Anda di halaman 1dari 72

1

Oleh : Haryadi

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


2

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


3

LATAR BELAKANG / TUJUAN:

 Dari setiap kasus accident/incident, masih ada yang dapat dipelajari


 Kita dapat belajar dari sesuatu yang kita alami, tetapi akan lebih baik
jika kita dapat belajar dari kejadian yang dialami orang lain, terutama
jika dikaitkan dengan kejadian insiden atau kecelakaan yang
merugikan.
 Apakah kita telah belajar dari insiden-insiden yang terjadi 
-Banyak kasus insiden dengan penyebab yang sama terulang
beberapa kali.
-Banyak kasus insiden yang tidak diinvestigasi secara baik.
 Apa yang tidak dilaporkan tidak dapat diinvestigasi
 Apa yang tidak diinvestigasi sulit dapat diubah
 Apa yang tidak diubah tidak dapat diperbaiki.
 Accident/Incident Investigation harus dipandang sebagai kesempatan
untuk memperbaiki sistem manajemen daripada kesempatan untuk
menetapkan siapa yang bersalah.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


4

• Untuk mengetahui sebab-sebab sebenarnya (tepat) dari kecelakaan


yang telah terjadi, sehingga langkah-langkah pencegahannya bisa
diantisipasi, sehingga kecelakaan serupa tidak terulang kembali.
• Untuk menghilangkan kemungkinan dampak kerugian kedua akibat
kecelakaan (yang sudah pernah terjadi).
• Mengelompokkan jenis-jenis kecelakaan yang pernah terjadi demi
untuk mengetahui kecenderungannya / trennya, sehingga bisa
mengantisipasi tindakan pencegahan yang utama (pareto) dan harus
segera dilakukan.
• Meningkatkan kesadaran tentang pentingnya menjaga keselamatan
dan mencegah kecelakaan, karena tindakan preventif lebih mudah
dan lebih murah bila dibandingkan dengan kuratif.
• Belajar Keselamatan dari Kecelakaan yang sudah pernah terjadi.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


5

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


6

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


7

OBYEKTIF INCIDENT INVESTIGATION

 Investigasi yang efektif dapat :


1. Menjelaskan apa yang sesungguhnya terjadi.
2. Mengidentifikasi penyebab-penyebabnya (causal factors).
3. Melakukan langkah-langkah koreksi untuk

“mencegah terulangnya kejadian sejenis”.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


8

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


9

Sebab-sebab kecelakaan bila ditinjau dari


Penderita / korbannya :

• Tidak tahu
Korban mendapatkan musibah kecelakaan karena kebodohannya
• Tidak mau
Korban sudah tahu alias mengerti bisa terjadi kecelakaan, tapi
korban tetap tidak mau mengikuti aturan ( SOP ) yang sudah di-
tentukan.
• Tidak mampu
Korban tahu resiko kecelakaan yang mungkin terjadi, tetapi ia
tidak mampu menghindarinya.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


10

Semua kecelakaan “ ada sebabnya “


Semua sebab dapat dicari / ditemukan
Semua sebab dapat dihindari
Semua sebab dapat dieliminasi
Semua sebab dapat dicegah

Semua kecelakaan dapat dicegah

“ Zero accident dapat dicapai “

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


11

Alasan Tidak Melaporkan ‘Incident & Accident’


1. Takut mendapat sanksi disiplin.
Banyak pekerja yang berpendapat bahwa investigasi bertujuan untuk
mencari kesalahan (fault finding) daripada mencari fakta (fact finding).
2. Perhatian yang berlebihan terhadap catatan (record).
Banyak pekerja yang melihat prestasi dari segi tidak adanya kasus
incident & accident yang terjadi.
3. Perhatian terhadap reputasi.
Banyak pekerja yang melihat kecelakaan yang menimpanya sebagai
indikasi akan jeleknya reputasi.
4. Takut akan perawatan medis.
Banyak pekerja yang takut dirawat secara medis sehubungan dengan
kasus incident /accident yang dialami.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


12

Siapa yang harus Melaporkan dan


Melakukan Incident / Accident Investigation ?

 Setiap pekerja didorong untuk melaporkan setiap

‘incident & accident’.

 Setiap supervisor melakukan investigasi untuk tiap

‘incident/accident’ yang dilaporkan.

 EHS Officer

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


13

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


14

PROSES INVESTIGASI

a) Perencanaan (Planning).

b) Pembentukan Tim (Team Organization).

c) Penyelidikan Incident (On-Site Investigation).

d) Penentuan Penyebab Dasar (Root Cause-Determination).

e) Penyampaian Rekomendasi (Recommendation Development).

f) Penulisan Laporan (Report Writing).

g) Implementasi dan Tindak Lanjutnya (Implementation and Follow – Up).

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


15

Kualifikasi Team Investigasi


 Mempunyai pengetahuan teknis.
 Obyektip dalam investigasi.
 Mempunyai rasa ingin tahu.
 Memahami pekerjaan, proses atau operasi berkaitan dengan
subjek yang diinvestigasi.
 Dapat berkomunikasi dengan baik.
 Jujur.
 Mampu menganalisa secara analitis.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


16

Team Investigasi

- Safety Personel.

- Health Personel.

- Specialists (Mechanical, Instruments, Electrical, Process

Engineer).

- Lain-Lain : (Wakil Pemerintah, Wakil Pekerja).

 Struktur Tim Investigasi

 Ketua : Team Manajemen

 Sekretaris : Pengawas (Supervisors).

 Anggota.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


17

Ketua Team Investigasi


 Untuk kecelakaan yang melibatkan lintas fungsi, maka ketua harus :
- Seseorang dengan posisi manajemen (mempunyai otoritas).

 Tugas Ketua :
- Menetapkan ruang lingkup investigasi.
- Memimpin dan mengendalikan aktivitas team.
- Menyusun rencana kerja / schedule.
- Menyakinkan bahwa tidak ada data-data penting yang tidak terlihat.
- Memimpin penyusunan laporan investigasi.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


18

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


19

MURPHY’S LAW :

“ IF SOMETHING CAN GO WRONG IT WILL GO WRONG ”

Bila sesuatu bisa terjadi ia akan terjadi

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


20

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


21

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


22

Root Causes Investigation Process


Kejadian (Accident)

What ?
Mengamankan situasi dan Mengumpulkan Menganalisa Mengidentifikasi
Lokasi kejadian informasi informasi kejadian

Menyelidiki
“Root Causes” Why ?

Prevent !
Mengidentifikasi temuan dan Menuliskan Mengimplementasikan
memberikan rekomendasi Laporan Rekomendasi

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


23

Metoda Untuk Accident / Incident Investigation

Banyak model atau pola pikir yang telah dikembangkan untuk penelusuran
dan pencarian penyebab kecelakaan dan kerugian, 3 terbaik diantaranya
adalah :

1. Concept of Multiple Causes Model dari ILCI (International Loss


Control Institute / DNV).
2. Fault Tree Analysis............. (tidak dibahas)
3. Cause and Effect Diagram (Fishbone Analysis).

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


24

MULTIPLE CAUSES MODEL dari ILCI

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


25

Lack of
TEORI DOMINO dari ILCI/DNV
Control

Basic
Causes
.Program yg salah
.Standar yg salah
.Pencapaian stan- Immediate
dar yg salah
causes
.Personal factor
.Job Factor
Incident /
Accident
Substandard
practices and
condition
Losses
Contact with
Energy or
.People
substance
.Property
.Process
Regret

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


26

Concept of Multiple Causes Model dari ILCI :


Pada gambar berikut ditunjukkan ‘Concept of Multiple Causes Model dan ILCI :

Kelemahan kendali Penyebab Dasar Penyebab Lansung Insiden Kerugian


(Lack Of Control) (Basic Causes) (Immediate Causes) (Incident) (Loss)

Inadequate :
• Program • Personal Substandard Contact With • People.
Factocs Acts Energy Or
• Program Subsantce • Property.
Standards. &
• Process
• Compliance • Job Factors Conditions
to Standards • Environment

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


27

Insiden (Incident)

Kasus kerugian (Loss) terjadi karena adanya insiden, yaitu persinggungan


(contact) dengan sumber energi yang melebihi kekuatan manusia atau
struktur peralatan.
Contact dengan sumber energy ini dapat melalui beberapa mekanisme,
seperti ditunjukkan pada Tabel Incident berikut (Ref. ANSI Z16.2-1969)

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


28

Ya Tidak
Incident
1. Struck against (running or bumping Into) : Tersandung.

2. Struck by (hit by moving object). : Tertimpa.

3. Fall to lower level : Jatuh ke bawah.

4. Fall on same level (slip and fall, trip over) : Jatuh pada level yang sama.

5. Caught in (pinch and nip points) : Tertarik di antara roda yang beputar.

6. Caught on (snagged, hung) : Tersangkut.

7. Caught between (crushed or amputated) : Terjepit.

8. Contact with (etectricity. heat.cold) : Kontak dengan (listrik, panas, dingin,

radiasi, caustic. toksik, biologikal, bising)

9. Overstress (overexertlon, overload,

overexposure, ergonomic) : Tegangan berlebihan.

10. Environmental release : Bocor ke lingkungan.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


29

Concept of Multiple Causes Model dari ILCI :


Pada gambar berikut ditunjukkan ‘Concept of Multiple Causes Model dan ILCI :

Kelemahan kendali Penyebab Dasar Penyebab Lansung Insiden Kerugian


(Lack Of Control) (Basic Causes) (Immediate Causes) (Incident) (Loss)

Inadequate :
• Program • Personal Substandard Contact With • People.
Factocs Acts Energy Or
• Program Subsantce • Property.
Standards. &
• Process
• Compliance • Job Factors Conditions
to Standards • Environment

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


30

Penyebab Langsung (Immediate Cause)

Penyebab langsung atau Immediate cause atau Direct Causes adalah situasi

atau kondisi yang secara langsung menyebabkan terjadinya insiden.

Situasi atau kondisi ini disebut sebagai :

 ‘Unsafe act’ atau substandard practices (sifat/perilaku yang dapat

menimbulkan terjadinya kecelakan)

 ‘Unsafe condition’ atau substandar condition (situasi yang dapat

menimbulkan terjadinya kecelakaan).

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


31

Bentuk-bentuk substandard practices dan substandard conditions.


