Anda di halaman 1dari 21

MORNING REPORT

DM Jaga:
DM Erwin, DM Didit, DM Faustina
7 JANUARI 2019
Konsulen:
dr. Nikson E. Faot, Sp.P
 Nama : Ny. TT
 Usia : 46 tahun
 Tanggal lahir : 01 Mei 1972
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Oesapa
 Agama : Kristen Protestan
 Suku : Rote
 Status pernikahan : Menikah
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan terakhir : SMA
 MRS IGD : Senin, 07-01-2019/12.00 WITA
 MRS Ruangan : Rg. Cempaka, 07-01-2019
 Jaminan : Umum
 No. MR : 0-50-53-94
 Keluhan Utama: Sesak nafas sejak 4 hari SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang:
• Pasien datang ke IGD RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes
Kupang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 hari sebelum
masuk Rumah Sakit.
• Keluhan sesak nafas juga disertai dengan nyeri dada
sebelah kanan yang dirasakan menjalar sampai ke
punggung kanan. Demam (+) hilang timbul. Riwayat
keringat malam dan penurunan berat badan (+). Batuk (-).
• Sakit kepala (-), makan-minum baik, BAB dan BAK lancar.
 Riwayat Penyakit Dahulu/Sebelumnya:
• Riwayat hipertensi (+), kontrol tidak teratur. Diabetes melitus
(-)
 Riwayat Penyakit Keluarga: (-)
 Riwayat Pengobatan:
• Paracetamol (saat demam)
• Captopril dan Amlodipine (saat kontrol hipertensi ke
Puskesmas)
 Riwayat Kebiasaan:
• Merokok (-), minum alkohol (-), makan sirih pinang (-).
 Riwayat Sosial-ekonomi:
• Pasien seorang ibu rumah tangga, tinggal bersama suami di
rumah beratapkan seng, berdinding tembok, dan berlantai
keramik. Biaya kehidupan sehari-hari dibiayai oleh suaminya.
 Kulit: Pucat (-), kuning (-), kebiruan  Leher: Pembesaran kelenjar pada
(-). leher (-), nyeri spontan (-), nyeri
 Kepala: Pusing (-), nyeri kepala (-). perabaan (-), nyeri tekan (-).
 Mata: Selaput lendir mata pucat (-  Thorax: Sesak napas (+), nyeri
/-), mata kabur (-/-), mata kuning (-/- dada kanan (+). Batuk (-).
).  Abdomen: Benjolan pada perut (-
 Hidung: Pilek (-), bersin (-), hidung ).
gatal (-/-).  GI Tract: Mual (-), muntah (-),
 Telinga: Gangguan pendengaran (- nyeri uluhati (-), BAB normal.
/-), rasa penuh di telinga (-/-), cairan  Ginjal dan saluran kemih: BAK
dari telinga (-/-). baik, warna kuning jernih, darah (-),
 Mulut: Nyeri menelan (-), sariawan urin berpasir (-), nyeri saat berkemih
(-), bercak putih pada lidah (-), nafas (-).
berbau aneh (-).  Ekstremitas: Akral hangat,
 Tenggorokan: Nyeri bengkak (-).
tenggorokan (-), suara serak (-), sulit
menelan (-).
 Keadaan Umum: Tampak  Status Gizi:
sakit sedang • Berat badan :Tidak dievaluasi
 Kesadaran: Compos Mentis • Tinggi badan:Tidak dievaluasi
• IMT : Tidak dievaluasi
 Tanda-Tanda Vital: • Status gizi : Tidak dievaluasi
• TD : 150/70 mmHg
• Nadi : 100 x/menit
• Napas : 40 x/menit
• Suhu : 37,2 C
• VAS : 6-8
 Kulit : Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-).
 Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah
dicabut. Bentuk wajah simetris.
 Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3
mm/3 mm), reflek cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+).
 Hidung : Rhinorea (-/-), pernapasan cuping hidung (-), deviasi septum
(-), epistaksis (-/-).
 Telinga : Otthorea (-/-). Deformitas daun telinga (-/-).
 Mulut : Sianosis (-), bibir tampak lembab, perdarahan gusi (-),
mukosa merah muda, lidah bersih.
 Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), nyeri spontan
(-), nyeri perabaan (-), nyeri tekan (-), trakea letak di tengah, pulsasi arteri
karotis teraba, bruit karotis (-).
 Thoraks : Bentuk toraks normal, pengembangan dada tidak simetris
(kanan terhambat).
 Jantung:
• I : Ictus Cordis tidak terlihat
• P : Ictus Cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicularis sinistra, thrill tidak
teraba.
• P : Batas jantung kanan pada ICS 2 parasternalis dekstra. Batas jantung kiri pada
ICS 5 linea midclavicularis sinistra.
• A : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-).
 Paru-paru anterior:
• I : Pengembangan dada tidak simetris, tidak tampak penggunaa otot bantu
pernapasan, tidak terdapat pelebaran sela iga, sela iga mengambang, tidak tampak
barrel chest.
• P : Taktil fremitus kanan dan kiri tidak simetris, terdapat nyeri tekan, tidak
teraba massa.
• P : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru hepar terletak pada ICS 8 linea
midclavicularis dextra
• A : Suara napas
 Vesikuler: Ronkhi: Wheezing:
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + + + - -
 Paru-paru posterior:
• I : Pengembangan dada tidak simetris
• P : Taktil fremitus kanan dan kiri tidak simetris, terdapat nyeri tekan, tidak
teraba massa
• P : Sonor pada kedua lapangan paru
• A : Suara napas
 Vesikuler: Ronkhi: Wheezing:
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + + + - -
 Abdomen:
• I : Supel, tampak cembung, tampak benjolan berdiameter 5 cm pada daerah
epigastrium.
• A : Bising usus (+), 10 kali/menit.
• P :Teraba massa pada daerah epigastrium, nyeri tekan (-), hepatomegali(-),
splenomegali (-), undulasi (+), ascites (+).
• P : Timpani, liver span 8 cm, shifting dullness (+)

