Anda di halaman 1dari 14

Pembimbing : dr. H.

Denny Yuliandi Chonidi

Puskesmas Tuan Tuan Ketapang


Dokter Internsip Periode 2018/2019
IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. R
 Umur : 7 tahun 11 bulan
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tanggal Lahir : 11-10-2010
 Alamat : Mulia Kerta
 Tanggal Masuk : 04-09-2018
 No. Rekam Medik : 3043
ANAMNESIS
 Anamnesis didapat secara autoanamnesa dan
aloanamnesa pada ibu kandung pasien.

Keluhan Utama
 Timbul bentol- bentol berair di badan dan muka
ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang ke puskesmas bersama ibunya dengan
keluhan timbul bentol-bentol berair di badan dan muka
sejak 2 hari. Awalnya muncul ruam dipunggung atas lalu
berubah menjadi bentol merah berair, ruam pertama kali
muncul di punggung atas lalu menyebar ke muka, perut
dan tangan. Bentol tersebut di rasakan sangat gatal, dan
ada beberapa bentol yang sudah pecah karena digaruk oleh
pasien, oleh orang tua pasien diberikan bedak bayi. Pasien
juga merasakan demam yang muncul bersamaan dengan
timbulnya ruam dan disertai nafsu makan berkurang.
Gejala batuk, pilek, nyeri tenggorokan dan sariawan
disangkal.
 Pasien belum ada berobat dan mengkonsumsi obat-
obatan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.

 Riwayat Penyakit Keluarga


 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan
yang serupa dengan pasien.

 Imunisasi Dasar : Lengkap


 Imunisasi Cacar : Tidak pernah
PEMERIKSAAN FISIK
 Berat Badan : 18 kg
 Panjang/Tinggi Badan : Tidak diperiksa
Keadaan Umum
 Kesadaran : Kuantitatif : 15 (E 4 V 5 M 6)
Kualitatif : Compos mentis

Tanda Vital
 Napas : 18x/ menit, torakoabdominal
 Suhu : 36,1o C aksila, subfebris
 Nadi : 80x / menit. Reguler, isi cukup
 Rambut : tak ada kelainan
 Kulit : tak ada kelainan
 Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar
 Kepala : Simetris
 Mata : Konjungtiva anemis (-),Sklera ikterik (-)
 Hidung: Rhinorrhae(-)
 Telinga: Otorrhae -/-
 Tenggorokan :
 Tonsil : T1-T1 tenang
 Faring : Tenang
 Bibir : Sianosis (-)
 Mulut : Tak ada kelainan
 Dinding Dada/Paru
 Inspeksi :Bentuk dan gerak simetris, retraksi interkostal (-
/-)
 Palpasi :Bentuk dan gerak simetris
 Auskultasi: SNV (+/+) kanan=kiri, Wh-/-, Rh -/-

 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi :Ictus cordis tidak teraba
 Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II murni regular,suara
tambahan (-), bising jantung (-)
 Abdomen
 Inspeksi :bentuk datar supel, retraksi epigastrium
(-)
 Palpasi : Nyeri tekan(-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi: Bising usus (+) normal

 Status Lokalis :
 Wajah : papul (+), vesikel (+), krusta (+)
 Punggung dan tangan : papul (+), vesikel (+),
krusta (+)
Muka Punggung
Resume
 Pasien anak laki-laki, usia 7 tahun 11 bulan datang ke
puskesmas bersama ibunya dengan keluhan timbul bentol-
bentol berair di badan dan muka sejak 2 hari. Awalnya
muncul ruam dipunggung atas lalu berubah menjadi bentol
merah berair, ruam pertama kali muncul di punggung atas
lalu menyebar ke muka, perut dan tangan. Bentol tersebut di
rasakan sangat gatal, dan ada beberapa bentol yang sudah
pecah karena digaruk oleh pasien, oleh orang tua pasien
diberikan bedak bayi. Pasien juga merasakan demam yang
muncul bersamaan dengan timbulnya ruam dan disertai
nafsu makan berkurang. Gejala nyeri tenggorokan dan
sariawan disangkal.
 Pasien belum ada berobat dan mengkonsumsi obat-obatan.
 Pemeriksaan fisik ditemukan papul, vesikel dan krusta pada
punggung, muka, perut dan tangan.
DIAGNOSIS KERJA PENATALAKSANAAN

 Varisela zoster  Paracetamol 3 x 250mg P.O


 Acyclovir 4 x 400mg selama 5
hari
 CTM 3 x 2mg
 Getamicin zalf 3x 1 oles
 Vitamin B Complex 1x1 tab

 Edukasi : sebaiknya anak


tidak boleh keluar rumah
dulu, untuk menghindari
penularan sampai luka
mengering
 Istirahat yang cukup
PROGNOSIS
 Quo ad vitam : ad bonam
 Quo ad functionam : ad bonam
 Quo ad sanationam : ad bonam
Terima Kasih