“Asma Presisten”

Pembimbing
dr. Sorta B. SIbuea, Sp.PD

Darry Shawn Godong

1361050252
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
RS TEBET
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. Annisah
• Umur : 77 Tahun
• Status perkawinan : Menikah
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Tebet Timur Dalam IX/14
• Agama : Islam
• Suku / bangsa : Arab
• Masuk tanggal : 5 September 2018
 KELUHAN UTAMA

• 5 Hari SMRS merasa perutnya begah

Riwayat Penyakit Sekarang

+ 5 hari SMRS pasien merasa perut kembung dan penuh, perut pasien semakin lama semakin membesar, nafsu
makan berkurang, mual disangkal, muntah disangkal. Nyeri perut disangkal. BAB dan BAK tidak ada masalah. Selain
itu pasien juga merasa kakinya semakin lama semakin membesar tanpa rasa nyeri maupun kebas. Pasien sempat
berobat dan diberikan obat untuk mengluarkan cairan dengan meningkatkan BAK serta disarankan USG. Batuk
disangkal, demam disangkal, sesak disangkal.
+ 2 bulan SMRS pasien merasa kaki bengkak, semakin lama semakin besar, tanpa nyeri maupun kebas. Demam
disangkal, sesak disangkal, batuk disangkal.Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan.
Saat datang dirumah sakit pasien merasa semakin kembung dan perut terasa penuh yang semakin besar.

Tanggal 5 September 2018 pasien datang ke IGD RS Tebet, dan disarankan untuk rawat Inap.
Time Line
2 bulan SMRS 5 hari SMRS
• Kaki bengkak (+) • perut kembung, penuh
• Demam (-), batuk (-), sesak (-) semakin membesar nyeri (-)
• Nafsu makan menurun
• Mual (-), muntah (-)
• Kaki bengkak (+)
• Demam (-) batuk (-) sesak (-)
Saat di Rumah Sakit
dan • Perut semkain membesar
• Kembung (+)
• Mual (-) muntah (-)
• Demam (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar Air
(-) Malaria
(-) Batu Ginjal/Saluran kemih
(-) Difteri
(-) Disentri
(-) Hernia
(-) Batuk Rejan
(√) Hepatitis C 2015 (-) Wasir
(-) Asma Bronkiale 1980 (-) Tifus Abdominalis (-)Diabetes Melitus 2005
(-) Campak (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Influenza (-) Gonore (-) Tumor
(-) Tonsilitis (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Khorea (-) Ulkus Duodeni (-) Perdarahan Otak
(-) Demam Rematik Akut (√) Gastritis +30tahun (-) Psikosis
(-) Pneumonia
(-) Batu Empedu (-) Neurosis
(-) Dislipidemia (√) Operasi SC +1979
(-) Pleuritis

(-) Tuberculosis
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Asma : (-)
 Riwayat Hipertensi : (-)
 Riwayat Diabetes : (-)
 Riwayat Alergi : (-)
 Riwayat Sakit jantung : (-)
 Riwayat Sakit paru : (-)
 Riwayat batu ginjal : (-)
 Riwayat Kebiasaan Pasien

• Paseien merawat diri dengan mandiri tanpa bantuan

• Sehari-hari bergerak secara aktif
• Tidak merokok dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol
 Anamnesis Sistem
(-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat malam (-) lain-lain Tenggorokan
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis (-) Nyeri tenggorokan
Kepala Hidung (-) Perubahan suara
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Trauma (-) Gangguan penciuman
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus (-) Nyeri (-) Epistaksis
Leher
(-) Sekret (-) Pilek
Mata (-) Benjolan
(-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Radang (-) Nyeri leher
(-) Sekret (-)Gangguan penglihatan Mulut
(√) Ikterus (-)Ketajaman Penglihatan (-) Bibir
(-) Gusi
(-) Selaput
Telinga
(-) Lidah
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Gangguan Pengecap
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran
(-) Stomatitis
(-) Kehilangan pendengaran
 Anamnesis Sistem
Dada: Jantung/Paru Saluran kemih
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe (-) Disuria terasa panas (-) Penyakit prostat
(-) Berdebar-debar (-) Sesak napas (-) Stranguri (-) Kolik
(-) Serangan asma (-) Batuk darah (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Batuk (-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urine
Abdomen: Lambung/Usus
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Rasa kembung (-) Perut membesar
(-) Ngompol (tidak disadari)
(-) Mual (-) Wasir
(-) Kencing Nanah
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah darah
Haid
(-) Sukar menelan
(-) Tidak teratur (-) Nyeri
(-) Nyeri Perut, kolik
(-) Gangguan Haid (√) Pasca Menopause 51th
(-) Tinja darah (hitam)
(-) Gejala Klimakterium (-) Menarche
(-) Tinja berwarna dempul
(-) Tinja berwarna ter
(-) Benjolan
 Anamnesis Sistem
Saraf dan otot Ekstremitas
(-) Anestesi (-) Bengkak ( Cruris sinistra)
(-) Ataksia (-) Nyeri Sendi
(-) Otot lemah (-) Deformitas
(-) Tidak sadar (-) Sianosis
(-) Kejang
(-) Afasia
(-) Amnesia
(-) Sukar mengingat
(-) Hipo/Hiper-Ethesi
(-) Pingsan
(-) Kedutan (tick)
(-) Pusing (vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disatri)
Berat Bedan rata-rata (kg) : 65 kg • Riwayat Imunisasi : tidak ingat
Berat Tertinggi kapan (kg) : 68 kg • Riwayat makanan : Frekuensi/hari: 3-4x/hari
Berat Badan • Jumlah/hari : 1 porsi/hari
• Tetap (Kg) : 65 kg
• Turun (Kg) : kg • Nafsu makan : baik
• Pendidikan : SLTA
• Naik (Kg) : 1 kg
Berat Badan Sekarang : 66 kg
Kesulitan
• Keuangan : Tidak ada kesulitan
Tempat lahir : Rumah Bersalin
Ditolong : Dokter • Pekerjaan : Tidak ada kesulitan
• Keluarga : Tidak ada kesulitan
Pemeriksaan Umum
• Tinggi Badan : 159 cm • Keadaan gizi : Normal
• Berat Badan : 66 kg • Kesadaran : Compos mentis
• BMI : 26,10 • Sianosis :-
• BBI : 53,1 kg • Edema umum :-
• Tekanan Darah : 150/90 mmHg • Habitus :-
• Nadi : 80 x/menit • Cara berjalan : Normal
• Suhu : 36.4 C • Mobilitas : Aktif
• Pernapasan: 20 x/menit • Umur menurut taksiran
pemeriksaan : 70 tahunan
 • KELENJAR GETAH BENING
 Aspek kejiwaan
Submandibula : Normal
Tingkah laku : wajar
Supraklavikula : Normal
Alam perasaan : biasa Lipat paha : Normal
Proses pikir : wajar Leher : Normal
 KULIT : Ketiak : Normal
Warna : Sawo matang • KEPALA
Jaringan perut : Normal Ekspresi wajah : Wajar
Rambut : putih abuabu
Pertumbuhan rambut : Merata
Simetri muka : Simetri
Suhu raba : Hangat
Pembuluh darah temporal : Teraba berdenyut
Keringat : Normal • MATA
Lapisan lemak : Normal Exophtalmus : -/- Enphothalmus: -/-
Effloresensi : Tidak ada Kelopak : Ptosis -/- Lensa : Jernih
Pigmentasi : Tidak ada Konjungtiva : Anemis +/+ Visus : 6/6
Pembuluh darah : Nomal Sklera : Ikterik +/+ Gerakan mata : Segala arah
Lapangan penglihatan : Lapang
Lembab/kering : Lembab
Tekanan bola mata : Normal
Turgor : Baik
Deviatio Konjungasi : -/-
Ikterus :+
Nystagmus : -/-
Edema :-
• TELINGA • MULUT
Tuli : -/- Bibir : Lembab
Lubang : Normal Langit-langit : Normal
Serumen : -/- Gigi geligi : tidak lengkap
Faring : Hiperemis (-)
Cairan : -/-
Lidah : Bersih
Selaput pendengaran : Tidak diperiksa
Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
Penyumbatan : -/- Bau pernapasan : Normal
Pendarahan : -/- Trismus :-
Selaput lendir : Normal
• HIDUNG • LEHER
Bagian luar : normal Kelenjar gondok : Normal
Kaku kuduk : -
Septum : Di tengah
Tumor : -
Sekret : -/-
Trakea : Di tengah
Deformitas :- Tekanan V. Jugularis : 5-2 cm H20
Selaput lendir : Normal • DADA
Penyumbatan : -/- Bentuk : Normal
Perdarahan : -/- Buah dada : Normal
Pembuluh darah : Normal
Thorax (depan)
Paru-paru
Inspeksi  Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri
Palpasi  Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri
Vokal fremitus suara teraba simetris
Perkusi  Perbandingan sonor-sonor; Batas paru – hepar garis midclavicula ICS 5 dextra sonor - pekak;
Batas paru lambung ICS 7 garis axillaris anterior sinistra sonor - timpani
Auskultasi  BND vesikuler, wheeezing -/-, rales -/-, ronkhi -/-