 Ekstremitas:Akral hangat, CRT < 3 detik, edema: - -


- -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Hasil lab. Tanggal 7 Januari 2019)
Hitung Jenis
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
Eosinofil 0,5 (L) %
HEMATOLGI
Basofil 0,4 %
Darah Rutin Neutrofil 75,4 (H) %

Hemoglobin 12,4 g/dL Limfosit 13,3 (L) %


Monosit 10,4 (H) %
Jumlah Eritrosit 5,73 (H) 106/uL
Jumlah Eosinofil 0,09 103/uL
Hematokrit 33,6 (L) % Jumlah Basofil 0.07 103/uL

MCV, MCH, MCHC Jumlah Neutrofil 12,3 (H) 103/uL

MCV 58,6 (L) fL Jumlah Limfosit 2,18 103/uL


MCH 21,6 (L) Pg Jumlah Monosit 1,70 (H) 103/uL
Jumlah Trombosit 596 (H) 103/uL
MCHC 36,9 g/L
KIMIA DARAH
RDW-CV 16,4 (H) % Glukosa Sewaktu 568 (H) mg/dL
RDW-SD 31,5 (L) fL BUN 17,0 mg/dL
Kreatinin 1,02 mg/dL
Jumlah Leukosit 16,37 (H) 103/uL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Hasil lab. Tanggal 7 Januari 2019)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN

KIMIA DARAH

Elektrolit

Natrium Darah 127 (L) mmol/L

Kalium Darah 2,8 (L) mmol/L

Klorida Darah 90 (L) mmol/L

Calcium Ion 0.950 (L) mmol/L

Total Calcium 2,1 (L) mmol/L

SEROLOGI

Troponin I < 0,10 ug/L


PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Hasil Pemeriksaan X-Ray Thorax)
7 Januari 2019
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Hasil Pemeriksaan EKG)
7 Januari 2019
Problem Planning Planning Planning Planning
Key and Clue DD
List Diagnose Therapy Monitoring Edukasi

1. Wanita , 47 tahun. Susp • Chest • nebule • gejala • KIE ttg


KU: Sesak napas ± 4 hari SMRS dyspne tumor x ray combive • keluhan penyakit,
u paru • Sputu nt •ttv gejala,
RPS:
• Sesak napas sejak ± 4 hari SMRS.
m BTA dan
•Nyeri dada kanan juga dirasakan Susp efusi • Gene akibat
pasien, menjalar hingga ke pleura Xpert yang
belakang.
•Demam (+) • CT ditimbul
•Keringat malam (+) Susp tb scan kan.
•BB menurun (+) paru thorak
•Batuk (-)
s
TTV
TD : 150/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit,
reguler.
Pernapasan : 40 x/menit
Suhu : 37,2 °C

Pemeriksaan Fisik:
Thoraks bunyi vesikular
menurun pada paru kanan
Ronkhi pd basal paru
Problem Planning Planning Planning Planning
Key and Clue DD
List Diagnose Therapy Monitoring Edukasi

1. Laki-laki, 52 tahun. Hiperglike • GDP • gejala •KIE ttg


KU: Nyeri sendi Hipergli mia reaktif • GD2P • keluhan penyakit,
kemia P •ttv gejala,
RPS:
• Nyeri pada persendian kaki dan
DM tipe 2 • GDS dan
tangan yang dialami sejak ± 5 • HbA1c akibat
bulan sebelum MRS. yang
• Nyeri sendi seperti tertusuk-
tusuk, asam-asam, panas disertai ditimbul
bengkak sehingga membuat pasien kan.
sulit untuk menggerakan kaki dan
tangannya.
• Nyeri sendi disertai demam
dengan durasi nyeri 2 jam - 1 hari,
kemudian membaik dan kambuh
dalam selang waktu 1 - 2 hari.

TTV
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit,
reguler.
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 37,9 °C

Pemeriksaan Fisik:
Problem Planning Planning Planning Planning
Key and Clue DD
List Diagnose Therapy Monitoring Edukasi

1. Laki-laki, 52 tahun. • Chest • • gejala •KIE ttg


Nyeri x ray Ketorola • keluhan penyakit,
KU: Nyeri sendi
dada c 3x30 •ttv gejala,
RPS:
kanan • CT mg dan
• Nyeri pada persendian kaki dan
tangan yang dialami sejak ± 5 scan •Ranitidi akibat
bulan sebelum MRS. thorak n 2 x 50 yang
• Nyeri sendi seperti tertusuk- mg
tusuk, asam-asam, panas disertai s ditimbul
bengkak sehingga membuat pasien kan.
sulit untuk menggerakan kaki dan
tangannya.
• Nyeri sendi disertai demam
dengan durasi nyeri 2 jam - 1 hari,
kemudian membaik dan kambuh
dalam selang waktu 1 - 2 hari.

TTV
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 100 x/menit,
reguler.
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 37,9 °C

Pemeriksaan Fisik: