Anda di halaman 1dari 49

PENATALAKSANAAN HIV PADA KEHAMILAN,

PERSALINAN,
DAN PASCA PERSALINAN

OLEH :
dr. RIKA EFFENDY
PPDS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

PEMBIMBING :

DR. dr. Hj. YUSRAWATI,SpOG-K

RSUP Dr. M. Djamil


BAB I PENDAHULUAN

Sejak tahun 2000 Indonesia


memasuki klasifikasi endemi
HIV
terkonsentrasi untuk infeksi HIV

Lebih dari 90% kasus


terdapat 34 juta orang
dengan HIV di seluruh dunia anak terinfeksi HIV,
ditularkan melalui
proses penularan dari
50% di antaranya adalah ibu ke anak atau
perempuan dan 2,1 juta mother-tochild HIV
anak berusia kurang dari transmission(MTCT)
15 tahun

WWW.THEMEGALLERY.COM
Selanjutnya akan dibahas sebuah kasus,
pasien Ny. R, usia 29 tahun, dengan
diagnosis G2P1A0H1 gravid preterm 32-
33 minggu + HIV +Bekas SC
Janin hidup tunggal intra uterin
presentasi kepala.
• Seorang pasien wanita umur 29 tahun datang ke
Poliklinik Kandungan dan kebidanan RSUP M.
Djamil Padang Pada tanggal 05 Maret 2015 jam
11.00 WIB dengan keluhan utama : Kontrol
kehamilan
• Ini merupakan control kehamilan yang pertama di RS. M. Djamil,
• Tanda-tanda inpartu (-)
• Tidak Haid sejak 8 bulan yang lalu
• Riwayat menstruasi menarche usia 12 tahun, siklus haid 3 bulan terakhir sebelum hamil
tidak teratur, lamanya 5-7 hari setiap siklus , banyaknya 2-3 ganti duk/ hari, nyeri haid (-)
• HPHT : Lupa (Pertengahan July 2014)
• TP : Sulit Ditentukan (April 2015)
• Gerak janin dirasakan sejak 4 bulan yang lalu
• RHM: Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
• RHT : Mual(-), Muntah (-), Perdarahan (-)
• BAK dan BAB biasa
• Pasien sudah dikenal menderita penyakit HIV sejak 7
tahun yll saat kehamilan pertama tahun 2008
• Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati,
ginjal, DM dan hipertensi
• Riwayat alergi tidak ada
• Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
keturunan, menular dan kejiwaan
• Tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit HIV
• Suami 1. Tahun 2007, Nama : Hedo Hutamala, status HIV
(+), meninggal
• Suami 2. Tahun 2013, Nama : Yudi Ricardo, status HIV (+),
hidup
• Anak : tahun 2008, laki-laki(Haikal Hakiki), 3000gr, SC a.i
HIV, SpOG, RS. M.Djamil. hidup. Status HIV : (-), hidup

Riwayat Kontrasepsi : kadang- kadang memakai kondom


Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat Pendidikan : SMA
Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Riwayat Kebiasaan : merokok (-), minum (-) alkohol (-), Narkoba (-)
Pemeriksaan Fisik :
• Tinggi badan : 160 cm
• Berat badan sebelum hamil : 60 kg
• Berat badan saat ini :73 kg
• Lingkar lengan atas : 24 cm
• Body Mass Index : 23,43
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis cooperatif
• Vital sign : Tekanan Darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Nafas : 20 x/menit
• Temperatur : 370C
• Status Obstetrikus :
• Abdomen
• Inspeksi : Tampak membuncit sesuai usia kehamilan preterm 32-34 minggu, Linea mediana
hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)
• Palpasi :
L1 : FUT teraba pertengahan umbilikus - processus xyphoideus
• Teraba massa besar, lunak, noduler
• L2 : Teraba tahanan terbesar disebelah kiri
• Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kanan
• L3 : Teraba massa bulat ,keras, tidak terfiksir
• L4 : Konvergen
• TFU= 26 cm TBA : 2015 gr
• Perkusi : Tympani
• Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 156 x/menit
• Genitalia :
• Inspeksi : V/U tenang PPV (-)
USG
• Janin Hidup tunggal intrauterin presentasi kepala
• Aktivitas gerak janin baik
• Biometri :
• BPD : 83 mm, FL: 64 mm, HL: 56 mm, AC : 285 mm ,
• EFW : 2000-2100 gr
• AFI : 10,6 cm
• SDAU : 2,76
• Plasenta tertanam di corpus posterior gr II-III
• Kesan : gravid 32-33 minggu sesuai biometri
Janin hidup
LABORATORIUM

