PROGRAM PENINGKATAN MUTU

PRIORITAS RS DAN UNIT

Dr. Luwiharsih,MSc

Bandung 29-30 Nov 1

dr Luwiharsih, MSc

Bandung 29-30 Nov 2

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

Bandung 29-30 Nov 3

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)

Bandung 29-30 Nov 4

 Rumah sakit perlu
Dalam rangka mempunyai program
meningkatkan mutu
pelayanan dan (PMKP) yang
menjamin menjangkau keseluruh
keselamatan pasien
di RS unit kerja di rumah
sakit.

instrumen 13-14 Maret 2018 5

 Perlu ada komunikasi
dan koordinasi yang baik
Agar program antara para kepala
PMKP dapat bidang/divisi medis,
berjalan dengan keperawatan, penunjang
baik medis, penunjang dan
administrasi dan
keuangan

instrumen 13-14 Maret 2018 6

 Perlu dibentuk
Agar koordinasi komite/tim PMKP
dan komunikasi atau bentuk
dapat berjalan organisasi lainnya
dengan baik sebagai koordinator
program PMKP

instrumen 13-14 Maret 2018 7

 Program Berdampak
Perlu
PMKP peningkatan
pendekatan
menjang kau mutu pada
komprehensi
setiap unit di semua aspek
f
RS pelayanan

instrumen 13-14 Maret 2018 8

Mengapa perlu program prioritas ?

Tidak semua
proses di RS
Staf RS & Perlu
dapat diukur
sumber daya program
dan
terbatas prioritas
diperbaiki
bersamaam

Bandung 29-30 Nov 9

 Siapa yg bertanggung jawab
memilih & menetapkan prioritas ?

Memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran dan perbaikan di
seluruh rumah sakit adalah
Tanggung jawab Direktur utama RS

Bandung 29-30 Nov 10

 Upaya pengukuran dan
perbaikan/peningkatan mutu
yang mempengaruhi atau
PROGRAM mencerminkan aktivitas yang

PMKP terdapat di berbagai unit

pelayanan, termasuk
PRIORITAS RS
pengukuran dan aktivitas yang
berhubungan dengan kepatuhan
penuh terhadap Sasaran
Keselamatan Pasien  
Bandung 29-30 Nov 11
 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS
a) Misi dan tujuan strategis RS;
Sebagai contoh : suatu RS menjadi pusat rujukan
regional, maka Direktur RS akan meningkatkan
mutu pelayanan RS tsb sehingga mampu menjadi
rujukan di tingkat regional tersebut.
b) Data-data permasalahan yang ada di RS
Misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu
yang masih rendah, adanya kejadian tidak
diharapkan   Bandung 29-30 Nov 12
 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS
c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi
proses penerapan pelayanan dan hasil pelayanan
yang paling banyak,
Misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan
oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf,
memperlihatkan proses pelayanan yang masih
bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil
pelayanan juga bervariasi.  
Bandung 29-30 Nov 13
 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS
d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
• Dampak perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang
kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan
pelayanan high cost lainnya
• Perbaikan suatu proses mengidentifikasi pengurangan biaya
dan sumber daya yang digunakan
• Hasil evaluasi dari dampak perbaikan tersebut dapat
menunjang pemahaman ttg biaya relatif yang dikeluarkan
demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial,
dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Oleh karena itu
perlu pembuatan program
Bandung 29-30 Nov
(tool) sederhana untuk 14
 DASAR PEMILIHAN PRIORITAS

e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari

perbaikan dapat terjadi di seluruh RS, misalnya
sistem manajemen obat di RS
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi
kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit
Pendidikan.

Bandung 29-30 Nov 15

No DASAR PEMILIHAN PRIORITAS Y/T
Apakah topik yg dipilih sudah sesuai dengan :
a) Misi dan tujuan strategis RS;

b) Data-data permasalahan yang ada di RS

c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses

penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling
banyak,

d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi

e) Dampak pada perbaikan sistem

f) Riset klinik dan program pendidikan
Topik pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan bila minimal ada satu
jawaban : Ya

Bandung 29-30 Nov 16

APAKAH PERLU DILAKUKAN SKORING DALAM
MEMILIH PRIORITAS PELAYANAN KLINIS YANG
DIPERBAIKI ?