Thorax (belakang)
Inspeksi  Tidak ada perubahan warna kulit.
Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri
Palpasi  Pergerakan nafas simetris-tidak ada yang tertinggal
Vokal fremitus suara teraba simetris
Perkusi  Perbandingan sonor-sonor; Batas bawah paru kanan di Thorakal 9; Batas bawah paru kiri di
Thorakal 10
Auskultasi  BND vesikuler, wheeezing -/-, rales -/-, ronkhi -/-
Jantung Pembuluh Darah
Inspeksi  Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi  Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis Arteri Temporalis : Teraba berdenyut (Normal)
sinistra setinggi ICS 5 Arteri Karotis : Teraba berdenyut (Normal)
Perkusi  Batas jantung kiri midclavicula sinistra; Batas Arteri Brakialis : Teraba berdenyut (Normal)
jantung kanan di sternalis dextra Arteri Radialis : Teraba berdenyut (Normal)
Auskultasi Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), Arteri Femoralis, Arteri Poplitea : Teraba
gallop (-); P2>P1 ; A2>A1 ; M1>M2 ; T1>T2 berdenyut (Normal)
Arteri Tibialis Posterior: Teraba berdenyut
Abdomen (Normal)
Inspeksi  Membuncit, pusar menonjol, pelebaran Arteri Dorsalis Pedis : Teraba berdenyut (Normal)
pembuluh darah (-), sikatriks (-)
Auskultasi Bising usus (+) 4x/menit
Perkusi  Timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi & pekak
alih (+),
Palpasi  Supel, nyeri tekan (-), Nyeri tekan Mc.Burney
(-), undulasi (+)
• Hepar tidak teraba

• Lien tidak teraba

• Nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas Refleks
- Lengan : Akral hangat, CRT < 2 detik, Refleks Tendon
edema (-/-), sianosis (-/-), turgor baik, Bisep : +/+
tremor (-/-), normotonus, massa (-/-), Trisep : +/+
gerakan normal, kekuatan 5555/5555 Patela : +/+
- Tungkai dan Kaki : Achiles : +/+
Kiri : Akral hangat, CRT < 2 detik, Refleks Patologis : -/-
edema (-), sianosis (-), turgor baik, tremor
(-), luka (-), varises (-), otot eutrofi, sendi
normal, gerakan normal, kekuatan 5555,
edema (-)
Kanan : Akral hangat, CRT < 2 detik,
edema (-), sianosis (-), turgor baik, tremor
(-), luka (-), varises (-), otot eutrofi, sendi
normal, gerakan normal, kekuatan 5555,
edema (-)
HASIL LABORATORIUM
 Fungsi Hati Nilai Normal

Hb 7.1 11.7 - 15.7 g/dL Protein Total 5.81 6.20-8.00 g/dL

Eritrosit 3.66 3.8 – 5.2 juta/uL Albumin 2.51 3.8-5.4g/dL

Leukosit 2.06 3.800-11.000/mm3 Globulin 3.3 2.4-2.6 /dL
Basofil 0 0-1% SGOT 43 <31 U/L
Eosinofil 0 2-4% SGPT 26 <31 U/L
Batang 0 3-5% Gamma GT 25.62 0-32 U/L
Segmen 78 50-70%
Limfosit 14 20-40% Imunoserologi Nilai Normal
Monosit 8 2-8%
HBsAG Negatif Negatif
Hematokrit 23.5 40-52%
Trombosit 75 150-440 ribu/mm3 Anti-HBs Negatif Negatif

MCV 64.2 80-100 Anti HCV Elisa Positif Negatif

MCH 19.4 26-34
MCHC 30.2 32–36
LED 92 <20 mm/jam
Urine Analisys 4/09/18 Nilai Normal Mikroskopis 4/09/18 Nilai Normal
(09:51) Urine (09:51)
Warna Kuning tua Kuning Lekosit 1-2 0 – 5/LPB
Kejernihan Jernih Jernih
Eritrosit 0-1 0 – 3/LPB
pH 6.0 4.5-8.0
Silinder 0
Berat jenis 1.020 1.004-1.025
Epitel 1-2 0-15
Protein Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Uroblinogen 0.2 <0.2
Keton Negatif Negatif Trichomonas Negatif Negatif

Blood Negatif Negatif

Lekosit Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
HASIL PEMERIKSAAN USG
ABDOMEN
24/08/2018
PEMERIKSAAN USG ABDOMEN (24/08/2018)
Kesan:
1. Ditemukan chirosis hepatis
dengan:
• Acites (moderate) di
seluruh lapangan
abdomen
• Tanda-tanda portal
hipertens dengan VL
melebar dari pancreas
sampai ke spleen
2. Kristal-kristal halus di renal
sinisitra
3. Simple cyst di R. Spleen
4. Splenomegali
5. Gall Bladder, pancreas,
renal dextra, vesical urinaria
dan uterus tidak ditemukan
kelainan
 PENGOBATAN
Diet : Hepar III 1500 kalori + 6 buah putih telur dengan total cairan 1000cc/hari
IVFD : -
Transfusi PRC 800 cc (premed : oradexon 1 amp IV; postmed : lasix 1 amp IV jika TD > 110/70
Transfusi Albumin 20% 100cc (dalam 6jam)
 DIAGNOSIS
1. Acites e.c. Sirosis Hepatis e.c. Hepatitis C
2. Hipoalbunemia
3. Anemia berat Hipokromik Mikrositik e.c. Susp defisiensi Fe