LAPORAN KASUS

ANAK USIA 19 BULAN DENGAN

BRONKOPNEUMONIA DAN GIZI BURUK

MOH.ALMUHAIMIN
03012169
IDENTITAS PASIEN DAN ORANG TUA/WALI
DATA PASIEN AYAH IBU

Nama An. A Tn. J Ny. H

Umur 19 bulan 38 tahun 36 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki Perempuan

Alamat Jl. Debong Tengah RT.04/RW.05 Tegal

Agama Islam Islam Islam

Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa

Pendidikan - SD SD

Pekerjaan - Pedagang Pedagang

Penghasilan -  Rp. 2.000.000,- /bulan  Rp. 600.000,- /bulan

Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi BPJS PBI

No. RM 869989
Anamnesis
Riwayat Penyakit
Sekarang
 Riwayat kehamilan
HT (-), DM (-), Peny.jantung (-), Peny. Paru (-),
Anemia (-), Infeksi (-)
Morbiditas
kehamilan

Selama awal kehamilan ibu pasien menjalani ANC

rutin di puskesmas dekat rumah, namun Ibu tidak
Kehamilan
pernah mengonsumsi jamu selama hamil, tidak

Perawatan merokok, tidak mengonsumsi alkohol, tidak pernah

mengalami demam, sesak, muntah-muntah atau
antenatal
penyakit lain selama kehamilan.

KESAN
Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Prenatal baik
 Riwayat persalinan
Tempat persalinan Rumah sakit
Penolong persalinan Dokter Sp.OG
Cara persalinan Sectio Caesarea
Masa gestasi 37 minggu
Keadaan bayi • Berat lahir: 2700 gram
• Panjang lahir: (orang tua tidak ingat)
• Lingkar kepala : (orangtua pasien tidak ingat)
• Langsung menangis (+)
• Kemerahan: (+)
• Nilai APGAR : (orangtua pasien tidak tahu)
• Kelainan bawaan: (-)

KESAN
Neonatus aterm, lahir SC bayi dalam keadaan bugar.
 Riwayat imunisasi
VAKSIN DASAR (umur)

BCG 0 bulan - - -
DPT/DT - 2 bulan 3 bulan 4 bulan
POLIO 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan
CAMPAK - - - -
HEPATITIS B 0 bulan 1 bulan - 6 bulan
 Corak Reproduksi

Mati
Tanggal lahir Jenis Lahir Keterangan
No Hidup Abortus (sebab
(umur) kelamin mati kesehatan
)

1. 2010 Perempuan + - - - Sehat

2. 2012 Laki-laki + - - - Sehat

Riwayat Sosial Ekonomi
Silsilah Keluarga 
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS

warna kulit sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), ruam (-), ptekie(-), ekimosis (-),
Kulit
turgor kulit baik.

Normocephali

Rambut Hitam, tampak terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

Wajah Simetris, tidak tampak kelainan dismorfik

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra(-/-) , mata

Mata cekung (-/-, air mata (+/+), pupil isokor 3 mm/ 3mm, reflex cahaya langsung
(+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), strabismus (-/-).
Kepala
Bentuk normal, simetris, septum deviasi (-/-), sekret (-/-), pernafasan cuping
Hidung
hidung (-)

Telinga Normotia, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikula (-/-), discharge (-/-)

Bibir kering (-), bibir sianosis (-), pucat (-), stomatitis (-), mukosa hiperemis (-),
Mulut
saliva (+) lidah normoglossia (-)

Leher
Kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar getah bening tidak membesar.
STATUS GENERALIS

Inspeksi Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Jantung Palpasi Iktus kordis teraba di ICS IV 1 cm midklavikula sinistra, thrill (-)

Perkusi Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi BJ I dan II normal regular, gallop (-), murmur (-)

Inspeksi Bentuk datar, Pergerakan dinding toraks kiri-kanan simetris, retraksi (-)

Palpasi Simetris tidak ada hemithoraks yang tertinggal

Paru
Perkusi tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)

Inspeksi Tampak datar , smiling umbilicus (-)

Auskultas Bising usus (+) frekuensi 3x/menit

Abdomen Supel, nyeri tekan (-), distensi (-), hepar dan lien tidak teraba membesar,
Palpasi
nyeri suprapubik (-),turgor kulit baik

Perkusi Timpani pada seluruh kuadran abdomen, distensi (-), kembung (-)
 Hasil

Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan

(01/05/2018) (02/05/2018) (03/05/2018) (04/05/2018)

Hemoglobin 10.9 11.1 11.5 10.9 g/dl 10.7 – 14.7

Leukosit 3.6 (L) 1.5 (L) 4.5 5.1 103/µl 4.5 – 13.5
Hematokrit 33.0 34.1 34.9 33.8 % 33 – 41
Trombosit 143 (L) 178 92 (L) 327 103/µl 150 – 521
Eritrosit 4.3 4.4 4.5 4.3 106/µl 3.7 – 5.7
RDW 15.7 (H) 15.9 (H) 15.8 (H) 15.9 (H) % 11.5 – 14.5
MCV 77.1 78.4 77.6 78.1 U 73 – 101
MCH 25.5 25.5 25.6 25.2 Pcg 22 – 34
MCHC 33.0 32.6 33.0 32.2 g/dL 26 – 34
Diff count

Neutrofil 54.4 % 50 – 70
Limfosit 32.8 % 25 – 40
Monosit 11.9 (H) % 2–8
Eosinofil 0 (L) % 2–4
Basofil 0.6 % 0–1
 Rontgen Thoraks

• Infiltrat pericaridial (+)

