Laporan

Laporan Kasus
Kasus

TB Paru dan Diabetes Melitus

Randy
Randy Yoseph
Yoseph Silalahi
Silalahi
Wirdatul
Wirdatul Jannah
Jannah

PEMBIMBING :
PEMBIMBING
dr. Ira Ramadhani, :
Sp.PD
dr. Ira Ramadhani,
ITDiERAAN Sp.PD
KLINIK SENIOR
ITDiERAAN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKITKLINIK
DALAMSENIOR
RS. HAJI MEDAN
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RS. BATAM
HAJI MEDAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
TAHUN 2018UNIVERSITAS BATAM
TAHUN 2018
 LAPORAN KASUS
ANAMNESA PRIBADI
Nama : Jumiati
Umur : 61 Tahun L / P
Status kawin : Menikah
Agama/ Suku : Islam /-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. DSN 16 Desa Percut
 
ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Sesak Napas
Telaah :

Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Haji Medan dengan keluhan

sesak napas sejak ± 1 minggu yang lalu, bersifat hilang timbul. Pasien
juga mengeluhkan batuk lebih dari 2 bulan, batuk dirasakan terus-
menerus, batuk disertai dengan dahak.

Pasien juga mengeluhkan demam disertai berkeringat pada malam

hari sejak ± 2 minggu yang lalu, bersifat naik turun, demam turun setelah
pasien minum obat demam, kemudian demam naik lagi.
 Pasien juga merasakan badannya lemas, pasien juga
mengeluhkan penurunan napsu makan sejak ± 3 bulan terakhir dan
merasakan penurunan berat badan dari 56 kg menjadi 47 kg.

Pasien juga mengatakan sering merasa haus dan lapar serta

buang air kecil pada malam hari dengan frekuensi 6-7x. Tapi pada
saat ini pasien sedang tidak ada napsu makan. Mual (+), muntah (-).

Buang air kecil : 8-10x/hari, berwarna kuning jernih

Buang air besar : 1x/hari, konsistensi padat, berwarna kuning

kecoklatan

Riwayat penggunaan obat : Obat DM (Os lupa nama obat)

Riwayat penyakit : DM ± 1 tahun yang lalu

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

Riwayat Kebiasaan : Tidak ada

ANAMNESA UMUM
- Badan kurang enak : ya - Tidur : terganggu
-Merasa capek / lemas : ya - Berat badan : menurun
- Merasa kurang sehat : ya - Demam : ya
- Menggigil : ya - Pening : ya
- Nafsu makan : menurun
 
ANAMNESA ORGAN
1. COR : Dalam Batas Normal
 
2. SIRKULASI PERIFER
-Kebas-kebas : ya
 
3. TRACTUS RESPIRATORIUS
-Batuk : ya
-Berdahak : ya
-Sesak nafas : ya
4. TRACTUS DIGESTIVUS
LAMBUNG
- Anoreksia : ya
- Mual-mual : ya

USUS
- Defekasi (freq, warna, konsistensi) : 1x/hari, konsistensi padat, warna kuning
kecoklatan

HATI DAN SALURAN EMPEDU

Dalam Batas Normal

GINJAL DAN SALURAN KENCING

-Miksi (freq, warna, : 8-10 x/hari, warna kuning jernih
sebelum/sesudah
miksi,mengedan)

SENDI
Dalam Batas Normal
TULANG
Dalam Batas Normal
 
OTOT
Dalam Batas Normal
 
DARAH
Dalam Batas Normal

ENDOKRIN
Pankreas
-Polidipsi : ya
-Polifagi : ya
-Poliuri : ya

Tiroid
Dalam Batas Normal

 
 Hipofisis
Dalam Batas Normal

FUNGSI GENITALIA
- Menarche :- - Ereksi : -
- Siklus haid : - - Libido seksual :-
- Menopause : ya - Coitus : -
- G/ P/ Ab : G6/P6/Ab0

SUSUNAN SYARAF
Dalam Batas Normal

PANCA INDRA
Dalam Batas Normal

PSIKIS
Dalam Batas Normal

KEADAAN SOSIAL
- Pekerjaan : IRT- Hygiene : Baik
 
ANAMNESA PENYAKIT TERDAHULU
DM ± 1 tahun yang lalu
ANAMNESA PEMAKAIAN OBAT
Obat DM (Os lupa nama obat)
 