IMMEDIATE CAUSES (SYMPTOMS)

SUBSTANDARD PRACTICES Ya Tidak


1. Operating equipment without authority : Mengoperasikan tanpa izin
2. Failure to warn : Gagal mengingatkan.
3. Failure to secure : Gagal mengamankan.
4. Operating at improper speed : Mengoperasikan dgn kecepatan berlebihan.
5. Making safety devices inoperative : Membuat alat pengaman tidak berfungsi.
6. Removing safety devices : Melepas alat keselamatan
7. Using defective equipment : Menggunakan peralatan yang rusak
8. Using equipment improperly : Menggunakan peralatan dgn cara yg salah
9. Failing to use personal protective equipment properly : Tidak mengunakan alat pelindung dri.
10. Improper loading : Salah memuat.
11. Improper placement : Salah meletakkan.
12. Improper lifting : Salah mengangkat.
13. Improper position for task : Posisi yang salah untuk melakukan tugas
14. Servicing equipment in operation : Merawat peralatan yang sedang beroperasi.
15. Horseplay : Usil
16. Under influence of alcohol and or other drugs : Mabuk

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


32

Bentuk-bentuk dari substandard practices dan substandard conditions


IMMEDIATE CAUSES (SYMPTOMS)

SUBSTANDARD CONDITIONS Ya Tidak

17. Inadequate guards or barriers : Pengaman tidak memadai.


18. Inadequate or improper protective equipment : Peralatan pelindung yang tidak sesuai.
19. Defective tools, equipment, or materials : Perkakas, peralatan m / aterial yg rusak.
20. Congestion or restricted action : Tempat/ruang gerak terbatas.
21. Inadequate warning systems : Sistem peringatan dini tidak memadai.
22. Fire and explosion hazards : Bahaya kebakaran dan ledakan.
23. Poor housekeeping: disorderly workplace : Housekeeping yang jelek.
24. Hazardous environmental conditions: gases, dusts,: Lingkungan atmosfir yang berbahaya
25. Noise exposures. : Paparan terhadap bising.
26. Radiation exposures. : Paparan terhadap radiasi.
27. High or low temperature exposures. : Paparan terhadap temperatur tinggi/rendah
28. Inadequate or excessive illumination. : Penerangan yang kurang.
29. Inadequate ventilation. : Ventilasi yang kurang.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


33

Penyebab Dasar (Basic Causes)

Untuk mencegah terulangnya kejadian sejenis, maka perlu dicari penyebab


dasar, yaitu: mengapa tindakan dan kondisi tak aman terjadi.

Basic cause menjelaskan mengapa seseorang menjalankan substandard


practices, dan mengapa subsatandard condition terjadi.
Basic Cause dikelompokkan dalam dua kategori, yaitu :
 Faktor Personil (Personal factor) dan
 Faktor Pekerjaan (Job factor).

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


34

Concept of Multiple Causes Model dari ILCI :


Pada gambar berikut ditunjukkan ‘Concept of Multiple Causes Model dan ILCI :

Kelemahan kendali Penyebab Dasar Penyebab Lansung Insiden Kerugian


(Lack Of Control) (Basic Causes) (Immediate Causes) (Incident) (Loss)

Inadequate :
• Program • Personal Substandard Contact With • People.
Factocs Acts Energy Or
• Program Subsantce • Property.
Standards. &
• Process
• Compliance • Job Factors Conditions
to Standards • Environment

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


35

PERSONAL FACTORS Ya Tidak

1. Inadequate Physical/ Physiological Capability


1.1. Inappropriate (Height, weight, size, strength, reach, etc.)
1.2. Restricted range of body movement
1.3. Limited ability to sustain body positions
1.4. Substance sensitivities or allergies.
1.5. Sensitivities to sensory extremes (temperature, sound, etc.).
1.6. Vision deficiency.
1.7. Hearing deficiency.
1.8. Other sensory deficiency (touch, taste, smell. balance)
1.9. Respiratory incapacity
1.10. Other permanent physical disabilities.
1.11. Temporary disabilities.

2. Inadequate Mental / Psychological Capability.


2.1. Fears and phobias
2.2. Emotional disturbance
2.3. Mental illness.
2.4. Intelligence level.
2.5. Inability to comprehend
2.6. Poor Judgment
2.7. Poor coordination.
2.8. Slow reaction time
2.9. Low mechanical aptitude
2.10. Low leaming aptitude
2.11. Memory failure.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


36

PERSONAL FACTORS Ya Tidak

3. Mental or Psychological Stress


3.1. Emotional overload.
3.2. Fatigue due to mental task load or speed
3.3. Extreme judgment/ decisions demands
3.4. Routine, monotony, demand for uneventful vigilance
3.5. Extreme concentration /perception demands
3.6. ‘Meaningless’ or "degrading* activities
3.7. Confusing directions/demands.
3.8. Conflicting demands/directions
3.9. Frust ration
3.10. Mental illness
3.11. Preoccupation with problems

4. Lack of Knowledge
4.1. Lack of experience
4.2. Inadequate orientation
4.3. Inadequate initial training
4.4. Inadequate update training.
4.5. Misunderstood directions (due to knowledge)

5. Lack of Skill
5.1. Inadequate initial instruction
5.2. Inadequate practice
5.3. Infrequent performance
5.4. Lack of coaching
5.5. Inadequate review instruction

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


37

PERSONAL FACTORS Ya Tidak

6. Physical or Physiological Stress


6.1. Injury or illness.
6.2. Fatigue due to task toad or duration
6.3. Fatigue due to lack of rest
6.4. Fatigue due to sensory overload
6.5. Exposure to heath hazard.
6.6. Exposure to temperature extremes
6.7. Oxygen deficiency
6.8. Atmospheric pressure variation
6.9. Constrained movement
6.10. Blood sugar insufficiency
6.11. Drugs