Normal
Parameter Result Unit
Value

Haemoglobin 11 13.00-14.00 g/dl


Leucocyte 7000 5.00-10.00 103/mm3
150.00-
Thrombocyte 193.000 103/mm3
400.00
Hematocrit 33 37.00-43.00 %
Parameter Result Normal Value Unit
Albumin
LABORATORIUM
4,8 3.5-5.2 g/dL
Globulin 2,7 1,3-2,7 g/dL
SGOT 16 0.00-32.00 u/L
SGPT 19 0.00-31.00 u/L
Ureum 7,9 10.00-50.00 mg/dL
Creatinine 0,6 0.60-1.10 mg/dL
CD4 297 404-1612 sel/uL

< 2x101 , virus terdeteksi jika > 2x101-107


Viral Load Virus tidak terdeteksi Virus tidak terdeteksi
copies

HBSAg Non reaktif Non reaktif

CD4 (12/3/2008) 487 404-1612 sel/uL

CD4 (04/9/2008) 418 404-1612 sel/uL

CD4 (27/7/2012) 443 404-1612 sel/uL

CD4 (21/1/2013) 443 404-1612 sel/uL


Diagnosa :
• G2P1A0H1 gravid preterm 32-33 minggu + HIV +
Bekas SC
• Janin hidup tunggal intrauterine presentasi
kepala
Sikap :
• - Kontrol KU, vital sign, his, DJJ
• - control ulang 2 minggu lg
PADA TANGGAL 23/04/2015 PUKUL 12.00 WIB
Pasien masuk KB IGD RS. M. Djamil Padang dengna keluhan :
Nyeri Pnggang menjalar keari-ari sejak 4 jam yang lalu.
Tanda inpartu (+)
Kondisi Ibu dan Janin Baik
Saat itu didiagnosa dengan :
G2P1AOH1 parturien aterm kala I fase Laten + Bekas SC+
Riwayat IO
Janin Hidup Tunggal Intrauterin Presentasi Kepala
Dari poliklinik VCT pasien mendapatkan terapi Zidovudin 2x300 mg
dan Nevirapin 200 mg dosis tunggal saat persalinan.
PUKUL 13.00
Dilakukan SCTPP
lahir bayi Laki-laki dengan :
BB: 3600 gr
PB: 50 cm
A/S: 8/9
D/ P2A0H2 post SCTPP a.i Bekas SC + Riwayat IO
Bayi dirawat gabung bersama ibu
Diberikan terapi : Zidovudin 2x7,2 mg
TINJAUAN PUSTAKA
HIV(Human Immunodeficiency Virus) 
infeksi oleh suatu virus RNA dari famili
Retrovirus dan subfamili Lentiviridae.
Yang menyebabkan defisiensi imun.

di Indonesia sejak kasus pertama ditemukan


tahun 1987.Sampai saat ini kasus HIV-AIDS
epidemiologi telah dilaporkan oleh 341 dari 497
kabupaten/kota di 33 provinsi.
Indonesia adalah salah satu negara di dunia
dengan estimasi peningkatan insidens rate
WWW.THEMEGALLERY.COM
infeksi HIV lebih dari 25%
PATOGENESIS HIV

Tahap I : Binding
Tahap II: Reverse Transcription
Tahap III : Integration

Tahap IV : Transcription
Tahap V: Translation
Tahap VI : Viral Assembly

WWW.THEMEGALLERY.COM
• Sesudah HIV memasuki tubuh seseorang, maka
tubuh akan terinfeksi dan virus mulai mereplikasi diri
dalam sel orang tersebut (terutama sel limfosit T
:
CD4 dan makrofag).
• Virus HIV akan mempengaruhi sistem kekebalan
tubuh dengan menghasilkan antibodi untuk HIV.
Masa antara masuknya infeksi dan terbentuknya
antibodi yang dapat dideteksi melalui pemeriksaan
laboratorium adalah selama 2-12 minggu dan
disebut masa jendela (window period).
• Selama masa jendela, pasien sangat infeksius,
mudah menularkan kepada orang lain, meski hasil
pemeriksaan laboratoriumnya masih negatif
CARA PENULARAN
• Human immunodeficiency virus (HIV) dapat
masuk ke tubuh melalui tiga cara, yaitu melalui:
(1) hubungan seksual,
• (2) penggunaan jarum yang tidak steril atau
terkontaminasi HIV,
• (3) penularan HIV dari ibu yang terinfeksi HIV
ke janin dalam kandungannya, yang dikenal
sebagai Penularan HIV dari Ibu ke Anak
Ada tiga faktor utama yang berpengaruh
pada penularan HIV dari ibu ke anak, yaitu :
• faktor ibu,
• bayi/anak,
• tindakan obstetrik
WAKTU DAN RESIKO PENULARAN HIV DARI IBU
KE ANAK
PENATALAKSANAAN

