MORNING REPORT

HARI SENIN, TANGGAL 5 OKTOBER 2018

DISUSUN OLEH :
LEA RAHMADINIA

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 Identitas Pasien

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 33 tahun
Alamat : Ringinputih
Tanggal Masuk RS : 5 Oktober 2018 pukul
09.32
Tanggal Kejadian : 26 September 2018
Keluhan Utama
• Nyeri pada luka bakar
 Primary Survey

• A : Clear, patent
• B : Spontan, RR 20x/ menit, regular, SPO2: 97%
• C : TD : 130/80 mmHg, HR: 89x/menit, regular, CRT < 2 detik
• D : GCS E4V5M6
• E : Suhu 37,6° C
Secondary Survey
• Allergy : disangkal
• Medicine : cefadroxil, ctm, asam mefenamat, paracetamol,
sulfadiazine topikal
• Past illness : Hipertensi, DM, alergi obat disangkal
• Last meal : sarapan nasi sayur
• Event : Pasien datang ke RSUD Harjono karena merasa nyeri dan
keluar nanah pada luka bakar. Nyeri disertai rasa panas. Pada luka bakar di
siku sebelah kanan pasien tidak bisa diluruskan. Pasien mengalami luka
bakar karena tersiram kuah bakso yang dagangannya baru saja mendidih
pada tanggal 26 oktober 2018. Setelah tersiram air panas pasien langsung
dilarikan ke RS lamongan. Saat ini luka melepuh dirasakan nyeri. Keluhan
lain mual (-), Muntah (-), pusing (-).Pasien mengaku sudah mendapat
pengobatan sebelumnya di RS Lamongan selama 8 hari dan diperbolehkan
pulang.
 Secondary Survey

Kepala : jejas (-), Normochepal

Mata : jejas (-), konjungtiva anemis (-/-), RCL/RCTL
(+/+)
Hidung : jejas (-), rinorea (-)
Telinga : jejas (-), otorhea (-)
Leher : jejas (-), deviasi trakhea (-)
Thorak :
Paru : Ins : simetris ka=ki , retrasksi (-)
Pal : nyeri tekan (-)
Per : sonor diseluruh lapang paru (+)
Aus :SDV (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 Secondary Survey
Cor : Ins : ictus cordis terlihat (-)
Pal : ictus cordis kuat angkat (-)
Per : redup (+), batas jantung dbn
Aus : S1 S2 normal (+), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), jejas (+)
Auskultasi : bising usus peristaltik (+) normal, metalicsound (-)
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-) defans muskuler(-)
Ekstremitas Atas:
Jejas (+/-) vulnus combustion grd II facies ventral reg
brachii, cubiti dan manus dextra serta regio antebrachii,
cubiti,dan manus sinistra.CRT < 2 detik (+/+), edema (-/-),
akral hangat (+/+),
Ekstremitas Bawah:
Jejas (+/+) vulnus combustion grd II facies anterior et
posterior region femur dextra et sinistra + facies anterior
et posterior reg. cruris dextra et sinistra + dorsal pedis
dextra et sinistra, CRT <2 detik (+/+), edema (+/+), akral
hangat (+/+)
Status Lokalis luas luka baakar
• Kepala : 0%
• Leher : 0%
• Trunkus anterior : 0%
• Trunkus posterior : 12%
• Extremitas sup. Sins : 4%
• Extremitas sup. Dex : 5%
• Extremitas inf. Sins : 14%
• Extremitas inf. Dex : 15%
• Genital : 0%

• Total: 50%
Assesment:
Vulnus Combustio grade II luas 50% ec. Air panas

Planing diagnosis:
DL, GDA

Planing terapy:
• Inf RL
• Pasang DK -> monitor volume urin 0,5-1ml/kgBB/jam
• Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam
• Inj. Cefoperazone 1g/12 jam
• Inj. ranitidine 1amp/12 jam
• rawat luka
• pasang spalk untuk regio cubiti dextra

• Konsul dr. Sp. B