7. Improper Motivation
7.1. Improper performance Is rewarded (tolerated)
7.2. Improper performance is punished
7.3. Lack of incentives.
7.4. Excessive frustration.
7.5. Inappropriate aggression
7.6. Improper attempt to save time or effort
7.7. Improper attempt to avoid discomfort
7.8. Improper attempt to gain attention
7.9. Inadequate performance feedback
7.10.Inadequate reinforcement of proper behavior
7.11. Improper production Incentives
7.12. Inadequate discipline.
7.13. Inappropriate peer pressure.
7.14. Improper supervisory example.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


38

JOB FACTORS Ya Tidak

1. Inadequate Leadership and/or Supervision.


1.1. Unclear or conflicting reporting relationships.
1.2. Unclear or conflicting assignment of responsibility.
1.3. Improper or insufficient delegations.
1.4. Giving inadequate policy, procedure, practices or guidelines.
1.5. Giving objectives, goals or standards that conflict
1.6. Inadequate work planning or programming
1.7. Inadequate instructions, orientation and/or training
1.8. Providing inadequate reference documents, directives and guidance publications.
1.9. Inadequate identification and evaluation of loss exposures.
1.10. Lack of supervisory /management job knowledge.
1.11. Inadequate matching of individual qualification and job / task requirements.
1.12. Inadequate performance measurement and evaluation
1.13. Inadequate of incorrect performance feedback.

2. Inadequate Engineering
2.1. Inadequate assessment of loss exposures.
2.2. Inadequate consideration of human factors / ergonomics.
2.3. Inadequate standards, specification and/or design criteria
2.4. Inadequate monitoring of construction
2.5. Inadequate assessment of operational readiness
2.6. Inadequate monitoring of initial operation
2.7. Inadequate evaluation of changes
2.8. Inadequate of improper controls

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


39

JOB FACTORS Ya Tidak

3. Inadequate Purchasing
3.1. Inadequate specification on requisitions
3.2. Inadequate research on materials / equipments
3.3. Inadequate specification to vendors.
3.4. Inadequate mode or route of shipment.
3.5. Inadequate receiving inspection and acceptance.
3.6. Inadequate communication of safety and health data.
3.7. Improper handling of materials.
3.8. Improper storage of materials.
3.9. Improper transporting of materials.
3.10. Inadequate identification of hazardous materials.
3.11. Improper salvage and/or waste disposal.
3.12. Inadequate contractor selection.

4. Inadequate Maintenance.
4.1. Inadequate preventive:
- Assessment of needs.
- Lubrication and servicing.
- Adjustment/ assembly.
- Cleaning or resurfacing.
4.2. Inadequate reparative.
- Communication of needs
- Scheduling of work.
- Examination of units.
- Part substitution.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


40

JOB FACTORS Ya Tidak

5. Excessive wear and tear

5.1. Inadequate planning of use


5.2. Improper extension of services life.
5.3. Inadequate Inspection and/or monitoring
5.4. Improper loading or rate of use
5.5. Inadequate maintenance
5.6. Use by unqualified or untrained people
5.7. Use for wrong purpose

6. Abuse or Misuse.
6.1. Improper conduct that is condoned :
- Intentional.
- Unintentional
6.2. Improper conduct that is not condoned :
- Intentional.
- Unintentional.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


41

JOB FACTORS Ya Tidak

7. Inadequate Tools and Equipment.


7.1. Inadequate assessment of needs and risks.
7.2.inadequate human factors/ergonomics considerations.
7.3.Inadequate standards or specifications
7.4. Inadequate availability.
7.5. Inadequate adjustment repair/ mainte nance
7.6. inadequate salvage and reclamation.
7.7. Inadequate removal and replacement of unsuitable items.

8. Inadequate Work Standards.


8.1. Inadequate development of standards for :
.
8.2. Inadequate communication of standards for :

8.3. Inadequate maintenance of standards for :

8.4. Inadequate Monitoring of compliance.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


42

Concept of Multiple Causes Model dari ILCI :


Pada gambar berikut ditunjukkan ‘Concept of Multiple Causes Model dan ILCI :

Kelemahan kendali Penyebab Dasar Penyebab Lansung Insiden Kerugian


(Lack Of Control) (Basic Causes) (Immediate Causes) (Incident) (Loss)

Inadequate :
• Program • Personal Substandard Contact With • People.
Factocs Acts Energy Or
• Program Subsantce • Property.
Standards. &
• Process
• Compliance • Job Factors Conditions
to Standards • Environment

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


43

Kelemahan Pengendalian (Lack of Control)

 ‘Control’ merupakan salah satu dari empat fungsi utama manajemen


yakni : ‘plan, organize, lead & control’.
Supervisor/leader/manajer/engineer, dll harus merencanakan,
mengorganisasikan, melaksanakan dan mengontrol kegiatan kerja.
 Tanpa manajemen control yang memadai, maka rangkaian sebab
akibat kecelakaan akan terjadi dan jika tidak diperbaiki akan dapat
mengakibatkan kerugian/loss/kecelakaan.
 Lack of control dikelompokkan dalam 3 kategori, yaitu : Inadequte
program, inadequate program standard, dan inadequate compliance
with standard.
 Sistem yang diperlukan untuk mengatasi lack of control mencakup
elemen-elemen seperti ditunjukkan pada tabel berikut.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


Contoh :
44

Pedekatan Teori Analisis Peledakan PT. Petrowidada

Lack Of Basic Immediate/ Event Loss


Control Cause Direct
Cause
-Inadequate Human Factor Unsafe Act Peledakan 3 TK mngl
Std of -Inadequate Tidak dilakukan intermediate
Competency Competency Shut down pada tank V 2944
& Maint (Specialist) saat indikasi 53 TK luka
panas bakar
Method meningkat Plant PT.
-Not comply Job Factor Unsafe Petrowidada
Maint. Mgt. -Inadequate Condition Terbakar 3 plants
System & Maint Mgt Std Tdk dilengkapi terbakar &
Program Implement water spray
sistem 2 desa
terimbas

Threshold limit

Note: • Methodology: Loss Causation Model & SCAT Chart from DNV / ILCI

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


45

KESIMPULAN
1. Faktor penyebab Peledakan dan Kebakaran di PT.
Petrowidada cenderung karena kegagalan
manajemen, berupa tindakan yang dilakukan diluar
SOP yaitu :
a. Kenaikan temperatur pada vessel diatasi dengan menyiramkan
air. Justru hal ini bertentangan karena dapat lebih mempercepat
peledakan akibat makin getasnya material vessel
b. Tindakan manajemen (Direktur Operasi) tidak sesuai dengan SOP
ditandai dengan tidak adanya upaya kearah shutdown walaupun
segala parameter sudah menunjukkan kondisi bahaya
c. Pernah terjadi kasus yang sama, tidak ditindak lanjuti dengan
Review K3

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


46

CAUSES AND EFFECT DIAGRAM

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


47

CARA ANALISA DG FISHBONE DIAGRAM :

• Biasanya digunakan untuk menyelesaikan masalah yang bertumpuk


• Digunakan untuk memilih, mana masalah yang harus diutamakan
• Bisa digunakan untuk mencari sebab suatu kejadian
• Menggunakan diagram tulang ikan
• Gunakan pertanyaan “mengapa” dalam mencari solusi
• Umumnya cabang tulang ikan bertemakan aspek manusia, mesin/alat
kerja, yang dikerjakan, cara kerja, aturan kerja dan lingkungan kerja.
• Isi sampai sekecil atau sedetail mungkin setiap cabangnya
• Sortir mana saja yang tidak diperlukan atau yang tidak terkait, “dicoret”
• Tentukan kemungkinan penyebab utama
• Tentukan urutan yang harus diselesaikan sampai tuntas
• Tentukan siapa orang yang akan bertanggung jawab menanganinya
• Tentukan batas waktu pengerjaannya
• Evaluasi hasilnya
• Selesaikan masalah selanjutnya sesuai dengan urutan urgensinya.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


48

LANGKAH-LANGKAH DALAM ANALISA KECELAKAAN :

1. Tentukan Topik Kejadiannya yang akan dibahas gunakan


“5W1H”
2. Buat Kronologisnya
3. Bahas bersama TEAM yang kompeten
4. Buat Fish Bone Diagram
5. Rencanakan Penanggulangan
6. Tentukan siapa yang bertanggung jawab menanggulanginya
7. Kapan terget waktu selesainya penanggulangan tersebut
8. Evaluasi apakah dalam kurun waktu tertentu sudah tidak ada
lagi kejadian serupa
9. Kalau masih ada, ulangi kembali analisa fishbone nya mungkin
ada yang masih keliru
10. Dan seterusnya

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


49

JEMBATAN AMBRUK SAAT DILALUI TRUK


PENGANGKUT LIMBAH

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


50
Analisa dengan 5W1H

WHAT : Jembatan ambruk

WHY : Dilewati truk limbah

WHERE : Jembatan Getar

WHEN : Tgl 17/2/03 Jam 14.15

WHO : Gatong (sopir)

HOW : Saat muatan penuh dan sedang melewati


jembatan tiba-tiba ambruk

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


51
Diagram Tulang Ikan

Lingkungan Manusia Alat Kerja (mesin )

Jembatan
Ambruk

MENGAPA ?

Cara Kerja Yg dikerjakan Peraturan


( material )

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


52

Lingkungan Manusia Alat Kerja (mesin )


Jembatan
kurang kokoh
Kebiasaan Kondisi truk

Agak gelap
Jembatan
Ada
Penyeberang
Cepat pulang
penyebrang Jembatan
Ambruk
Menyetir rambu
Ngebut angkut limbah

Surat tugas MENGAPA ?


Muatan
SOP penuh
Penuhi target

SIM

Cara Kerja Yg dikerjakan Peraturan


( material )

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


53

Lingkungan Manusia Alat Kerja (mesin )


deras Tidur Jembatan
kurang kokoh Baru diservice
Goyang
Hujan Tanah gembur Kebiasaan Kondisi truk
Penyanggahnya kayu
kurang kuat Merokok Rem fakum
Agak gelap Kaget
Licin Jembatan injak rem
kenduri
Penyeberang Ada
Cepat pulang penyebrang Jembatan
Ambruk
Menyetir rambu
Ngebut angkut limbah
tak ada
sepi Surat tugas MENGAPA ?
Muatan
SOP penuh Ada
Cepat Penuhi target Ada B1
sesuai selesai
Capai target
SIM

Cara Kerja Yg dikerjakan Peraturan


( material )

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


54

ACTION PLAN

No. PerIhal Penanggulangan Target waktu PIC

1 Hujan deras

2 Tanah gembur Bikin Jembatan baru 1 Tahun Aan/DE


yg permanen dari
3 Jembatan kayu beton/besi

4 Ada penyebrang, Injak rem ---

5 Ingin cepat pulang mau ikut kenduri Dilarang plg lebih cepat Besok Udi/Hr

6 Rem fakum Driver training Besok Iwan

7 Ngebut Dipasangkan rambu 1 minggu lagi Umar


Batas maks kecepatan

9 Ingin cepat selesai, truk penuh Isi maks.disesuaikan dg Mulai sekarang Dept.
Kapasitas truk Transp

10 Tidak ada rambu Dipasangkan rambu Setelah jembatan Rusdi


baru selesai

Ttd. Pimpinan QCP (Komar)

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


55

Kesimpulan

• Jembatan runtuh saat dilalui mobil tangki berisi limbah pabrik


• Tiang penyanggahnya kurang kuat
• Tanah bergeser dan gembur
• Hari hujan dan arus aliran air sangat deras
• Tidak ada larangan untuk melewatinya atau tidak ada rambunya
• Mobil tangki terlalu berat
• Muatannya penuh
• Dikejar target maka kencang
• Jembatan ambruk saat truck di rem (ada orang mau menyeberang)
• Kalau tak tercapai bisa pulang terlambat
• Tidak bisa ikut kenduri
• Dibincangkan oleh tetangga
• Malu

“ Jadi lebih baik tidak malu dari pada jembatan runtuh “

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


56

Kerugian :
• Angkutan Limbah terlambat.
• Ongkos angkut truk dari dasar kali ke bengkel.
• Ongkos angkut sisa-sisa jembatan dari kali keatas.
• Perbaikan Truk sekitar Rp 20 juta.
• Sewa truk untuk angkut limbah sbg pengganti yg rusak 1 bulan.
• Jalan dialihkan (lebih jauh) sekitar 10 Km. selama setahun.
• Sopir dapat peringatan SP1.
• Pembangunan jembatan baru sekitar 5,2 Milyar
• Pembuatan rambu LL.
• Banyak karyawan lain ikut terlibat kepengurusannya.
• Pembuatan laporan ke Pusat (jakarta).
• Biaya kunjungan karyawan Pusat.
• Didatangi Aparat Pemerintah (minta keterangan).
• Nama Baik karyawan maupun perusahaan dilingkungannya.
• dll ?

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


57

EVALUASI ACTION PLAN

No. RENCANA KERJA TARGET SELESAI PIC PENC.TARGET ALASAN

1 Bikin Jembatan baru 28-02-2004 Aan/DE Dalam proses


yg permanen dari
beton/besi

2 Dilarang pulang lebih cepat 19-02-2003 Udi/Hr Tercapai


( Disiplin )

3 Driver training 19-02-2003 Iwan Terlaksana

4 Dipasangkan rambu 26-02-2003 Umar Selesai terpasang


Batas maks kecepatan

5 Isi maks.disesuaikan dg MULAI 18/2/03 Dept. Terlaksana


Kapasitas truk Transp

6 Dipasangkan rambu 28-02-2004 Rusdi Belum dibuat Jembatan belum


selesai

Ttd. Pimpinan QCP (Komar)


Jkt, 2 Maret 2003

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


58

MENCARI SEBAB-SEBAB KECELAKAAN :

• Kronologis.
sebelum – saat kejadian – sesudahnya (waktu)
• Lengkapi dengan bukti-bukti :
informasi
diskusi
saksi
interogasi
• Analisa kejadian :
gunakan 5W1H (what, why, where, when, who, how)
gunakan fish bone diagram (diagram sebab akibat)
ATAU gunakan fault tree diagram dll.
• Perkirakan alternatif penyebabnya.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


59

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


60

PERIHAL YANG PERLU DICANTUMKAN DALAM


LAPORAN KRONOLOGIS KECELAKAAN

1. Nama Perusahaan
2. Cabang
3. Alamat
4. Judul “ LAPORAN …………”
5. No. Form. ( Mis. “SFT-02-2006” )
6. No. Laporan ( laporan ke …)
7. Kategori Kecelakaan :
- Industri
- Proyek ………….( sebutkan )
- Office
- Lalu-lintas
- Kebakaran
- Diluar tempat kerja
- ………………….( lain-lain, sebutkan )

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


61

8. Kondisi Korban :
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Kerusakan harta milik
9. Tanggal kejadian dan waktu/jam kejadian
10. Lokasi kejadian
11. Alat / Bahan / subjek penyebab kecelakaan
12. Seksi / Departemen / Kelompok korban
13. Jumlah korban
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Material rusak ( sebutkan )
14. Nama, NRP dan alamat subjek penyebab kecelakaan
15. Usia dan jenis kelamin korban
16. Masa kerja di Perusahaan
17. Masa kerja di jabatan terakhir

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


62

18. Urutan pekerjaan korban sehari-hari


19. Kebiasaan ( karakter ) subjek / pemeran kejadian ( termasuk
pelanggaran yang pernah dilakukan )
20. Yang dilakukan subjek / pemeran kejadian pada hari kejadian
- jam 07.00 ………..
- jam 08.00…………
- jam 09.00……. Dst.
( catatan : tuliskan saat kejadian dan setelah kejadian )
21. Siapa dan apa jabatan / pekerjaan yang memberikan keterangan
( sumber berita )
22. Bagaimana kondisi lingkungan saat kejadian berlangsung dan
bagaimana kondisi lingkungan sebagaimana biasanya / sehari-
hari.
23. Sebutkan bukti-bukti yang ada
( kalau perlu lengkap dengan barangnya )
24. Tanggal dibuat
25. Nama, NRP, Jabatan pembuat kronologis kecelakaan.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