Penanganan Prenatal
• a. Konseling
• b. Antenatal care
• c. Pemeriksaan Penunjang
• d. ARV
WWW.THEMEGALLERY.COM
PENANGANAN INTRAPARTUM PILIHAN PERSALINAN
PENANGANAN POST PARTUM

• P encegahan penularan melalui ASI, disamping penularan


parenteral melalui suntikan dan luka lecet pada bayi.
Pencegahan penulran dengan ASI dilkukan dengan
mencegah pemberian ASI, tetapi pada Negara yang sedang
berkembang hal ini masih menjadi perdebatan karena
dikwatirkan bayi tidak mendapat pengganti ASI.
• Neonatus diberikan Zidovudin syrup 2 mg/kgBB 4 kali sehari
selama 6 minggu pertama kehidupannya.
• Ibu pengidap HIV harus dinasehatkan untuk mencegah
kehamilan berikutnya dengan alat kontrasepsi.
• Metode kontrasepsi barier efektif mencegah transmisi.
ADAPUN PANDUAN YANG DIKELUARKAN OLEH
U.S PUBLIC HEALTH SERVICE ADALAH :

• Jika HIV-RNA ibu > 1000 kopi/ml, terapi antiretroviral


diindikasikan.
• Jika HIV-RNA ibu < 1000 kopi/ml, kombinasi antiretroviral
atau Zidovudin monoterapi dapat diberikan.
• Ibu yang tidak mendapatkan terapi sebelum persalinan,
dapat diberikan profilaksis intrapartum dengan Zidovudin,
Zidovudin dengan Lamivudin, Zidovudin dengan
Nevirapine, atau Nevirapine saja.
• Jika persalinan terjadi sebelum mendapatkan terapi, bayi
baru lahir dapat diberikan profilaksis selama 6 bulan
dengan Zidovudin atau pada beberapa kasus dengan
antiretroviral kombinasi.
MENURUT WHO TERDAPAT 4 PRONG STRATEGI
MENCEGAH PENULARAN HIV DARI IBU KE BAYI

• 1. Mencegah terjadinya penularan HIV pada


perempuan usia reproduksi
• 2. Mencegah kehamilan yang tidak direncanakan
pada ibu HIV positif
• 3. Mencegah terjadinya penularan HIV dari ibu
hamil HIV positif ke bayi yang dikandungnya
• 4. Memberikan dukungan psikologis, sosial dan
perawatan kepada ibu HIV positif beserta bayi dan
keluarganya.
Bagaimana penegakkan diagnosis HIV dalam kasus ini?

Perjalanan Penyakit
• Pada kasus ini, diagnosis adanya HIV
dalam kehamilan berdasarkan adanya
Riwayat HIV (+) sejak kehamilan pertama
tahun 2008. Pasien control ke poliklinik
VCT RS. M. Djamil Padang. Tetapi sejak
bulan September 2008 setelah persalinan
pertama, pasien tidak kontrol lagi ke
poliklinik VCT. Pada bulan September
tahun 2012 pasien kembali control ke
poliklinik VCT hingga januari 2013,
didapatkan nilai CD4 443 sel/uL. Tahun
2015 pada kehamilan saat ini pasien
kembali kontrol ke poliklinik VCT,
WWW.THEMEGALLERY.COM didapatkan nilai CD4 297 sel/uL
Bagaiman Penegakan Diagnosis dalam Kasus ini?

