LAPORAN KASUS

DIAH IRFAINI ZULHIJ

N111 17 112

Dosen Pembimbing :
dr. Merry Tjandra, M.Kes., Sp.KJ
 Identitas Pasien
Nama Tn. S
Jenis Kelamin Laki-Laki
Usia 28 Tahun
Alamat Desa Puji Mulio, Jl. Tanggilipu Buol
Status Pernikahan Sudah Menikah
Pendidikan terakhir SD
Pekerjaan Petani
Agama Islam
Tanggal Masuk RS 14 Januari 2018
Tempat Pemeriksaan RSUD Madani
 Riwayat Penyakit
A. Keluhan Utama
Gelisah

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang pasien laki-laki dibawa kerumah
sakit madani oleh keluarganya dengan
keluhan gelisah. Pasien mengalami keluhan
ini kurang lebih 1 tahun terakhir. Pasien
merasa tidak tenang karena sering
mendengar suara sehingga membuat pasien
sering mondar-mandir tanpa tujuan.
 Pasien mengaku merasa depresi dan sulit tidur. Pasien juga

kadang bicara sendiri, dan juga pasien mengaku bahwa biasanya

melihat bayangan hitam. Sebelumnya pasien pernah putus obat

selama kurang lebih 3 bulan. Pasien juga sempat terjatuh dan

kepalanya terbentur kemudian pasien sempat pingsan.

Sebelumnya pasien sudah pernah melakukan kontrol di

puskesmas buol, lalu dirujuk pada tanggal 14 januari 2018 ke RSUD

Madani palu.
a) Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
b) Faktor Stressor Psikososial :
Belum Jelas
 Riwayat Penyakit Dahulu
- Demam (-), Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-),
Kejang (-),Stroke (-), Trauma (-),
- Pasien merokok, tidak minum alkohol, dan tidak
menggunakan obat-obatan selain yang diberikan
dari rumah sakit
- Pasien pertama kali dirawat pada tanggal 14
Januari 2018 di RSUD Madani. Pasien
merupakan pasien rujukan dari RSUD
Mokoyurli kabupaten Buol dengan diagnosis
skizofrenia.
 Riwayat Penyakit Sebelumnya
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, dirumah
dan dibantu oleh dukun. Ibu pasien tidak
pernah sakit berat selama kehamilan.
b. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3
tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien
sesuai umur, pasien mendapatkan kasih
sayang dari orang tua.
c. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan
(4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya.
Pertumbuhan dan perkembangan baik, pasien
memiliki banyak teman.
d. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/
Pubertas/ Remaja (12-18 tahun)
Pada masa ini pasien tinggal bersama
keluarganya, namun pasien tidak melanjtkan
pendidikannya ke tingkat SMP dan SMA.
e. Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pada masa ini pasien tidak melanjutkan
pendidikannya ke tingkat kuliah. Pasien saat ini
sudah menikah dan memiliki 1 orang anak.
 Riwayat Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien
memiliki hubungan yang baik dengan
keluarganya.
 Situasi Sekarang
Pada saat dilakukan anamnesis pasien
kooperatif dan mau menjawab pertanyaan yang
diajukan oleh pemeriksa.
Pemeriksaan Fisik dan Neurologis
A. Sistem Internus :
Keadaan Umum : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD = 120/80
N = 74x/menit
R = 18x/menit
S = 36 C
Kepala : Anemis (-/-), ikterik (-/-), normocephal
Leher : DBN (dalam batas normal)
Dada : Jantung = bunyi jantung I dan II regular, murmur
(-)
Paru = bunyi paru : Vesicular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Perut : Kesan datar, ikuti gerakan napas, bising usus (+)
Anggota Gerak : Akral Hangat
B. Status Neurologis
GCS : E4M6V5
Pemeriksaan motorik dan sensorik : N/N
Fungsi Kortikal Luhur : Dalam batas normal
Pupil : Normal
Reflex Fisiologi : Normal
Reflex Patologis : (-)
 Status Mental
1.Penampilan : Tampak seorang laki-laki
menggunakan baju kaos warna hitam merah dan
memakai celana jeans pendek berwarna biru. Postur
tinggi badan pasien sekitar 166 cm dengan berat
badan 56 kg, rambut lurus, perawatan diri baik, dan
wajah tampak sesuai umurnya.
2.Kesadaran : Composmentis
3.Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
4.Pembicaraan : spontan dan intonasi sedang,
perbendaharaan kata baik
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif dan Perasaan :
1. Mood : Aleksitimia
2. Afek : Terbatas
3. Empati : Tidak dapat
dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1.Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan
kecerdasan : Sesuai dengan tingkat
pendidkannya.
2.Daya konsentrasi : Baik
3.Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik
4.Daya Ingat : Baik
5.Pikiran Abstrak : Baik
6.Bakat Kreatif : Tidak Ada
7.Kemampuan untuk menolong diri sendiri :
Baik
D. Gangguan Persepsi
1.Halusinasi : Auditorik (+) berupa
bisikan-bisikan, Visual (+) melihat
bayangan hitam
2.Ilusi : Tidak ada
3.Depersonalisasi : Tidak ada
4.Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
a).Produktivitas :Cukup Ide
b).Kontuinitas :Relevan
c).Hendaya Berbahasa :Tidak ada
d).Isi Pikiran
- Preokupasi : Tidak ada
- Gangguan isi pikir : Tidak ada
G. Daya Nilai
Norma Sosial : Baik
Uji Daya Nilai : Baik
Penilaian Realitas : Terganggu
H. Tilikan (insight)
Derajat 1 : penyangkalan total atas penyakit
yang dialami dan tidak membutuhkan
pengobatan dari dokter
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
 Ikhtisar Penemuan Bermakna
• Seorang laki-laki berusia 27 tahun dibawah
masuk ke RSD Madani dengan keluhan gelisah
• Pasien merasa tidak tenang karena sering
mendengar bisikan dan melihat bayangan
hitam.
• Pasien juga mengeluh susah tidur karena suara
bisikan tersebut.
• Pasien sebelumnya sudah pernah kontrol di
RSUD Mokoyurli Buol, namun pasien dirujuk ke
RSD madani palu pada tanggal 14 januari 2018.
• Pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan
keluhan yang bermakna dari pasien.
• Saat pemeriksaan status mental, penampilan
seorang laki-laki berbaju kaos merah hitam
dengan celana jeans pendek, wajah tampak
sesuai umur, kesadaran composmentis, tampak
tenang, mood eutimia, afek secukupnya, empati
tidak dapat dirabarasakan.
• Fungsi intelektual baik, gangguan persepsi
terhadap halusinasi auditorik berupa bisikan
dan visual berupa bayangan hitam.
• Tilikan derajat I : Pasien tidak menyadari
dirinya sakit dan tidak butuh pengobatan dari
dokter
 Evaluasi Multiaksial
Aksis I :
• Berdasarkan autoanamnesa didapatkan ada gejala klinis
(distress) berupa gangguan gelisah, sulit tidur,
mengamuk, mendengar bisikan, sering berbicara sendiri,
juga sering mondar-mandir tanpa tujuan dan
menimbulkan (disabilitas) berupa hendaya sosial,
hendaya pekerjaan dan hendaya penggunaan waktu
senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa.
• Pada pasien hendaya berat dalam menilai realita,
terdapat halusinasi berupa halusinasi auditorik dan
visual, sehingga pasien didiagnosa sebagai
Gangguan Jiwa Psikotik.
• Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan
status interna tidak ditemukan adanya kelainan
yang mengindikasi gangguan medis umum yang
menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien
ini, sehingga diagnosa Gangguan mental dapat
disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa
Psikotik Non Organik.
• Berdasarkan gambaran kasus ini, pasien mengalami suatu
gangguan psikotik. Dimana gejala tersebut sudah dialami
kurang lebih 1 tahun. Berdasarkan PPDGJ III pasien
memenuhi kategori pedoman diagnostik dari skizofrenia
yang termasuk dalam dua gejala, sehingga diagnosis
pasien yaitu Skizofrenia (F20).
• Berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ III, pasien tidak memiliki
kriteria diagnostic untuk skizofrenia paranoid, hebefrenik,
katatonik, depresi pasca skizofrenia lainnya, namun pasien
memenuhi kriteria diagnostic untuk skizofrenia, yaitu adanya
halusinasi auditorik berupa bisikan yang terdengar oleh pasien dan
halusinasi visual berupa bayangan hitam, sehingga dapat
disimpulkan bahwa diagnosis pasien adalah Skizofrenia Yang
Tak Tergolongkan (F20.9)

• Aksis II
Pasien tidak memiliki ciri kepribadian khas

• Aksis III
Tidak ditemukan adanya gangguan organik

• Aksis IV
Tidak ditemukan hubungan psikososial dengan penyakit pasien

• Aksis V
Berdasarkan Global Assessment of Functioning (GAF) scale pada
60-51 gejala sedang, disabilitas sedang.
 Daftar Problem
1.Organobiologik : Tidak ditemukan adanya
gangguan
2.Psikologik : Pasien merasa tidak tenang
3.Sosiologik : ditemukan adanya hendaya
pada bidang sosial, hendaya dalam bidang
pekerjaan, dan hendaya menggunakan waktu
senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.
 Renana Terapi
IX. RENCANA TERAPI
Farmakologi
Haloperidol 5 mg 2x1
Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial,
seperti :
Terapi Perilaku
Terapi suportif berorientasi tilikan
 Follow Up
Memantau keadaan umum pasien dan
perkembangan pasien serta menilai efektifitas
pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.
 Daftar Pustaka
• Maslim R, 2013. Buku Saku Diagnosis Gangguan
Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta.
• Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan
Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
• Gunawan S, Setiabudy R, Nafrialdi, 2008.
Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Departemen
Farmakologi dan Terapetik. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta.
TERIMA KASIH