Appendisitis infiltrat

OLEH :
Artria Pradya Sepni
Pembimbing :
dr. Nursal Hasbi, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU BEDAH RSUD DUMAI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU
2018
 Definisi
• Apendisitis infiltrat adalah proses radang apendiks yang
penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan
peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal
mass).
• Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak
peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum.
• Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima
tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan
baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk
membungkus proses radang.
• ANATOMI
– Appendiks merupakan suatu organ limfoid
membentuk produk immunoglobulin,
berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm
(kisaran 3-15 cm) dengan diameter 0,5-1 cm,
dan berpangkal di sekum.
• ANATOMI
– Pada 65 % kasus, apendiks terletak
intraperitoneal. Pada kasus selebihnya,
apediks terletak retroperitoneal, yaitu di
belakang sekum, di belakang kolon
asendens, atau ditepi lateral kolon asendens.
– Posisi apendiks terbanyak adalah
Retrocaecal (74%) lalu menyusul Pelvic
(21%), Patileal(5%), Paracaecal (2%),
subcaecal(1,5%) dan preleal (1%).
– Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak
apendiks.
• FISIOLOGI
– Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh
GALT (Gut associated Lymphoid tissue) yang
terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk
apendiks ialah IgA yang sangat efektif
sebagai pelindung terhadap infeksi.
– pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi
system imun tubuh karena jumlah jaringan
limfe disini kecil sekali jika dibandingkan
dengan jumlahnya di saluran cerna dan
diseluruh tubuh.
 Epidemiologi
• Dapat terjadi pada semua umur, jarang pada anak berusia
kurang dari 1 tahun. Insiden tertinggi pada usia 20-30 tahun
terjadi pada laki-laki dan perempuan sama banyak.
• Insiden appendicitis infiltrat lebih sering terjadi pada pasien
dewasa.
• Apendisitis merupakan kasus laporotomi tersering pada anak
dan juga pada orang dewasa
• Diagnosis tindakan harus segera keterlambatan
penanganan menyebabkan penyulit perforasi dan berbagai
akibatnya
 Etiologi
• Obstruksi: fekalit,hipertrofi jaringan limfoid, sisa
barium dari pemeriksaan roentgen, diet rendah
serat, dan cacing usus termasuk ascaris.
• Trauma tumpul atau trauma karena colonoscopy
dapat mencetuskan inflamasi pada apendiks.
• Post operasi apendisitis juga dapat menjadi
penyebab akibat adanya trauma atau stasis fekal.
• Erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E.
Histolytica.
• Tumor/ carcinoid tumor  neoplasma yang sering
ditemui pada usus halus dan appendix, bila terjadi
obstruksi lumen appendix maka dapat terjadi
appendicitis.
 Manifestasi Klinis
• didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai
adanya massa periapendikular.
• Gejala klasik apendisitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah
umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah.
Dalam 2-12 jam nyeri beralih kekuadran kanan, yang akan menetap
dan diperberat bila berjalan atau batuk.
• Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak
terlalu tinggi.
• Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi
diare, mual dan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum
ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam
nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif.
• nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus disertai mual dan
anoreksi
• nyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan
peritoneum lokal di titik McBurney
• nyeri tekan
• nyeri lepas
• defans muskuler
• nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung
• nyeri tekan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)
• nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan
(Blumberg)
• nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam,
berjalan, batuk, mengedan
• PATOFISIOLOGI
penyumbatan lumen apendiks  peningkatan
sekresi bendungan  peningkatan tekanan
intralumen hipoksia, menghambat aliran
limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri
Infeksiedemaapendisitis akut fokal dg
nyeri epigastrium
• PATOFISIOLOGI
Gangren dan perforasi khas dapat terjadi
dalam 24-36 jamsekresi mukus terus
berlanjut, tekanan akan terus meningkat
obstruksi vena, edema bertambah, dan
bakteri akan menembus
dindingPeradangan meluas dan
mengenai peritoneum setempat sehingga
menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah
( apendisitis supuratif akut)
• PATOFISIOLOGI
Bila arteri terganggu akan terjadi infark
dinding apendiks yang diikuti dengan
gangrene (apendisitis gangrenosa)
pecah apendisitis perforasi Bila
semua proses diatas berjalan
lambatomentum dan usus yang
berdekatan akan bergerak kearah
apendiks hingga timbul suatu massa local
yang disebut infiltrate apendikularis.
• PATOFISIOLOGI
– Infiltrat apendikularis merupakan usaha
pertahanan tubuh dengan membatasi proses
radang dengan menutup apendiks dengan
omentum, usus halus, atau adneksa sehingga
terbentuk massa periapendikular.
– Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan
berupa abses yang dapat mengalami
perforasi. Jika tidak terbentuk abses,
apendisitis akan sembuh dan massa
periapendikular akan menjadi tenang untuk
selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.
Diagnosis
• Gambaran Klinik Apendisitis Akut
 tanda awal
o nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus disertai mual dan anoreksi
 nyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal
di titik McBurney
o nyeri tekan
o nyeri lepas
o defans muskuler
 nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung
o nyeri tekan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)
o nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg)
o nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan,
batuk, mengedan
Pemeriksaan fisik
• Pada inspeksi appendisitis infiltrat atau adanya
abses apendikuler terlihat dengan adanya
penonjolan di perut kanan bawah. Kembung sring
terlihat pada komplikasi perforasi.

• Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada

regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans
muskuler (+), teraba massa yang fixed dengan
nyeri tekan dan tepi atas massa dapat diraba.
• Pada perkusi redup pada bagian kanan bawah
• Pada auskultasi peristalsis usus sering normal,
peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik
pada peritonitis generalisata akibat apendisitis
perforata.
• Pemeriksaan RT  tonus sfingter ani baik,
ampula kolaps,teraba massa yang menekan
rectum apabila terjadi abses dan nyeri apabila
apendiks intrapervinal.
• Pemeriksaan Penunjang
– Pemeriksaan laboratorium (leukositosis)
– Pemeriksaan rontgen
• Foto polos abdomen
• USG
• CT-Scan,
• Barium enema
• Pasien dewasa dengan massa periapendikular
dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi
antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran
massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak
ada demam, massa periapendikular hilang, dan
leukosit normal, penderita boleh pulang dan
apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan
kemudian agar perdarahan akibat perlengketan
dapat ditekan sekecil mungkin.
Terapi konservatif pada periapendikular infiltrat :
• Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum
douglassi.
• Diet lunak bubur saring
• Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi
yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah
keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian,
dilakukan apendiktomi.
• Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan
apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian.
• Analgetik digunakan jika perlu saja
 ILUSTRASI KASUS
• Identitas Pasien
• Nama : Ny.M
• Umur : 45 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : IRT
• Alamat : Jl. Tanjung palas
• Tanggal Masuk RS : 09 Mei 2018
 Keluhan Utama