ANAMNESA PENYAKIT VENERIS
- Bengkak kelenjar regional : tidak ditanyakan
- Luka-luka dikemaluan : tidak ditanyakan
- Pyuria : tidak ditanyakan
- Bisul-bisul : tidak ditanyakan

ANAMNESA INTOKSIKASI
Tidak Ada
 
ANAMNESA MAKANAN
- Nasi : ya Freq 3 x/ hari - sayuran : ya
- Ikan: ya - daging : ya
 
ANAMNESA FAMILY
- Penyakit-penyakit family : tidak ada
- Penyakit seperti orang sakit : tidak ada
- Anak-anak 6 , hidup 6 , mati 0
 
 
STATUS PRESENT
KEADAAN UMUM
- Sensorium : compos mentis
- Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
- Temperatur : 37 ºC
- Pernafasan : 23 x/ Menit, Reg / Irreg,
Tipe Pernafasan :Thorakal Abdominal
- Nadi : 86 x/ Menit, Equal / Inequal, Teg
/ Vol (Keras, sedang, lemah / besar, sedang, kecil) Gel, Celler, Tardus
KEADAAN PENYAKIT
- Anemi : ya
- Dipsnoe : ya
- Turgor : baik
- Gerakan aktif : ya

 
 KEADAAN GIZI
BB: 47 kg
TB: 150 kg RBW= IMT= = 20,8 Kg/m2

Kesan: Normoweight Kesan: Normoweight

 
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
- Pertumbuhan rambut : normal
- Sakit kalau di pegang : tidak
- Perubahan lokal : tidak

a.Muka
- Pucat : ya
 
b. Mata
- Anemia : ya
c. Telinga
Dalam Batas Normal
 
d. Hidung
Dalam Batas Normal
 
e. Bibir
Dalam Batas Normal
 
f. Gigi
Dalam Batas Normal

g. Lidah
Dalam Batas Normal

h. Tonsil
Dalam Batas Normal

2. LEHER
Inspeksi
Dalam Batas Normal
 
Palpasi
- Posisi Trakea : Medial - TVJ : R-6 cm H2O
3. THORAX DEPAN
Inspeksi
- Bentuk : fusiformis
- Simetris/asimetris : simetris
- Ketinggalan bernafas : ya
- Mammae : Normal

Palpasi
- Nyeri Tekan : tidak - Iktus : tidak teraba
- Fremitus Suara : Melemah dilapang paru
atas kiri a. Lokalisasi :-
- Fremissement : tidak b. Kuat Angkat : -
c. Melebar :-
d. Iktus Negatif: -
Perkusi
-Suara Perkusi Paru : Sonor memendek dilapang - Gerakan bebas : 2cm
paru atas kiri
- Batas Paru Hati : - Batas Jantung
Relatif : ICS IV Midclavicularis a. Atas : ICS II
Dextra Linea para sternalis
Sinistra
Absolut : ICS V Midclavicularis b. Kanan : ICS IV Linea sternalis
Dextra dextra
c. Kiri : ICS V 2 cm ke arah medial linea midclavicularis sinistra
Auskultasi
Paru – Paru
- Suara Pernafasan : Bronchial dilapang paru atas kiri
- Suara Tambahan : Ronchi basah dilapang paru atas kiri
- Ronchi Basah : ya Gel (Kecil, Sedang, Besar)
- Ronchi Kering: -
- Krepitasi: -
- Gesek Pleura : -
Cor
- Heart rate : 86 x / Menit, Reg /Irreg. Intesitas (Ringan, Sedang, Berat)
- Suara Katup : M1 > M2 A2 > A1
P2 > P1 A2 > P2
- Suara Tambahan
- Desah Jantung Fungsional / organis : tidak ada
- Gesek Pericardial / pleurocardial : tidak ada

4. THORAX BELAKANG
Inspeksi
- Bentuk : fusiformis
- Simetris /asimetris : simetris
 
Palpasi
-Fremitus Suara : Melemah di lapang paru atas kiri

Perkusi
- Suara perkusi paru : Sonor memendek dilapang paru atas kiri
- Gerakan bebas : 2 cm
- Batas bawah paru :
Kanan : Proc. Spin. Vert. Thoracal IX
Kiri : Proc. Spin. Vert. Thoracal X
Auskultasi
- Suara pernafasan : Bronchial dilapang paru atas kiri
- Suara tambahan : Ronchi basah dilapang paru atas kiri