• Silhoute sign (+)
• COR CTR <0,56
• Kesan: Broncho pneumonia
Pemeriksaan Khusus • Data antropometri
anak laki-laki 19 bulan
• BB sekarang : 7,2 kg
• PB sekarang : 80 cm
• Lingkar kepala : 47
cm
• Pemeriksaan Status
Gizi :

• Kesan : Berat badan

kurang, perawakan
normal, gizi buruk
Pemeriksaan Lingkar Kepala (Kurva Nellhaus)
 diagnosis
 Bronko pneumonia
Batuk berdahak,
 Bronkiolitis
sesak, Demam
 Bronkhitis

 Baik
Status gizi  Kurang
 Buruk
 PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
• Rawat inap untuk monitoring
gejala, KU, TV, TD
• Edukasi:
• Menjelaskan kepada keluarga
tentang penyakit pasien,
pengobatan, dan komplikasi
yang mungkin dapat terjadi.
• Mencari faktor pencetus dan
menghindarinya.
• Menjelaskan kepada keluarga
bagaimana agar pasien tidak
terkena penyakit serupa.
Medikamentosa
• O2 nasal 2 L
• Infus RL 8 tpm
• Inj. Paracetamol 4 x 80 mg
• Inj. Amoxicilin 3 x 250 mg
• Inj. Gentamicin 1 x 50 amp
• Inhalasi combivent 3 x/hari
• P.O :
– Paracetamol drop 4 x 0,8
ml k/p
– Lasal syr 3 x 1/3 cth
Prognosis
 1 Mei 2018 pukul 20.40 WIB 2 Mei 2018 pukul 08.00 WIB
IGD PUSPANIDRA
S Demam tinggi hari ke 5, batuk (+) berdahak sulit S Rewel (+), demam (+) hari ke-6, batuk berdahak
keluar, sesak (-), mual muntah (-) , lemas, BAB (+), sesak (+) mual (-) muntah (-), BAB dan BAK
dan BAK (N), rewel, nafsu makan menurun , (N), nafsu makan menurun, kejang (-)
kejang (-)
O KU: CM, tampak lemah O KU: CM, tampak lemah, sesak
TTV: HR 138 x/m, RR 26x/m, S 40,30C TTV: HR 124 x/m, RR 52x/m, S 38.70C
Status generalis: Status generalis:
Mata: CA(-/-),SI (-/-) Mata: CA(-/-),SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), retraksi (-) Toraks: SNV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), retraksi (-),
BJ 1-2 reguler, m (-), g (-) BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)
Abd dan Ekst: dbn Abd dan Ekst: dbn

A Obs. Febris hari ke-5, susp. TB paru, A Obs. Febris dd dengue infection,
Hiperpireksia Bronkopneumonia
P • IVFD RL 20 tpm P • IVFD RL 8 tpm
• Inj. Ceftriaxone 4 x 80 mg • Inj. Amoxicillin 3 x 250 mg i.v
PO: • Inj. Gentamicin 1 x 50 mg i.v
• Lasal exp 3 x ½ cth PO:
• Konsul Sp.A • PCT drop 4 x 0,8 ml k/p
• Rawat inap • Lasal exp 3 x ½ cth
• Cek Lab darah rutin Cito! Inhalasi
• Combivent 3x/hari
Cek ulang darah rutin
 3 Mei 2018 pukul 08.00 WIB
PUSPANIDRA
S Batuk (+) berdahak masih sulit keluar, demam (-), sesak (-), nafsu makan ↓, muntah
(-), BAB dan BAK masih dalam batas normal.
O KU: CM, tampak lemah
TTV: HR 121 x/m, RR 26x/m, S 36,30C
Status generalis:
Mata: CA(-/-),SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), retraksi(-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)
Abd dan Ekst: dbn

A Bronkopneumonia, viral infection

P • IVFD RL 8 tpm
• Inj. Amoxicillin 3 x 250 mg i.v
• Inj. Gentamicin 1 x 50 mg i.v
PO:
• PCT drop 4 x 0,8 ml k/p
• Lasal exp 3 x ½ cth
Inhalasi
• Combivent 3x/hari
Cek ulang darah rutin
 4 Mei 2018 pukul 08.00 WIB
PUSPANIDRA
S Demam sudah membaik, batuk (+) berdahak
sudah berkurang, sesak sudah berkurang,
nafsu makan mulai membaik, muntah (-), BAB
dan BAK (N)
5 Mei 2018 pukul 08.00 WIB
PUSPANIDRA
S Demam sudah membaik, batuk (+) berdahak
sudah berkurang, sesak (-), nafsu makan
mulai membaik, muntah (-), BAB dan BAK (N)

O KU: CM, tampak lemah. O KU: CM, tampak lemah.

TTV: HR 116 x/m, RR 36x/m, S 36.80C, TTV: HR 116 x/m, RR 36x/m, S 36.80C,
Status generalis: Status generalis:
Mata: CA(-/-),SI (-/-) Mata: CA(-/-),SI (-/-)
Toraks: SNV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), retraksi (-) Toraks: SNV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-), retraksi (-)
BJ 1-2 reguler, m (-), g (-) BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)
Abd dan Ekst: dbn Abd dan Ekst: dbn

A Bronkopneumonia A Bronkopneumonia

P • Aff infus P • Inj. Amoxicillin 3 x 125 mg i.v

• Inj. Amoxicillin 3 x 125 mg i.v PO:
PO: • PCT drop 4 x 0,8 ml k/p
• PCT drop 4 x 0,8 ml k/p • Lasal exp 3 x ½ cth
• Lasal exp 3 x ½ cth • Psidii syrup 2 x 1 cth
• Psidii syrup 2 x 1 cth BLPL
Inhalasi
• Combivent 3x/hari