Anda di halaman 1dari 24

SISTEM PENCEGAHAN FRAUD DALAM

PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN


NASIONAL DI FKTP

Dinas Kesehatan Kab. Kotawaringin Timur


2017
BATASAN FRAUD

“Perbuatan yang disengaja atau diniatkan untuk mendapatkan


keuntungan dari posisi kepercayaan atau wewenang yang
dimiliki atau menghilangkan uang atau harta dengan cara
akal bulus, penipuan atau cara lain yang tidak wajar”
(Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia)

PERNYATAAN PALSU ATAU MEMALSUKAN FAKTA


UNTUK MEMPEROLEH KEUNTUNGAN ATAU
PEMBAYARAN
Perbuatan-perbuatan yang melawan hukum yang
dilakukan dengan sengaja untuk tujuan tertentu dilakukan
orang-orang dari dalam atau luar organisasi untuk
mendapatkan keuntungan pribadi ataupun kelompok
secara langsung atau tidak langsung merugikan pihak
lain.
(The Association of Certified Fraud Examiners (ACFE ))
PENGERTIAN
FRAUD/KECURANGAN DALAM JKN

Tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk


mendapatkan keuntungan finansial dari program
jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial
Nasional melalui perbuatan curang yang tidak
sesuai dengan ketentuan.
(Pasal 1 Permenkes Nomor 36 Tahun 2015)
PENDORONG TERJADINYA FRAUD

• Teori GONE, yang menjelaskan tindakan fraud terjadi karena


keserakahan (Greedy), adanya peluang (Opportunity) untuk
melakukan tindakan fraud, adanya kebutuhan (Need) dan pengaruh
lingkungan (Exposure).
• Pendekatan lain adalah fraud terjadi karena adanya factor predisposisi
(predisposing factor), factor pemungkin (enabling factor), yaitu
kondisi yang memungkinkan dilakukannya fraud, dan factor penguat
(reinforcing factors) yang meyakinkan pelaku untuk melakukan
tindakan fraud.
HUBUNGAN BPJS DENGAN BARBAGAI
PIHAK

Warganegara/masya
Pemerintah:
Kemenkes, DJSN
rakat
Pemerintah Yang menjadi
Daerah BPJS pengguna
sebagai
Purchaser

Pemberi Pelayanan Hubungan BPJS


dengan
Kesehatan: berbagai
Pemerintah lembaga adalah
dan Swasta hubungan
kontraktual
 Pemerataan dalam distribusi
pelayanan JKN
Hubungan
 Efisiensi dalam penggunaan
kontraktual
secara strategis
 Akses dan utilisasi dalam
bertujuan untuk:
penggunaan berbasis need

 Mutu pelayanan kesehaan

 Proteksi keuangan
Jika tidak Frauds akan
Dilakukan mengancam:
pencegahan
dengan baik

 Pemerataan dalam distribusi


pelayanan JKN
 Efisiensi dalam penggunaan
 Akses dan utilisasi dalam
penggunaan berbasis need
 Mutu pelayanan kesehaan
 Proteksi keuangan
Meningkatnya
DAMPAKNYA?
Potensi Frauds
Akibatnya:

 Inefisiensi
 Membengkaknya biaya  Ketidakadilan
kesehatan dan sebagian  Budaya mutu yang menghilang
oleh fraud.  Moral di sektor kesehatan akan
 Pemerataan yang buruk memburuk
 Menjadi “penyakit” yang dapat
menular dalam sistem kesehatan

Mengundang pihak penegak


hukum untuk melakukan
penindakan
KUNCI MENCEGAH DAN MENDETEKSI FRAUD
“Penerapan model penangkalan multisegi, meliputi 3 (tiga) komponen
yang saling berinteraksi”

Pencegahan Fraud harus dirancang secara


Pengendalian spesifik untuk mencegah, menangkal, dan
Keuangan memudahkan pengungkapan kejadian
berindikasi fraud;
Rancangan
Pencegahan Program yg dirancang untuk melindungi
FRAUD organisasi dari kemungkinan kejadian fraud;
Sistem tersebut ditandai dengan adanya
atribut-atribut yang spesifik yang merupakan
pendalaman atau penguatan dari sistem tata
Pengawasan kelola setiap organisasi yang telah ada yang
Sistem Non dipengaruhi oleh situasi dan kondisi masing-
dan Perilaku
Keuangan masing organisasi
Manajemen

10

10
KECURANGAN PESERTA

• Memalsukan status kepesertaan


• Memalsukan kondisi kesehatan
• Memberikan gratifikasi
• Memanipulasi penghasilan
• Mengajukan Klaim palsu
KECURANGAN PETUGAS BPJS
• Klaim palsu
• Memanipulasi manfaat yang seharusnya
tidak dijamin
• Menahan pembayaran ke faskes
• Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai
ketentuan
• Penunjukan FKTP yang tidak layak
KECURANGAN PROVIDER FKTP
 Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan;
 Memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secara
nonkapitasi (missal memperpanjang hari rawat inap);
 Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL;
 Menarik iur biaya dari peserta;
 Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai
 Memalsukan data SDM FKTP
 Mengurangi jam kerja
 Pelayanan sub standar
KECURANGAN DINKES

 Memberi rekomendasi tidak sesuai dengan


kenyataan FKTP
 Meminta dana kapitasi ke FKTP
PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
Membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN
di FKTP:
1. Mendorong seluruh sumber daya manusia di
FKTP bekerja sesuai etika, standar profesi, dan
Di FKTP standar pelayanan.
2. Pemberian pelayanan kesehatan yang
berorientasi kepada kendali mutu dan kendali
biaya
3. Pengembangan budaya pencegahan
Kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola
organisasi dan tata kelola klinis yang baik.
TIM PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
1. Tim terdiri atas unsur dinas kesehatan, organisasi profesi,
BPJS Kesehatan, dan asosiasi fasilitas kesehatan.
2. Tugas Tim :
a.Menyosialisasikan kebijakan, pedoman, dan budaya baru
yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
Di FKTP b.Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola
klinik yang baik;
c.Melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan
Kecurangan JKN di FKTP;
d.Menyelesaikan perselisihan Kecurangan JKN;
e.Monitoring evaluasi; dan
f. Pelaporan.
UPAYA PENCEGAHAN KECURANGAN JKN
FKTP harus melakukan upaya pencegahan
Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang
diajukan kepada BPJS kesehatan yaitu dengan
Di FKTP cara:
1. Peningkatan kemampuan dokter dan
petugas lain yang berkaitan dengan Klaim;
dan
2. Peningkatan manajemen dalam upaya
deteksi dini Kecurangan JKN.
PENGADUAN DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN
• Setiap orang yang mengetahui adanya tindakan Kecurangan JKN dapat
melakukan pengaduan secara tertulis.
• Pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada
pimpinan fasilitas kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau
Dinas Kesehatan Provinsi.
• Pengaduan harus memuat paling sedikit:
a. identitas pengadu;
b. nama dan alamat instansi yang diduga melakukan tindakan
Kecurangan JKN; dan
c. alasan pengaduan.
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

• Dalam hal pembinaan dan pengawasan yang dilakukan di FKTP yang dilakukan Dinas
Kesehatan Kabupaten dapat melibatkan asosiasi fasilitas kesehatan dan organisasi
profesi.
• Pembinaan dan pengawasan dilaksanakan melalui:
a. advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis;
b. pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia; dan
c. monitoring dan evaluasi.
SANKSI ADMINISTRATIF
• Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Menteri, Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat
memberikan sanksi administratif bagi fasilitas Kesehatan dan tenaga
Kesehatan.
• Sanksi administratif dapat berupa:
a. teguran lisan;
b. teguran tertulis; dan/atau
c. perintah pengembalian kerugian akibat kecurangan JKN kepada
pihak yang dirugikan.
BEST PRACTICE PENCEGAHAN FRAUD DI
FKTP
• Kotak pengaduan
• Mengembangkan media sosial (FB, Tweeter, Instagram) untuk sarana
pengaduan masyarakat dan media konsultasi pelayanan di FKTP.
KESIMPULAN
• Kecurangan dalam pelaksanaan program JKN dapat dilakukan oleh Peserta, Petugas
BPJS Kesehatan, Provider/FKTP dan Dinkes
• Setiap FKTP harus melakukan upaya pencegahan Kecurangan JKN melalui
peningkatan kemampuan dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim
serta peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan JKN.
• Perlu segera membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN dan Tim
Penyelesaian Pengaduan Masyarakat pada setiap tingkatan mulai dari FKTP
• Kepala Dinas Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan pencegahan
Kecurangan JKN sesuai dengan kewenangan masing-masing.