KONSEP DASAR

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Oleh:
Kelompok 5
Nuzulul Kholifatul Fitriyah
132310101048
Dewi Melati Sukma
142310101056
Karina Bariroh
142310101053
Qoyyimatus Sholeha
142310101146
Definisi
Dokumentasi keperawatan adalah bukti
pencatatan dan pelaporan perawat yang berguna
untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan
dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara
tertulis (Dinarti et al, 2009).
Dalam hal ini yang bertanggung jawab dalam
pendokumentasian keperawatan adalah perawat itu
sendiri.
Tujuan
Dokumentasi keperawatan merupakan
dokumen rahasia yang mencatat semua
pelayanan keperawatan klien. Berikut
merupakan tujuan dari dokumentasi
keperawatan (Nursalam, 2011) :
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien
dalam rangka mendokumentasikan
kebutuhan klien mulai dari pengkajian
sampai evaluasi
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan,
hukum dan etika.
Manfaat
Ali (2009) juga menyatakan dokumentasi keperawatan sangat bermanfaat
dalam asuhan keperawatan yang profesional, antara lain sebagai berikut :
 Meningkatkan mutu asuhan keperawatan karena dokumentasi
merupakan suatu kesinambungan informasi asuhan keperawatan yang
sisitematis, terarah, dan dapat dipertanggung-jawabkan.
 Sebagai bahan pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan di
depan hukum jika diperlukan.
 Sebagai alat pembinaan dan pertahan akuntabilitas perawat dengan
keperawatan.
 Sebagai sarana komunikasi terbuka antara perawat dan klien.
 Sebagai sarana komunikasi antar perawat atau perawat dengan
profesi lain.
 Sebagi sumber data untuk penelitian dan pengembanagan
keperawatan.
 Mengawasi, mengendalikan, dan menilai kualitas asuhan keperawatan
yang diberikan oleh perawat (sesuai kompetensi masing-masing
perawat).
Teknik Penulisan Dokumentasi
Keperawatan
Secara umum teknik penulisan dokumentasi dimulai dari
dokumentasi pengkajian sampai dokumentasi evaluasi. Karakteristik
dan prinsip dokumentasi adalah:
1. Tulis nama lengkap dan tanda tangan perawat yang
bersangkutan melakukan tindakan askep.
2. Tulisan harus singkat, telit, dapat dibaca, ejaan benar
3. Penulisan ditulis secara urut, lengkap, akurat, benar
4. Hindari istilah yang tidak jelas
5. Jika catatan bersambung, tanda tangan dan tulis kebali waktu
pada halaman tersebut
6. Jangan menulis kritikan tentang klien
7. Klrafikasi dokumentasi jika berkolaborasi dengan perawat lain
8. Catatlah apa yang dilakukan sendiri
9. Bedakan hasil obeservasi dan interpretasi
10. Wajib membaca dokumentasi dari tim kesehatan lain sebleum
menulis data terakir
11. Dokumen tidak boleh hilang
 Ada beberapa model dokumentasi asuhan
keperawatan yang dapat dijadikan teknik penulisan
dokumentasi dimana data-data klien dimasukkan
dalam suatu format, catatan dan prosedur dengan
tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan
secara lengkap dan akurat. Model dokumentasi
keperawatan tersebut terdiri dari komponen yaitu
sebagai berikut (Hutahaean, 2010) :
1. Model dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record)
2. Model dokumentasi POR (Problem-Oriented-
Record)
3. Model dokumentasi CBE (Charting By Exception)
4. Model dokumentasi PIE (problem intervention dan
Evaluation)
5. Model dokumentasi POS (Process-Oriented-System)
6. Dokumentasi keperawatan dengan kode (Coded
Nursing Documentation/CND)