Untuk akreditasi TIDAK WAJIB menggunakan skoring

dalam memilih prioritas. Tetapi bila RS sulit untuk
memilih prioritas/tidak ada titik temu antar kepala
bidang dan profesi dalam memilih prioritas, silahkan
menggunakan skoring dalam memilih prioritas.
Tetapi lengkapi dengan data sebagai dasar pemilihan
Bandung 29-30 Nov 17
 Misi RS dan Tujuan Pilih topik Identifikasi
prioritas implementasi
Strategi RS (RS rujukan peningkatan mutu prioritas
regional) (perbaikan) peningkatan mutu
Data Permasalahan di pelayanan klinis  yan di unit- unit
RS (komplain, Capaian TUJUAN mana saja
indikator, dll) standarisasi 5
Sistem & Proses yg proses & hasil
Lakukan
bervariasi dlm asuhan klinis (5
pengukuran mutu
PPK-CP) pada
penerapan (Stroke) melalui indicator
prioritas
Sistem yan klinis mutu area klinik
peningkatan mutu
(IAK), area
kompleks yg perlu manajemen (IAM)
pelayanan
efisiensi (Stroke, dan Sasaran
Jantung) Keselamatan Analisa capaian
Dampak perbaikan Pasien (ISKP) indicator mutu dan
sistem ke seluruh unit analisa dampak
di RS (Sistem perbaikan 
manajemen obat) KENDALI MUTU DAN
KENDALI BIAYA DI
Riset Klinis & RS & UNIT-2
Dasar
pendidikan profesi
pemilihan
kesehatan
prioritas TKRS 5
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
EP 5
 PERAN PARA PIMPINAN DALAM PRIORITAS PENINGKATAN MUTU
• Menetapkan topik prioritas
DI RS
peningkatan mutu (perbaikan)
pelayanan  tetapkan TUJUAN
Tkrs 4 EP 3; TKRS 5 EP 2 • Menetapkan implementasi
Melakukan
koordinasi prioritas peningkatan mutu yan
Direktur RS
pemilihan di unit- unit mana saja
topik • Menetapkan 5 PPK-CP yg akan
Para Ka bid/divisi prioritas di evaluasi di unit-2 area
peningkatan
Komite Medik & prioritas tsb
mutu
pimp lainnya • Menetapkan IAK, IAM dan 6
(perbaikan)
ISKP untuk memantau
pelayanan
peningkatan mutu di unit-2

Komite/Tim area prioritas tsb

Memfasilitasi
PMKP • Monitoring capaian indicator
pemilihan
dan Analisa utk mengetahui
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
dampak kendali mutu dan
 Dilengkapi profil
Indikator mutu
indikator

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

 Pilih topik
pelayanan Design/redesig Standarisasi
Tetapkan
klinis yg n peningkatan proses asuhan
tujuan
prioritas mutu klinis
ditingkatkan

Tetapkan
Pengumpulan IAK, IAM dan
Analisis data
Data pengukuran
6 ISKP
mutu

Tercapai atau
Hasil Capaian
ada Gap

Bandung 29-30 Nov 21

 Rencana
GAP PDSA/cara lain
perbaikan

Tercapai
Dampak
indikator Sustainability
perbaikan
mutu

Kendali mutu
& kendali
biaya

Bandung 29-30 Nov 22

 DATA
Indikator area Indikator area
klinis manajemen
(IAK) (IAM) ANALISIS
Pengukura DATA
n mutu
PRIORITAS DAMPAK
5 Panduan Indikator TERHADA
Praktik Klinis penerapan SKP P
yang di EFISIENSI
(ISKP)
evaluasi &
EFEKTIFIT
AS YAN
(kendali
Bandung 29-30 Nov
mutu & 23
biaya)
PENETAPAN PELAKSANAAN
PRIORITAS KEGIATAN

DAMPAK
ANALISA DATA
PERBAIKAN

Bandung 29-30 Nov 24

 EFEKTIFITAS
PELAYANAN

DAMPAK
PERBAIKA
N

KOMPLAIN, EFISIENSI
dll
Bandung 29-30 Nov 25
 PERBEDAAN PRIORITAS
Standar versi 2012 dan SNARS edisi 1

Bandung 29-30 Nov 26

 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012
PRIORITA Perbaikan unit Topik terkait dengan
S pelayanan perbaikan pelayanan yang
(PMKP 1.2) berdampak terhadap unit-unit
pelayanan secara menyeluruh
(IRJ, IRI, IGD, dll) --> PMKP 5;
TKRS 5

PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 5 PPK – CP, untuk Re- Survei 5

PPK –CP utk Re- PPK- CP --> Topik sesuai topik
survei prioritas
(PMKP 2.1) Bandung 29-30 Nov 27
 STANDAR SNARS edisi 1
AKREDITASI VERSI
2012
Indikator 11 Indikator Area Sesuai area pelayanan,
Area Klinik Klinik, RS non dimana prioritas diterapkan
(IAK) pendidikan 10 --> IRI, IRJ, dll
Indikator Area Klinik TIDAK WAJIB menggunakan
11 IAK, tetapi bisa sebagai
acuan
Indikator 9 Indikator area Sesuai area pelayanan,
Area manajemen dimana prioritas
Manajemen diterapkan. --> IRI, IRJ, dll
(IAM) TIDAK WAJIB menggunakan
Bandung 29-30 Nov 28
9 IAM tetapi bisa sebagai
 STANDAR SNARS edisi 1
AKREDITASI
VERSI 2012
Indikator 6 SKP 6 SKP
SKP
Evaluasi • Kepatuhan DPJP • Kepatuhan DPJP thd
terhadap PPK- PPK-CP
CP • Capaian indikator
• Capaian • Dampak Kendali mutu
indikator & biaya

Bandung 29-30 Nov 29

 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012
DASAR High Volume, High • Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS
PEMILIHA Cost, High Risk, rujukan regional)
N Problem Prone • Data Permasalahan di RS (komplain,
Capaian indikator, dll)  Problem Prone
• Sistem & Proses yg bervariasi dlm
penerapan (Stroke)  High Volume
• Sistem yan klinis kompleks yg perlu
efisiensi (Stroke, Jantung)  High Cost-
High Risk
• Dampak perbaikan sistem ke seluruh
unit di RS (Sistem manajemen obat)
• Riset Klinis & pendidikan profesi
kesehatan
Bandung 29-30 Nov 30
 Bagaimana memilih IAK pada pelayanan klinis
prioritas ?

PPK –
CP/Prosedur/alg Evaluasi
Tetapkan IAK
oritma/standing kepatuhan DPJP
order/protokol

Bandung 29-30 Nov 31

 Bagaimana memilih IAM pada pelayanan klinis
prioritas ?

• Berhubungan dng IAK, misalnya : IAK : pemberian

aspirin pada pasien AMI  IAM : ketersediaan obat
aspirin 100 %
• Masalah di unit yg termasuk tempat implementasi
pelayanan klinis prioritas  IAM : complain pasien,
evaluasi kepuasan pasien, laporan IKP, utilisasi
alat, dll
Bandung 29-30 Nov 32
 Contoh : Design/rancangan
Peningkatan mutu pelayanan Prioritas

Bandung 29-30 Nov 33

 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan
jantung
Dasar pemilihan : Pelayanan Jantung merupakan unggulan RS

Tujuan : Meningkatkan mutu pelayanan jantung secara

keseluruhan dng terus menerus mengurangi risiko terhadap proses
asuhan pasien

Tujuan khusus :
- Mengurangi angka kematian .....

- Mengurangi komplain pasien

- Dll

Rencana pelaksanaan perbaikan di : Unit Rawat jalan, Unit

Rawat Inap, ICU/ICCU, KamarBandung
operasi
29-30 Nov 34
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan
jantung
Rencana perbaikan :
a) Rencana implementasi  Menyusun Langkah-
langkah

b) Standarisasi proses asuhan klinis  5 PPK

c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran

Keselamatan pasien
d) Pengukuran mutu area klinik

e) Pengukuran mutu area manajemen

Bandung 29-30 Nov 35
 a) LANGKAH-LANGKAH
1. Membentuk Tim adhoc Peningkatan mutu pelayanan jantung
yang terdiri dari Pimpinan Medis, Komite Medis, KSM Jantung
dan Komite PMKP

2. Tim adhoc menyepakati hal-hal sbb :

o 5 PPK yang di evaluasi,

o IAK, IAM dan ISKP yang akan diukur dan dikumpulkan

datanya

3. Melakukan edukasi ke PPA dan unit tempat implementasi

perbaikan mutu pelayanan

4. Melakukan monitoring pengumpulan

Bandung 29-30 Nov
data dan analisa datanya
36
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

b) Standarisasi proses asuhan klinis

Penetapan 5 PPK yang akan implementasikan dan

monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK – CP sebagai
berikut :
1. Acute Myocardial Infarction (AMI)
2. Heart Failure
3. -------------
4. ………………
5. ………………

Bandung 29-30 Nov 37

 Proses
Prioritas PPK Implementasi
penyusunan
& CP (5) PPK - CP
PPK - CP

Variasi
Audit/ Monitoring
proses & Implementasi
Indikator
outcome klinis PPK - CP
berkurang

Standarisa
Mutu asuhan
si proses klinis
asuhan meningkat
klinis
Bandung 29-30 Nov 38
 - Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

Bandung 29-30 Nov 39

 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung

c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran

Keselamatan pasien sbb :

1.SKP 1 : ……………………..

2.SKP 2 : ……………………..

3.SKP 3 : ……………………..

4.SKP 4 : ……………………..

5.SKP 5 : ……………………….
6.SKP 6 : ……………………….

Bandung 29-30 Nov 40

 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan
jantung
d) Pengukuran mutu area klinik (IAK)

1. Aspirin received within 24 hours of arrival to the

hospital for patients having an acute myocardial
infarction (AMI).

2. Aspirin prescribed at discharge for patients who had

an acute myocardial infarction.

3. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB

(angiotensin receptor blocker) for patients who have
LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) after
having an acute myocardial infarction.
Bandung 29-30 Nov 41
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan
jantung
d) Pengukuran mutu area klinik (IAK)

4. Adult smoking cessation advice/counseling given to

patients who had an acute myocardial infarction.

5. Beta-blocker prescribed at discharge for patients who

had an acute myocardial Infarction

6. Acute myocardial infarction (AMI) patients who expire

during the hospital stay

 Indikator JCI boleh digunakan, TETAPI TIDAK

WAJIB.
Bandung 29-30 Nov 42
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan
jantung
e) Pengukuran mutu area manajemen
• Evaluasi kepuasan pasien

• Laporan KTD 2 X 24 jam

• Ketersediaan aspirin 100 %

f) Rencana analisa keberhasilan

• Analisa capaian indicator dng metoda statistic
• Analisa kepatuhan DPJP minimal 80 %
• Analisa dampak terhadap efisiensi pelayanan

Bandung 29-30 Nov 43

 Dilengkapi
Indikator
dng profil
Mutu
indikator

Bandung 29-30 Nov 44

 PROFIL INDIKATOR
a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan
b) definisi operasional, data,
c) tujuan, dimensi mutu,
i) frekuensi analisa data
d) dasar pemikiran/alasan
pemilihan indikator, j) metodologi analisa data,
e) numerator, denominator, k) sumber data
formula pengukuran,
l) penanggung jawab
f) metodologi pengumpulan data,
pengumpul data,
g) cakupan datanya (total atau
sampel) m)publikasi data.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 45
JUDUL INDIKATOR,
DEFINISI OPERASIONAL,
TUJUAN
DIMENSI MUTU,  Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR.
NUMERATOR

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 46

DENOMINATOR,
FORMULA PENGUKURAN.
METODOLOGI PENGUMPULAN  Retrospective
DATA.  Sensus
Harian/Concurent
CAKUPAN DATANYA (TOTAL
ATAU SAMPEL)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 47

FREKUENSI PENGUMPULAN  Harian
DATA,  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA DATA  Bulanan

 Triwulan
 Semester
 Tahunan

NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng

membandingkan standar & utk
mengetahui capaian indikator

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 48

METODOLOGI ANALISA Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto,
DATA, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar,
dng praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING

PJ PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA/desiminasi Internal :

data Eksternal

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 49

 Contoh lainnya : Design/rancangan
peningkatan mutu manajemen obat di
RS

Bandung 29-30 Nov 50

 TOPIK : Peningkatan mutu system manajemen
obat di RS
Tujuan : menurunkan medication error ….%

Rencana perbaikan :

a) Rencana implementasi  unit-2 yan

b) Standarisasi penggunaan obat pada 5 PPK

c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien

pada system manajemen obat

d) Pengukuran mutu area klinik  medication error

e) Pengukuran mutu area manajemen  ketersediaan

f) Rencana evaluasi keberhasilan

Bandung 29-30 Nov 51

Contoh : Design/rancangan peningkatan
pelaksanaan pencegahan pengendalian
infeksi

Bandung 29-30 Nov 52

 TOPIK : Peningkatan mutu PPI di RS
Tujuan : Menurunkan angka infeksi daerah operasi kurang
dari …. %

Rencana perbaikan :

a) Rencana implementasi  unit-2 yan

b) Standarisasi 5 PPK-CP tindakan

c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran

Keselamatan pasien

d) Pengukuran mutu area klinik  IDO

e) Pengukuran mutu area manajemen  ketersediaan

handrub Bandung 29-30 Nov 53
STANDAR AKREDITASI TERKAIT
PRIORITAS PERBAIKAN

Bandung 29-30 Nov 54

PMKP 5
TKRS 5

instrumen 13-14 Maret 2018 55

Standar TKRS 5

• Direktur rumah sakit memprioritaskan

proses di rumah sakit yang akan diukur,
program PMKP yang akan diterapkan, dan
bagaimana mengukur keberhasilan dalam
upaya di seluruh rumah sakit ini.
Elemen penilaian TKRS Telusur Skor
5
1. Rumah Sakit R 1) Program peningkatan 1 T
0 L
mempunyai program mutu prioritas
5 T
peningkatan mutu 2) Program peningkatan S
0 T
prioritas dengan mutu riset klinis dan
T
memperhatikan poin a) pendidikan profesi
sampai dengan f) yang kesehatan (untuk RS
ada di maksud dan pendidikan)
tujuan (lihat juga
PMKP Std 4 EP 1 (R)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 57
 Elemen penilaian TKRS 5
2. Ada bukti peran Direktur
Rumah Sakit dan para Kepala
Bidang/Divisi dalam proses
penyusunan program
peningkatan mutu prioritas,
monitoring pelaksanaan dan
rencana perbaikan mutu (lihat
PMKP 4) (D,W)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
Telusur Skor
D a) Bukti rapat rapat yang dipimpin 1 T
Direktur RS dan dihadiri para kepala
bidang/divisi yang membahas
0 L
tentang : 5 T
• penyusunan program prioritas, S
termasuk kajian dasar pemilihan
prioritas.
0 T
• monitoring pelaksanaan program T
prioritas/monitoring capaian-
capaian indikator prioritas
• rencana perbaikan mutu
b) Bukti tentang penetapan
indikator-indikator prioritas yang
meliputi area klinik, area
manajemen
c) Bukti hasil pengumpulan dan
analisis data dari setiap indikator
W yang ditetapkan
d) Bukti rencana perbaikan
• Direktur/Para
Kepala Bidang 58
 Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor
3. Ada bukti riset klinik dan D 1) Bukti tentang Indikator mutu 10 TL
untuk riset klinik 5 TS
program pendidikan profesi
2) Bukti tentang Indikator mutu 0 TT
kesehatan sebagai salah satu program pendidikan profesi
kesehatan
program peningkatan mutu
3) Bukti hasil pengumpulan dan
prioritas di Rumah Sakit analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
Pendidikan. (D,W)
W
Direktur/Komite Koordinator
Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia
Penelitian
4. Ada pengukuran D Bukti hasil pengumpulan dan 1 T
analisis data 6 indikator SKP 0 L
pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien tercantum
5 T
W Komite Mutu dan Keselamatan S
pada program peningkatan
Pasien 0 T
mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP T
4) (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 59
 Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor
5. Ada bukti kajian dampak D Bukti tentang laporan analisis 1 T
data PMKP serta dampak 0 L
perbaikan di Rumah Sakit
perbaikan terhadap peningkatan
secara keseluruhan dan juga mutu dan efisiensi biaya yang
5 T
telah dicapai di tingkat RS S
pada tingkatan departemen/unit
maupun ditingkat departemen 0 T
layanan terhadap efisiensi dan T
W Komite Mutu Keselamatan pasien
sumber daya yang digunakan.
/Kepala unit Pelayanan
(Lihat juga PMKP.7.2) (D)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 60

Standar PMKP 5

Rumah sakit memilih dan menetapkan

prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
yang akan dievaluasi dan indikator-indikator

instrumen 13-14 Maret 2018 61

 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang pemilihan dan 10 TL
berkoordinasi dengan para penetapan prioritas pengukuran - -
kepala bidang/divisi dalam mutu pelayanan 0 TT
memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area klinis 1 T
tersebut ditetapkan pengukuran
0 L
mutu dengan menggunakan • Direktur
W 5 T
indikator area klinis. (D,W) • Para kepala bidang/divisi
• Komite PMKP
S
0 T
instrumen 13-14 Maret 2018 T
62
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

3. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area 10 TL

manajemen - -
tersebut ditetapkan pengukuran
0 TT
mutu dengan menggunakan W
• Direktur
indikator area manajemen.
• Para kepala bidang/divisi
(D,W) • Komite PMKP

4. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator sasaran 1 T

keselamatan pasien 0 L
tersebut ditetapkan pengukuran
mutu dng menggunakan • Direktur
- -
W • Para kepala bidang/divisi 0 T
indikator sasaran keselamatan
• Komite PMKP T
pasien. (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 63

Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor
5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator yang ada 10 TL
di EP 2, 3, dan 4 5 TS
ditetapkan dilengkapi
0 TT
dengan profil indikator
yang meliputi a) sampai
m) di maksud dan tujuan.
(D) (lihat juga TKRS 5)
6. Direktur rumah sakit D 1) Bukti form supervisi 1 T
2) Bukti pelaksanaan tentang 0 L
dan komite/tim PMKP
supervisi dalam bentuk ceklis dan
melakukan supervisi hasil terhadap progres
5 T
pengumpulan data oleh Komite/tim S
terhadap proses
PMKP 0 T
pengumpulan data. (D,W) 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi T
W
• Direktur rumah sakit
• Komite/tim PMKP
• Staf pengumpul data
instrumen 13-14 Maret 2018 64
Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

panduan praktik klinik, alur klinis (clinical
pathway) dan/atau protokol klinis dan atau
prosedur dan atau standing order di prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis
instrumen 13-14 Maret 2018 65
PMKP 5.1
TKRS 11.2

instrumen 13-14 Maret 2018 66

Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit R Regulasi tentang evaluasi 1 T
panduan praktik klinis, alur 0 L
menetapkan evaluasi
klinis atau protokol - -
pelayanan kedokteran 0 T
T
dengan panduan praktik
klinis, alur klinis atau
protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian 1 T
kepatuhan DPJP 0 L
menunjukkan adanya
W 5 T
perbaikan variasi dalam
 Komite PMKP S
lima fokus area pada 0 T
• Komite medis
pemberian pelayanan. T
(D,W) instrumen 13-14 Maret 2018 67
Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan 1 T
melaksanakan audit klinis atau audit medis 0 L
dan atau audit medis pada 5 T
panduan praktik klinis W • Komite PMKP 0 S
/alur klinis prioritas di • Komite medis T
tingkat rumah sakit (D,W) T

instrumen 13-14 Maret 2018 68

Standar PMKP 7.2
• Program PMKP prioritas di rumah sakit
telah dianalisis dan mempunyai dampak
terhadap peningkatan mutu dan efisiensi
biaya pertahun
instrumen 13-14 Maret 2018 69
 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
1. Komite/Tim PMKP atau D Bukti tentang analisis data 10 TL
program PMKP prioritas 5 TS
bentuk organisasi lainnya telah
  0 TT
mengumpulkan dan W Komite/Tim PMKP
menganalisis data program
PMKP prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di
maksud dan tujuan (lihat PMKP
5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah D Bukti tentang tindaklanjut 1 T
perbaikan 0 L
sakit telah menindaklanjuti hasil
 
analisis data yang meliputi a)
W Direktur
5 T
Kepala bidang/divisi S
sampai d) yang ada dimaksud
Kepala unit pelayanan 0 T
dan tujuan (D,W) Komite/Tim PMKP T
Penanggungjawab data unit
instrumen 13-14 Maret 2018 70
 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
3. Ada bukti program PMKP D Bukti tentang hasil perbaikan 10 TL
prioritas kegiatan PMKP RS 5 TS
prioritas telah menghasilkan
0 TT
perbaikan di rumah sakit secara W Komite PMKP
keseluruhan (D,W)

4. Ada bukti program PMKP D Bukti tentang hasil efisiensi 10 TL

sumber daya prioritas kegiatan 5 TS
prioritas telah menghasilkan
W PMKP RS 0 TT
efisiensi penggunaan sumber (Lihat TKRS 5 EP 5)
daya (D,W)
• Komite PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS

instrumen 13-14 Maret 2018 71

 DATA
Indikator area Indikator area
klinis manajemen
(IAK) (IAM) ANALISIS
Pengukura DATA
n mutu
PRIORITAS DAMPAK
5 Panduan Indikator TERHADA
Praktik Klinis penerapan SKP P
yang di EFISIENSI
(ISKP)
evaluasi &
EFEKTIFIT
AS YAN
(kendali
instrumen 13-14 Maret 2018
mutu & 72
biaya)
PENGUKURAN MUTU
UNIT PELAYANAN

KKS-24 JANUARI 2018 73

Standar PMKP 6

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan

menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit
kerja.
instrumen 13-14 Maret 2018 74
PMKP 6
TKRS 11 dan
11.1

instrumen 13-14 Maret 2018 75

Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
6
1. Rumah sakit R Regulasi tentang 1 T
mempunyai regulasi kriteria pemilihan 0 L
indikator mutu unit - -
tentang pengukuran
0 T
mutu dan cara (Lihat TKRS 11 EP 1) T
pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang
antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang
ada di maksud dan
tujuan (R)
instrumen 13-14 Maret 2018 76
 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor
2. Setiap unit kerja dan D Bukti indikator mutu di 1 T
pelayanan melakukan setiap unit kerja dan unit 0 L
telah memilih dan pelayanan
5 T
menetapkan indikator
W S
mutu unit (lihat juga TKRS • Komite PMKP
11 EP 1) (D,W) • Unit kerja 0 T
• Unit pelayanan T
(Lihat TKRS 11 EP 1, EP 2)

instrumen 13-14 Maret 2018 77

 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor
3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap 10 TL
dilengkapi profil indikator indikator mutu di EP 2 5 TS
meliputi a) sampai dengan m) 0 TT
yang ada di maksud dan tujuan W • Komite PMKP
di PMKP 5 (D,W) • Unit kerja
• Unit pelayanan

4. Setiap unit kerja D Bukti form pengumpulan data 10 TL

melaksanakan proses dan pelaporan data 5 TS
pengumpulan data dan (Lihat TKRS 11 EP 3) 0 TT
pelaporan (D,W) W

Penanggungjawab data unit kerja

instrumen 13-14 Maret 2018 78

Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
6
5. Pimpinan unit kerja D 1) Bukti form ceklis 1 T
2) Bukti pelaksanaan 0 L
melakukan
supervisi dan hasil 5 T
supervisi terhadap terhadap progres S
pengumpulan data 0 T
proses
dan tindak lanjutnya T
pengumpulan data W
• Kepala unit pelayanan
dan pelaporan serta
• Penanggungjawab
melakukan data unit kerja
perbaikan mutu
berdasarkan hasil instrumen 13-14 Maret 2018 79
 PENGUKURAN MUTU UNIT
KERJA/PELAYANAN

1. Pemilihan indikator mutu unit berdasarkan :

a) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki

di unit
b) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di
rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di
prioritas pengukuran mutu rumah sakit,
sumber data umumnya dari unit dan menjadi
KKS-24 JANUARI 2018 80
 PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA/PELAYANAN

c) Pengukuran mutu nasional, sumber data indikator mutu

nasional adalah di unit. Karena itu indikator mutu nasional
menjadi indikator mutu unit,

d) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi

penerapan panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja
dokter menggunakan indikator mutu

e) Bila di unit ada KSO alat medis, outsourcing yan, misalnya

pelayanan gigi, maka perlu ada indikator yang memonitor
mutu alat tersebut. Unit akan mengumpulkan data nya.
Indikator menjadi indikator mutu unit
KKS-24 JANUARI 2018 81
Standar TKRS 11
• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring,
meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku
di Unit nya.
 Elemen penilaian TKRS 11 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria 1 T
tentang kriteria pemilihan pemilihan indikator mutu unit
0 L
indikator mutu unit seperti di
- -
a ) sampai dengan c ), yang ada
di maksud dan tujuan (R) 0 T
T

2. Kepala unit mengusulkan D Bukti usulan tentang indikator 1 T

indikator mutu untuk setiap mutu dari masing-masing unit
0 L
unit pelayanan sesuai dengan pelayanan
5 T
a) sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (Lihat juga
W Kepala unit pelayanan dan
S
PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) Komite PMKP/bentuk organisasi 0 T
(D,W) lain tentang proses pengusulan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 T
83
 Elemen penilaian TKRS 11 Telusur Skor
3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan 1 T
pengumpulan data dan pengumpulan data dari setiap
0 L
membuat laporan terintegrasi unit
5 T
secara berkala. (D,W) 2) Bukti laporan berkala
terintegrasi tentang capaian S
indikator mutu, insiden 0 T
keselamatan pasien dan T
W sentinel

Kepala Unit Pelayanan,

Komite/Tim PMKP dan Kepala
Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
tentang proses pengumpulan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 84
Standar TKRS 11.1
• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu
dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan
yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data
dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan
untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi
asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan
tersebut.
PMKP 6
TKRS 11 dan
11.1