5. ABDOMEN
Inspeksi
Dalam Batas Normal

Palpasi
Dalam Batas Normal
Perkusi
- Pekak hati : ya
- Pekak beralih : tidak

Auskultasi
Peristaltik Usus : 8 x/ Menit

6. GENETALIA
- Luka : tidak dilakukan pemeriksaan
- Sikatrik : tidak dilakukan pemeriksaan
- Nanah : tidak dilakukan pemeriksaan
- Hernia : tidak dilakukan pemeriksaan
7. EKSTREMITAS
a. Atas
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Bengkak : tidak tidak - Refleks
Merah : tidak tidak - Biceps :+ + + +
Stand Abnormal : tidak tidak - Triceps :+ + + +
Gangguan Fungsi : tidak tidak - Radio periost: + +
Tes Rumpelit : tidak tidak
 
b. Bawah
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Bengkak : tidak tidak - Varises : tidak tidak
Merah : tidak tidak - KPR :+ + + +
Oedema : tidak tidak - APR :+ + + +
Pucat : tidak tidak - Strupe : + +
Gangguan Fungsi : tidak tidak
Luka / Gangren : tidak tidak
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH URIN TINJA
Darah Rutin Makroskopis    
Hb 10.6 ↓ g/dl Warna   Warna  
Konsistens
Eritrosit 3.4 ↓ 10^6 µL Kejernihan    
i
Leukosit 19.070 ↑ / µL pH   Eritrosit  
Hematokrit 33,2 ↓ % Berat jenis   Leukosit  
Amuba/kis
Trombosit 481.000 ↑ µL Protein    
ta
Telur
Index Eritrosit Glukosa    
cacing
      Nitrit   Askaris  
MCV 97,6 fL Bilirubin   Ankilosis  
MCH 31,3 Pg Urobilinogen   T.trichura  
MCHC 32,1 %     Kremi  
Jenis Leukosit        
Eosinofil 0↓ % Makroskopis    
Basofil 0 % Ertitrosit / LPB    
N. stab 0↓ % Leukosit / LPB    
N. seg 84 ↑ % Epitel      
Limfosit 8↓ % Kristal      
Monosit 7 % Silinder / LPK    
LED mm/jam        
 Fungsi Hati Elektrolit    
Bilirubin Natrium
mg/dl 128 meq/L  
Total (Na)
Bilirubin
mg/dl Kalium (K) 3.7 meg/L  
Direk
Chlorida
AST (SGOT) 17 µ/L 95 meg/L  
(C)
ALT (SGPT) 13 µ/L        
Alkali
  µ/L        
Phospat
Fungsi Ginjal        
Ureum 20 mg/dL        
Kreatinin 0,51 ↓ mg/dL        
             
Glukosa
143 ↑ mg/dl        
Darah
RESUME
Anamnesis
Keluhan Utama : Dyspnoe
Telaah
Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Haji Medan dengan keluhan :
 Dyspnoe (+) ± 1 minggu yang lalu
 Batuk (+) ± 2 bulan yang lalu, Sputum (+)
 Febris (+) ± 2 minggu yang lalu, Berkeringat malam hari (+)
 Anoreksia (+), Penurunan BB (+) ± 3 bulan terakhir 56 kg menjadi 47 kg
 Polifagia (+), Polidipsi (+), Poliuri (+)
 Nausea (+), Vomitus (-)

Buang air kecil: 8-10x/hari, berwarna kuning jernih

Buang air besar : 1x/hari, konsistensi padat, berwarna kuning kecoklatan

Riwayat penggunaan obat : Obat DM (Os lupa nama obat)

Riwayat penyakit : DM ± 1 tahun yang lalu

Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada

Riwayat Kebiasaan : Tidak ada

 Status Praesent
Keadaan Umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi
Sensorium : compos Anemia : ya BB = 47
mentis Ikterus : tidak TB = 150 cm
Tek. Darah : 120 / 80 Sianosis : tidak RBW =
mmHg Dysponoe : ya
Nadi : 86 x / Edema : tidak = 94%
Menit Eritema : tidak Kesan : Normoweight
Nafas : 23 x / Turgor : baik
Menit Gerakan Aktif : ya IMT
Suhu : 37°C Sikap paksa : tidak
    = 20,8 Kg/m2
    Kesan : Normoweight
     
   
   