Pemeriksaan diagnostik infeksi HIV dapat dilakukan


secara virologis (mendeteksi antigen DNA atau RNA)
dan serologis (mendeteksi antibodi HIV) pada
specimen darah. Pemeriksaan diagnostik infeksi HIV
yang dilakukan di Indonesia umumnya adalah
pemeriksaan serologis menggunakan tes cepat (Rapid
Test HIV) atau ELISA
Bagaimana penatalaksanaan
kehamilan dalam kasus ini?

• Salah satu tujuan pelayanan antenatal yang


berkualitas adalah untuk mencegah dan
mendeteksi dini terjadinya masalah/penyakit
yang diderita ibu hamil maupun janinnya.
• Pemantauan kehamilan pada CD4 <
500sel/mm3 dianjurkan setiap 3 minggu
sampai usia kehamilan 28 minggu dan
setiap 2 minggu sampai usia kehamilan 36
minggu, kemudian seminggu sekali sampai
persalinan
Pemeriksaan tambahan berupa
pemeriksaan laboratorium darah
lengkap, serta hitung CD4, dan
USG bila fasilitas memungkinkan
pada usia kehamilan 16, 28, dan
36 minggu
Bagaimana Penatalaksanaan Persalinan dalam Kasus ini?

CD4 297 404-1612 sel/uL

< 2x101 , virus


Virus tidak Virus tidak
Viral Load terdeteksi jika >
terdeteksi terdeteksi
2x101-107 copies
• pilihan terminasi kehamilan sesuai dengan indikasi
obstetric.
• Beberapa hasil penelitian menyimpulkan bahwa
bedah sesar akan mengurangi risiko penularan HIV
dari ibu ke bayi hingga sebesar 2%– 4%.
• Akantetapi dengan kadar viral load yang tidak
ditemukan pada darah ibu maka resiko ibu untuk
menularkan virus ke janin juga sangat kecil sekali
Petugas yang mengalami pajanan HIV di tempat kerja dapat
menerima terapi antiretroviral (ARV) untuk Pencegahan Pasca
Pajanan (PPP atau PEP, post exposure prophylaxis)

Waktu yang terbaik adalah diberikan kurang dari 4 jam dan


maksimal dalam 48-72 jam setelah kejadian.

• Paduan yang dianjurkan adalah AZT + 3TC + EFV


atau AZT + 3TC + LPV/r (Lopinavir/ Ritonavir).

• Nevirapine (NVP) tidak digunakan untuk PPP.

WWW.THEMEGALLERY.COM
ARV untuk PEP diberikan selama 1 bulan.

• Perlu dilakukan tes HIV sebelum memulai PPP.

• ARV tidak diberikan untuk tujuan PPP jika tes HIV menunjukkan hasil
reaktif (karena berarti yang terpajan sudah HIV positif sebelum kejadian);
pada kasus ini, pemberian ARV mengikuti kriteria terapi ARV pada
dewasa. Perlu dilakukan pemantauan efek samping dari obat ARV yang
diminum.
• Perlu dilakukan tes HIV ulangan pada bulan ke 3 dan 6 setelah
pemberian PPP.

Pada kasus kecelakaan kerja pada petugas yang menderita hepatitis B


maka PPP yang digunakan sebaiknya mengandung TDF/3TC untuk
mencegah terjadinya hepatic flare

WWW.THEMEGALLERY.COM
Bagaimana penatalaksanaan neonatus dalam kasus ini?

• Penularan HIV pada anak dapat terjadi selama masa


kehamilan, saat persalinan, dan menyusui.
• Antibodi HIV dari ibu dapat berpindah ke bayi melalui plasenta
selama kehamilan berada pada darah bayi/anak hingga usia
18 bulan.
• Pemeriksaan serologis anti-HIV dan pemeriksaan virologis
HIV RNA (PCR) dilakukan setelah usia 18 bulan atau dapat
dilakukan lebih awal pada usia 9-12 bulan, dengan catatan
bila hasilnya positif, maka harus diulang setelah usia 18 bulan
• Pemberian profilaksis ARV dimulai hari pertama setelah lahir
selama 6 minggu. Obat ARV yang diberikan adalah
zidovudine (AZT atau ZDV) 4 mg/kgBB diberikan 2 kali sehari.
WWW.THEMEGALLERY.COM
Bagaiman Penanganan Nifas
dalam kasus ini ?
Ibu dengan HIV yang sudah dalam terapi ARV
memiliki kadar HIV sangat rendah, sehingga
aman untuk menyusui bayinya. Dalam Pedoman
HIV dan Infant Feeding (2010), World Health
Organization (WHO 2014) merekomendasikan
pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan untuk
bayi lahir dari ibu yang HIV dan sudah dalam
terapi ARV untuk kelangsungan hidup anak (HIV-
free and child survival)
SAAT KUNJUNGAN PASCA PERSALINAN,
PETUGAS KESEHATAN DAPAT MELAKUKAN:
• Monitoring pengobatan ARV ibu dan profilaksis ARV bayi;
• Monitoring tumbuh kembang bayi;
• Memberikan imunisasi bayi sesuai dengan jadwal imunisasi
dasar, kecuali bila ada tanda-tanda infeksi oportunistik;
• Memberikan obat kotrimoksazol pada bayi untuk mencegah
timbulnya infeksi lain mulai pada usia 6 minggu;
• Memeriksa tanda-tanda infeksi termasuk infeksi oportunistik;
• Memeriksa praktik pemberian makanan pada bayi dan apakah
ada perubahan yang diinginkan;
• Mendiskusikan pemberian makanan selanjutnya setelah ASI
untuk bayi usia 6 – 12 bulan.
Bagaimana Pemilihan Kontrasepsi dalam Kasus ini?

• Semua jenis kontrasepsi yang dipilih oleh ibu dengan HIV


harus selalu disertai penggunaan kondom untuk mencegah
IMS dan HIV.
• Kontrasepsi pada ibu/perempuan HIV positif. Ibu yang ingin
menunda atau mengatur kehamilan, dapat menggunakan
kontrasepsi jangka panjang. Ibu yang memutuskan tidak
punya anak lagi, dapat memilih kontrasepsi mantap.
• Bila ibu tetap menginginkan anak, WHO menyarankan
minimal 2 tahun jarak antar kehamilan.
• Untuk menunda kehamilan, Tidak diperkenankan memakai
alat kontrasepsi dalam rahim sebab dapat menjalarkan infeksi
ke atas sehingga menimbulkan infeksi pelvis.
• World Health Organization (WHO) menyebutkan bahwa PMTCT
(programmes of the Prevention of Mother to Child
Transmission), dapat menurunkan penularan vertikal HIV, juga
menghubungkan wanita dengan infeksi HIV, anak, serta
keluarganya, untuk memperoleh pengobatan, perawatan, serta
dukungan
• SC elektif dapat direkomendasikan pada keadaan Viral load (titer
RNA-HIV) tidak diketahui atau > 1000 kopi/ml yang diperiksa
pada usia kehamilan 36 minggu, Tidak mendapat satupun obat
anti-HIV atau hanya mendapat AZT saja selama kehamilan.
Pada SC elektif, AZT diberikan 3 jam sebelum operasi dan
dilanjutkan sampai lahir, Tidak melakukan prenatal care sampai
usia klehamilan 36 mg atau lebih.
• Pilihan Terminasi pada Pasien ini sebaiknya sesuai
dengan indikasi obstetri dan sesuai recomendasi WHO
2014
• World Health Organization (WHO 2014)
merekomendasikan pemberian ASI eksklusif selama 6
bulan untuk bayi lahir dari ibu yang HIV dan sudah
dalam terapi ARV teratur untuk kelangsungan hidup
anak
• Semua jenis kontrasepsi yang dipilih oleh ibu dengan
HIV harus selalu disertai penggunaan kondom untuk
mencegah IMS dan HIV.
Arigato
Gozaimashita
.... 
Flam dan Geiger Score

FLAM
No Karakteristik Skor

1 Dilatasi servik usia < 40 th 2


2 Riw. Persalinan pervaginam:
 Sebelum dan sesudah sc 4
 Pervaginam sesudah sc 2
 Pervaginam sebelum sc 1
 Tidak ada 0
3 Alasan lain sc terdahulu 1
4 Pendataran dan penipisan servik saat tiba di RS dalam keadaan
inpartu 2
 75% 1
 25%- 75% 0
 < 25%
5 Dilatasi servik ≥ 4 cm 1
Sistem skoring :
Untuk meramalkan keberhasilan penanganan
persalinan pervaginam pada bekas sc ” Flam dan
Geiger” menemukan panduan penanganan
peralinan bekas sc dalam bentuk sistem skor
• SKOR ANGKA KEBERHASILAN
0–2 42-49
3 59-60
4 64-67
5 77-79
6 88-89
7 93-94
8-10 95-99