63
KRONOLOGIS KECELAKAAN
JUDUL :………………………….

Perusahaan : No. Form. :SFT-02-2011


Cabang : Laporan ke :.....................
Alamat :
Kategori Kecelakaan :
1- Industri 4- Lalu-lintas
2- Proyek ………….( sebutkan ) 5- Kebakaran
3- Office 6- Diluar tempat kerja
7- .…………….( lain-lain, sebutkan )
2. Kondisi Korban :
1- Meninggal 3- Luka-luka
2- Cacat tetap 4- Kerusakan harta milik
3. Tanggal kejadian :……….………………....jam……………………….
4. Lokasi kejadian :………………………………………………………..
5. Alat / Bahan / subjek penyebab kecelakaan :....................................
6. Seksi :.............................................................................
7. Departemen :.............................................................................
8. Jumlah korban
1- Meninggal 3- Luka-luka
2- Cacat tetap 4- Material rusak ( sebutkan )
9. N a m a ( subjek penyebab kecelakaan ) :..............................................................................
10. Alamat :..............................................................................
11. Usia :......................................Tahun L / P ( coret yang tidak perlu )
12. Masa kerja di Perusahaan :................Tahun
13. Masa kerja di jabatan terakhir :................Tahun
14. Urutan pekerjaan korban sehari-hari :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
15. Kebiasaan ( karakter ) subjek / pemeran kejadian ( termasuk pelanggaran yang pernah dilakukan ) :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
16. Yang dilakukan subjek / pemeran kejadian pada hari kejadian :
- jam 07.00 ………………………..........................................................………………………….............
- jam 08.00………............................................................................................................................…
- jam 09.00…….....................................................................................................................................
- jam .....................................................................................................................................................
- jam .....................................................................................................................................................
- jam......................................................................................................................................................
( catatan : tuliskan sebelum, saat kejadian dan setelah kejadian )
17. Sumber berita dari : ............................................................( sebutkan selengkap mungkin )
18. Bagaimana kondisi lingkungan saat kejadian berlangsung :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
19. Bagaimana kondisi lingkungan sebagaimana biasanya / sehari-hari :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
20. Sebutkan bukti-bukti yang ada :
..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................... ( kalau perlu lengkap dengan barangnya )
Pembuat Kronologis kecelakaan :
Tanggal :
______________________
Nama, NRP,

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


64

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


65

PERIHAL YANG PERLU DICANTUMKAN DALAM


FORM LAPORAN ANALISA KECELAKAAN

1. Nama Perusahaan
2. Cabang
3. Alamat
4. Judul “ LAPORAN …………”
5. No. Form. ( Mis. “SFT-01-2011” )
6. No. Laporan ( laporan ke …)
7. Kategori Kecelakaan :
- Industri
- Proyek ………….( sebutkan )
- Office
- Lalu-lintas
- Kebakaran
- Diluar tempat kerja
- ………………….( lain-lain, sebutkan )

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


66

8. Kondisi Korban :
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Kerusakan harta milik
9. Tanggal kejadian dan waktu/jam kejadian
10. Lokasi kejadian
11. Alat / Bahan / penyebab kecelakaan
12. Seksi / Departemen / Kelompok korban
13. Jumlah korban
- Meninggal
- Cacat tetap
- Luka-luka
- Material rusak ( sebutkan )
14. Nama, NRP dan alamat korban
15. Usia dan jenis kelamin korban
16. Masa kerja di Perusahaan
17. Masa kerja di jabatan terakhir

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


67

18. Pertolongan yang diberikan :


- Ditempat kejadian
- dilakukan oleh : ……………….
- Jam………. Diangkut dengan :…………….ke………….
- di Poliklinik
- di Rumah Sakit
19. Akibat kecelakaan
- Sementara total tidak mampu kerja
- sementara sebagian tidak mampu kerja
- Meninggal
- Tetap total tidak mampu kerja
- Tetap sebagian tidak mampu kerja
20. Jumlah waktu hilang :………hari
21. Perkiraan biaya perawatan
22. Perkiraan biaya kerugian harta milik
23. Urutan kejadian kecelakaan ( jelaskan )
24. Para Saksi

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


68

25. Alat pelindung diri yang digunakan :


- Helm
- Kaca mata
- Plelindung pendengaran ( sebutkan )
- Masker ( sebutkan )
- Safety shoes
- ……….(lain-lain, sebutkan )
26. Alat pelindung diri yang diwajibkan :
- Helm
- Kaca mata
- Pelindung pendengaran ( sebutkan )
- Masker ( sebutkan )
- Safety shoes
- ……….(lain-lain, sebutkan )
27. Ada/tidak prosedur K3 di proses pekerjaan terkait
28. Perkiraan penyebab kecelakaan :
- Kondisi berbahaya
- Tindakan berbahaya ( sendiri / orang lain )

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


69

29. Keterangan singkat penyebab kecelakaan.


30. Pernahkah korban mendapat pelatihan K3
31. Kapan…….. Dimana………Topik………….
32. Tindakan pencegahan agar tidak terulang
- Design / perencanaan
- Time schedule
- Target
- Penanggung jawab
33. Tindakan penanggulangan
- Design / perencanaan
- Time schedule
- Target
- Penanggung jawab
34. Laporan diberikan ke ………….
35. Tindak lanjut laporan oleh ………..…( untuk dibuatkan diagram,
tabel, grafik, analisa dll sehingga akan mudah dibaca dan
dimengerti )
36. Tanggal, nama dan tanda tangan pembuat laporan.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