• PBM via Poli Bedah RSUD Kota Dumai

atas rujukan dari tunas medika dengan
keluhan nyari pada perut kanan bawah
sejak 2 hari yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang
• PBM via Poli Bedah RSUD Kota Dumai atas rujukan dari
tunas medika dengan keluhan nyeri pada perut kanan
bawah sejak ±6 hari yang lalu. Awalnya nyeri dirasakan
disekitar pusar, namun kemudian berpindah dibagian
kanan bawah, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-
tusuk, terus menerus dan kadang menyebar ke seluruh
lapang perut. bartambah nyeri dengan perubahan posisi
seperti membungkuk ataupun duduk dan terasa ringan
bila dibawa istirahat.
• Nyeri perut yang dialami pasien disertai dengan adanya terasa
pembengkakan di perut bagian kanan bawahnya yang terasa
sangat nyeri bila ditekan. Pembengkakan yang dirasakan pasien
tidak semakin membesar dan baru disadari ± 3 hari sebelum masuk
rumah sakit. 4 hari yang lalu pasien mengeluhkan BAB cair namun
masih ada ampas, darah (-), berwarna kehijauan (+), keluhan BAB
cair paling panyak sehari 3-4 kali disertai nyeri perut/mules. Mual (-
), muntah (-) demam ± 2 hari yang lalu,hilang timbul,tidak terlalu
tinggi dan tidak menggigil. sakit kepala(-), Perut kembung (-), BAK
(+) , penurunan berat badan (-). Penurunan selera makan (-).
Riwayat sering diare(-), riwayat sering konstipasi (-), feses seperti
kotoran kambing (-), sering merasa letih dan lesu (-), nyeri daerah
bokong (-).
• Riwayat Penyakit Dahulu
• pasien belum pernah mengeluhkan hal
serupa sebelumnya.
• riwayat sakit maagh disangkal
• riwayat sering perdarahan disangkal
• riwayat penyakit gula (-)
• riwayat penyakit darah tinggi (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga
– Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan
keluhan serupa
– Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit keganasan sekitar perut
• Riwayat Psikososial
- pasien mengaku tidak terlalu suka
makan sayur
• Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
– Keadaan umum : Tampak sakit sedang
– Kesadaran : Komposmentis
– Keadaan gizi : Baik
• Vital sign
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Frekuensi napas : 20 x/menit
• Nadi : 85 x/menit
• Suhu : 36,2 0C
• Pemeriksaan kepala : dalam batas normal
– Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
– Mulut : kering (-), sianosis(-)
• Pemeriksaan leher : dalam batas normal
– Pemebesaran KGB (-)
• Pemeriksaan toraks : dalam batas normal
– Inspeksi: simestris kanan-kiri, tidak tampak
jejas trauma
– Palpasi: vokal fremitus simestris kanan-kiri,
tidak teraba krepitasi
– Perkusi : sonor dikedua lapangan paru
– Auskultasi : vesikuler (+/+) , ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
• Pemeriksaan abdomen : dalam batas normal
• Inspeksi: tidak tampak jejas trauma, benjolan dan
tanda-tanda radang (-), distensi (+)
• Auskultasi : Bising Usus + normal
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Nyeri tekan (+), Nyeri lepas (+), teraba
masa dikanan bawah berukuran diameter ±5 cm,
permukaan rata, konsistensi kenyal,immobile(+).
Defans Muscular (-)
– Obturator sign (+)
– Psoas sign (+)
– Blomberg sign (+)
– Rovsing sign (+)
• Pemeriksaan ekstremitas : dalam batas normal
– Superior : Akral hangat, CRT <2”, edema (-)
– Inferior : Akral hangat, CRT <2”, edema (-)
• Pemeriksaan anus :
• Rectal touse:
 Inspeksi : Anus tenang, tidak terdapat benjolan dan
tanda-tanda radang
 Palpasi : benjolan (-), nyeri (-)
 RT : sfingter ani menjepit kuat, mukosa licin tidak
terdapat adanya nyeri di arah jam 09.00-12.00
 Handscon tidak terdapat adanya darah dan lendir,
feses (+)
• Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan darah rutin (15-05-2018)
• Hematologi
– Hemoglobin 12,3 gr/dl
– Leukosit 6.100 mm3
– Trombosit 351.000
– Eosinofil 1%
– Basofil 1%
– Netrofil batang 0%
– Netrofil segement 70 %
– Limfosit 21 %
– Monosit 7%
– Hematokrit 36 %
 USG abdomen
• Tanggal 09-05-2018
Kesan :
• Tampak masa ukuran rata-rata 47,6x 35 mmx
27 mm  suspek appendicitis infiltrate
• Tanggal 15-05-2018
Kesan
• Masih tampak appendicitis infiltrate dengan
ukuran ±37,5x 36,9 mm x 19,0 mm di abdomen
bawah  suspek appendicitis infiltrate
(perbaikan).
• Tanggal 21-05-2018
Kesan
• Masih tampak appendicitis infiltrate
dengan ukuran ±28,9x 27,5 mm x 20,6
mm di abdomen bawah  suspek
appendicitis infiltrate (perbaikan).
• Tanggal 28-05-2018
Kesan
• Masih tampak massa infiltrate dengan
ukuran ±19,4x 11,8x 9,9 mm.
• Diagnosis Kerja
– Appendisitis infiltrat
• Diagnosis banding
Appendisitis akut
 Penatalaksanaan di Bangsal
Bedah
• Medikamentosa
 Medikamentosa
• Non medikamentosa
 IUFD Rl 10 tpm  Posisi semifowler
 Inj.Ceftriaxone 1 gr 2x1
 Inj metronidazol 1 flash 3x1  Diet makan saring
 Inj.Ranitidine 1 amp 2x1
 Codein 1x ½ tablet
 Bedrest total
 Sucralfat sirup 3x1  Diit makan lunak (
 Laxadyn sirup 3x1
diberikan tanggal
16-05-2018)
• Prognosis
 Dubia ad bonam