dan
Intrasite Gel (Smith and Nephew).
Hydrocolloid merupakan balutan yang
hampir memenuhi semua kriteria balutan
ideal. Hydrocolloid memiliki sifat Hidrocolloid
impermeable terhadap cairan dan oksigen,
mengandung polyurethane, adherent
(merekat) namun tidak menimbulkan nyeri.
Kemampuan hydrocolloid dalam menyerap
kelembaban yang berlebih membuatnya
menjadi dressing favorit pilihan
Sama halnya dengan hydrogel, hydrocolloid
juga tersedia dalam kemasan pasta atau
lembaran dan salah satu kelebihan
hydrocolloid adalah kemampuannya untuk
bertahan pada luka hingga tujuh hari,
dengan demikian akan menurunkan nursing
time. Contoh Hydrocolloid; DuoDerm
(Convatec), Tegasorb (3M health Care), dan
Comfeel (Coloplast).
Foam dressing juga tersusun oleh
polyurethane dan sangat
comformable, permeable, non
adherent serta mudah
diaplikasikan pada luka. Foam
memiliki kapasitas yang tinggi
utnuk mengabsorbsi eksudat.
Foam juga mampu menyerap
kelebihan kelembaban sehingga
mengurangi resiko maserasi selain
itu juga tidak menimbulkan nyeri
dan trauma pada jaringan luka saat
penggantian.
Contoh foam antara lain Allevyn FOAM
(Smith and Nephew)., Hydrasorb
(Convatec) dan Cutinova
(Beirsdeorf-Jobst, Inc).
 Debridement (Wound Excision)
Adalah membuang jaringan
yang mati serta merapikan tepi
Teknik Perawatan luka
Luka baru Memotong dengan
menggunakan scalpel atau
¨ Desinfeksi gunting
¨ Irigasi Rawat perdarahan dengan
¨ Debridement meligasi menggunakan cat gut
Perawatan Perdarahan
¨ Perawatan Adalah suatu tindakan untuk
perdarahan menghentikan proses
perdarahan
¨ Penjahitan Luka Yaitu dengan kompresi lokal
¨ Bebat Luka atau ligasi pembuluh darah
¨ Angkat Jahitan atau jaringan sekitar
perdarahan
Penjahitan luka
melakukan penjahitan luka
Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah
luka setelah dilakukan
perawatan , tanda radang ,
ada/ tidak perdarahan, ada
tidak keloid, proses
penyembuhan/ komplikasi
dan lain-lain
Pendokumentasian
Dokumentasikan
tindakan yang
sudah dilakukan
dan evaluasi dari
tindakan disertai
tanggal, jam dan
pelaksana tindakan.
Makasih……
……………