70

LAPORAN HASIL ANALISA KECELAKAAN


JUDUL :………………………….
Perusahaan : No. Form. :SFT-03-2011
Cabang : Laporan ke :.....................
Alamat :
Kategori Kecelakaan :
1- Industri 4- Lalu-lintas
2- Proyek ………….( sebutkan ) 5- Kebakaran
3- Office 6- Diluar tempat kerja
7- .…………….( lain-lain, sebutkan )
2. Kondisi Korban :
1- Meninggal 3- Luka-luka
2- Cacat tetap 4- Kerusakan harta milik
3. Tanggal kejadian :……….………………....jam……………………….
4. Lokasi kejadian :………………………………………………………..
5. Alat / Bahan / subjek penyebab kecelakaan :....................................
6. Seksi :.............................................................................
Departemen :.............................................................................
7. Jumlah korban
1- Meninggal 3- Luka-luka
2- Cacat tetap 4- Material rusak ( sebutkan )
8. Nama /NRP :......................................( subjek penyebab kecelakaan )
9. Alamat :.........................................................................................................................
10. Usia :......................................Tahun L / P ( coret yang tidak perlu )
11. Masa kerja di Perusahaan :................Tahun
12. Masa kerja di jabatan terakhir :................Tahun
13. Pertolongan yang diberikan :
1- Ditempat kejadian dilakukan oleh : …………….Jam………...Diangkut dengan : ……………….ke……………..
2- di Poliklinik :……………… ……………………………………………
3- di Rumah Sakit : ………………………….. ………………………………
14. Akibat kecelakaan
1- Sementara total tidak mampu kerja 4- Tetap total tidak mampu kerja
2- Sementara sbgn tidak mampu kerja 5- Tetap sebagian tidak mampu kerja
3- Meninggal 6- Tak ada korban
15. Jumlah waktu hilang :………hari
16. Perkiraan biaya perawatan : Rp. ................................. ( ………………….. ……………………………………)
17. Perkiraan biaya kerugian harta milik : Rp. ......................... ....... ( ………….. …………………… ………………. ……)
18. Urutan kejadian kecelakaan ( jelaskan ) :
..................... ...................................... .......................................... .............................................
.................. ................. .......................................... ................................. ........................... .....
............................. ............................................................ .................................................... ....
19. Para Saksi :
1. …………… ……..……….. … ……….Jabatan…………………………………………………..
2 ……………………………………. …… .Jabatan ………………………………………….. ……..
3 ……………….…………… …………… ..Jabatan ………………….. …………………………….
20. Alat pelindung diri yang digunakan :
1- Helm 4- Masker ( sebutkan )
2- Kaca mata 5- Safety Shoes
3- Plelindung pendengaran ( sebutkan ) 6- …………………(lain-lain, sebutkan)
21. Ada/tidak prosedur K3 di proses pekerjaan terkait (coret yang tidak perlu)
22. Perkiraan penyebab kecelakaan :
- Kondisi berbahaya
- Tindakan berbahaya ( sendiri )
- Tindakan berbahaya ( orang lain )

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


71

23. Keterangan singkat penyebab kecelakaan.


………… ………………………… … …………… ……………..…………… ……………. ………………………….. …………
…………………… ………………………….. …………..…………………………………………… ………………………………
……… ……………………….. ………………………………………………………. …………………………………….………….
…………………. ………………. ………………………………………….. …………………………………………………………
. …………………………………………. ……………………………………………….. ……………………………………………
24. Pernahkah korban mendapat pelatihan K3 ? Pernah/tidak pernah
25. Kapan………….. …………………Dimana……………….……………….. Topik : ………………….. …………………( yang terakhir )
Topik lain : ……….. …………………………… ………………………………………………………………………. …………..………….
: ……………………. ………………. ………………. ……………………………………………………………………………..
: ……….. ……………………. …………………………………………………….. ………………………………………………
26. Tindakan pencegahan agar tidak terulang
- Design / perencanaan :
… ……………………………………………………………………………… ……………………….. .. ……………………………
- Time schedule :
…………………………… ………………………………………… …………………………………. ……………………………….
.……… ……………………………….. ……………………………….. ………………………………………………………………
………. ……………. ……………………………… …………………………….. ……………………………………………………
……………… ………………… ……………………………… …………………………. ……………………………………………
- Target selesai tanggal : …………………………….
- Penanggung jawab : …………………………….
27. Tindakan penanggulangan
- Design / perencanaan :
………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. ..
- Time schedule :
………………………… ………………………………………… …………………………………. ………………………………….
.……… ……………………………….. ……………………………….. ……………………………………………………………….
………. ……………. ……………………………… …………………………….. ……………………………………………………
……………… ………………… ……………………………… …………………………. ……………………………………………
- Target selesai tanggal : …………………………….
- Penanggung jawab : …………………………….
28. Laporan diberikan ke :…………. …………….. …………..…Jabatan : ……………… …..………………………………..
29. Tindak lanjut laporan oleh : ………. ……... ………………….. ………………..…( untuk dibuatkan diagram, tabel, grafik,
analisa dll sehingga akan mudah dibaca dan dimengerti ).

Pembuat
Laporan Analisa kecelakaan :
Tanggal :

_____________________
Nama, NRP,

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN


72

Sekian & Terima Kasih atas Perhatiannya


HARYADI

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN