L APORAN JAGA

IGD RST SOEDJONO MAGELANG

C O A S S J A G A : G H I N A AT H I R A H & A M R I M U Z Z A M I L
K O N S U L E N : D R . M U L Y A , S P. O T
IDENTITAS

• Nama :An. Nizam Pradipya

• Jenis kelamin : laki – laki
• Agama : Islam
• Usia : 7 Tahun
• Pendidikan : SD
• Tanggal Masuk : 03 - 04 - 2018
SUBJEKTIF

• Pasien rujukan RSUD Temanggung post KLL diserempet mobil pukul 16.00 tanggal 02 April
2018. keluarga pasien tidak mengetahui pasti posisi pasien saat terjatuh, dan pasien tidak
kooperatif saat ditanya. Saat ini pasien mengeluh kepala sakit dan pusing. Pasien sempat muntah
4x di IGD RSUD Temanggung berisi makanan dan cairan. Kejang disangkal. Demam disangkal.
Kelemahan anggota gerak disangkal. GCS awal saat di IGD RSUD Temanggung E3M4V3.
PRIMARY SURVEY

• Airway : sumbatan jalan nafas (-), suara nafas tambahan (-)

• Breathing : gerakkan dada simetris, hembusan nafas teratur, suara nafas tambahan -/-

• Circulation : akral hangat, CRT < 2 detik, arteri radialis teraba

 OBJEKTIF
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : kompos mentis
• GCS : E4 V5 M6  15
• Skala Nyeri : 7
• BB : 25 kg
• VS :
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 36,8°C
- SpO2 : 99 %
STATUS GENERALIS
Head to Toe :
Kepala :VE dahi kanan
Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor 3 mm/3 mm
Hidung : discharge -, sianosis -, jejas –
Mulut : sianosis -, jejas –
Telinga : discharge -/-
Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thorax
Pulmo :VES , ronkhi -/-, wheezing -/-, dada tertinggal -/-, jejas –
Cor : S1=S2 regular, murmur -, gallop -
 STATUS GENERALIS
• Adbomen :
I : tidak ada tanda jejas
A : BU +
P : nyeri tekan -, nyeri lepas -, tidak teraba
P : timpani seluruh lapang perut

• Ekstremitas :
Superior : edema -/-, sianosis -/-, akral dhangat, CRT < 2 dt
Inferior : edema -/-, sianosis -/-, akral dhangat, CRT < 2 dt
 STATUS LOKALIS

• Status Lokalis :
VE dahi dextra, edema palpebral dextra
PLANNING

• IVFD NaCL 20 tpm

• Inj. Ketorolak 1 amp
• Cek DL

• Hasil CT Scan Terlampir

• Konsul dr Adit W, Sp.BS