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 86

 Elemen penilaian TKRS Telusur Skor
11.1
1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator 1 T
menyediakan data yang mutu di unit yg dipergunakan 0 L
digunakan untuk utk melakukan evaluasi 5 T
melakukan evaluasi terhadap praktik profesional S
terhadap praktik berkelanjutan dari dokter yg 0 T
profesional berkelanjutan memberi asuhan medis di T
dari dokter yang unit tersebut
memberikan layanan di W
Unit tersebut, sesuai • Kepala unit pelayanan
• Kepala bidang pelayanan
regulasi rumah sakit (lihat
medik/keperawatan/penunjang
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 87
juga, KKS.11 EP 2 dan
 Elemen penilaian TKRS Telusur Skor
11.1
1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator 1 T
mutu di unit yang dipergunakan
menyediakan data yang 0 L
untuk melakukan evaluasi
digunakan untuk 5 T
terhadap praktik profesional
melakukan evaluasi berkelanjutan dari dokter yang S
terhadap praktik memberi asuhan medis di unit 0 T
profesional berkelanjutan tersebut T
• Kepala unit pelayanan
dari dokter yang W
• Kepala bidang pelayanan
memberikan layanan di
medik/
Unit tersebut, sesuai keperawatan/penunjang medik
regulasi rumah sakit (lihat dan komite medik
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 88
juga, KKS.11 EP 2 dan
 Elemen penilaian TKRS Telusur Skor
11.1
2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data 1 T
menyediakan data yang indikator mutu di unit yang 0 L
digunakan untuk dipergunakan untuk 5 T
melakukan evaluasi melakukan evaluasi S
terhadap kinerja staf terhadap kinerja perawat 0 T
perawat, sesuai regulasi yang memberikan asuhan T
rumah sakit (periksa juga, W keperawatan di unit
KKS.15 EP 2 dan PMKP tersebut
4.1).4.EP 1. (D,W) • Kepala unit pelayanan
• kepala bidang pelayanan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 89
keperawatan dan komite
 Elemen penilaian TKRS Telusur Skor
11.1
3. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data 1 T
menyediakan data yang indikator mutu di unit yang 0 L
digunakan untuk dipergunakan untuk 5 T
melakukan evaluasi staf melakukan evaluasi S
klinis pemberi asuhan terhadap kinerja staf klinis 0 T
lainnya sesuai regulasi lainnya yang memberikan T
rumah sakit (lihat juga, asuhan klinis lainnya di
KKS.18 EP 2 dan PMKP W unit tersebut
4.1).4.EP 1.(D,W) • Kepala unit pelayanan
• kepala bidang pelayanan
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 90
penunjang medik
Standar TKRS 11.2
• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik klinik yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan
atau standing order sebagai panduan dari asuhan
klinik yang akan dilakukan evaluasi.
 Elemen penilaian TKRS Telusur Skor
11.2
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang proses 1 T
mengatur bahwa setiap pemilihan, penyusunan dan 0 L
Kelompok Staf Medis evaluasi pelaksanaan PPK - -
(KSM) setiap th memilih 5 0 T
(lima) panduan praktik T
klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan
tujuan point a) sampai
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 92
dengan g) dan point 1) dan
 Elemen penilaian TKRS Telusur Skor
11.2
2. Ada bukti bahwa setiap D Bukti rapat/proses tentang 1 T
tahun, panduan praktik pemilihan PPK, alur klinis 0 L
klinis, alur klinis atau dan atau protokol 5 T
protokol dipilih sesuai S
regulasi. (D,W) W • Kepala bidang/divisi 0 T
medis T
• Komite medis
• Kepala unit pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 93

Elemen penilaian TKRS Telusur Skor
11.2
3. Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan 1 T
panduan praktik klinis, asuhan sesuai PPK di 0 L
alur klinis dan atau rekam medis (lihat PAP 5 T
protokol tersebut telah 1) S
dilaksanakan sesuai W 0 T
regulasi. (D,W) PPA terkait T

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 94

 Elemen penilaian TKRS Telusur Skor
11.2
4. Ada bukti bahwa Komite D 1) Bukti pelaksanaan 1 T
Medik telah melakukan tentang monitoring 0 L
monitoring dan evaluasi kepatuhan DPJP 5 T
penerapan panduan terhadap PPK (audit S
praktik klinik, alur dan medis atau indikator 0 T
atau protokol klinis mutu) T
sehingga berhasil W 2) Bukti tentang kepatuhan
menekan terjadinya DPJP terhadap PPK
keberagaman proses dan
hasil. (D,W) • Komite medik
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 95
• Komite PMKP
 PRIORITAS
PPK YG
DIEVALUASI

Data penilaian
PRIORITAS
kinerja untuk
MUTU RS
PPA

PENGUKU
RAN
MUTU
UNIT
(TKRS 11
& 11.1)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Indikator mutu nasional
(bila ada implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas RS (bila ada

implementasi di unit)

Indikator mutu unit

INDIKATO
R MUTU
Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila ada
UNIT implementasi di unit)

Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila

ada implementasi di unit)
SPM ?
(Standar
Pelayanan Data untuk Penilaian kinerja – PPA (bila ada
Minimum) implementasi di unit)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
 KESIMPULAN
1. Prioritas pelayanan klinis yang akan diperbaiki, harus jelas
2. Unit pelayanan sangat berperan dalam penyediaan data untuk
pengukuran/indikator mutu
3. Data yang disediakan meliputi :
 Indikator mutu unit sesuai dng program mutu unit
 Indikator mutu prioritas RS, bila unit tsb sebagai tempat
implementasi mutu prioritas RS
 Indikator mutu nasional, bila sumber data ada di unit tsb
 Penilaian kinerja profesi klinis
KKS-24 JANUARI 2018 98
TERIMA KASIH

Bandung 29-30 Nov 99