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Inspeksi: Mata: konjungtiva palpebra inferior anemis
Leher : Dalam Batas Normal
Thorak : Thorak: Palpasi: Fremitus suara melemah dilapang paru atas
kiri
Perkusi: Sonor memendek dilapang paru atas kiri
Auskultasi: Sonor memendek dilapang paru atas kiri
Suara Tambahan: Ronchi basah dilapang paru atas kiri
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Dalam Batas Normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : - Hemoglobin ↓ , Eritrosit ↓ , Leukosit ↑ , Hematokrit ↓ ,
Trombosit ↑ Eosinofil ↓, N.Stab ↓, N.Seg ↑, Limfosit ↓, Kreatinin ↓,
GDS ↑
Urin : -
Tinja : -
Dll :-
Foto Thotak : Kesan perselubungan homogen lesi coin di apex sinistra
MTB Test : MTB terdeteksi sedang
DIFFERENSIAL DIAGNOSA ( DIAGNOSA BANDING )
1. Tb Paru + DM Tipe 2
2. Pneumonia + DM Tipe 1
3. Mikosis Paru + DM Tipe Lain

DIAGNOSA SEMENTARA : Tb Paru + DM Tipe 2

TERAPI
- Aktifitas : Tirah Baring
- Diet ( Jumlah, Jenis, Jadwal ) : Diet DM
- Medikamentosa : - IVFD RL 20 gtt/i
-Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
-Inj. Ondancetron 1 amp/12 jam
-Inj. Novarapid 1 amp/12 jam
-Codein 3 x 1
-INH 300 mg 1 x 1
-Rifampisin 450 mg 1 x 1
-Etambutol 500 mg 2 x 1
-Pirazinamid 500 mg 2 x 1
PEMERIKSAAN ANJURAN / USUL :
- Darah Rutin
- Foto Thorax
- Kultur Sputum Bta
- Gula Darah Sewaktu
- Gula Darah Puasa
- Gula Darah 2 jam Post Prandial
- Pemeriksaan HbA1c
DISKUSI KASUS TB PARU DAN DM
 TEORI KASUS
Anamnesis Anamnesis
1. Batuk berdahak selama 2-3 1. Batuk berdahak lebih dari 3
minggu atau lebih minggu
2. Batuk berdarah 2. Batuk berdarah (-)
3. Sesak napas 3. Sesak napas (+)
4. Badan lemas 4. Badan lemas (+)
5. Nafsu makan menurun 5. Nafsu makan menurun (+)
6. Berat badan menurun 6. Berat badan menurun (+)
7. Berkeringat pada malam 7. Berkeringat pada malam hari (+)
hari 8. Demam meriang lebih dari 1 bulan
8. Demam meriang lebih dari (-)
1 bulan 9. Polifagia (+)
9. Polifagia 10. Poliuria(+)
10.Poliuria 11. Polidipsi(+)
11.Polidipsi 12. Pruritus (-)
12.Pruritus 13. Kesemutan (+)
13.Kesemutan  
   
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum - Keadaan umum
Sensoriun : Compos mentis Sensoriun : Compos mentis
TekananDarah: < 120/ <80 mmHg TekananDarah : 120/80 mmHg
Hate rate : 80-100 x/menit Hate rate : 86x / menit
Respirasi: >24x/ menit Respirasi : 23 x / menit
Temperature : >37,5 c Temperature : 37 ˚ C
   
 Keadaan Penyakit  Keadaan Penyakit
Anemia : Ya Anemia : Ya
Ikterus : Tidak Ikterus : Tidak
Sianosis : Tidak Sianosis : Tidak
Dyspnea : Ya Dyspnea : Ya
Edema : Tidak Edema : Tidak
Eritema : Tidak Eritema : Tidak
Turgor : Baik Turgor : Baik
Gerakan aktif: Ya Gerakan aktif: Ya
Sikap tidur paksa : Tidak Sikap tidur paksa : Tidak
   
   
Keadaan Gizi: Keadaan Gizi :
Berat badan menurun Berat badan menurun (+)
  (Dari 56 kg menjadi 47 kg)

TB : cm TB 150 cm
BB : kg Bb 47 kg
 
RBW =  X 100 % RBW : 94 %
Kesan : Kesan : Normoweight
IMT = IMT : 20,8 kg/m²
Kesan : Kesan : Normoweight
   

 
 
 
 
 
 
 
Kepala: Wajah Pucat, Kepala : Wajah pucat (+)
konjungtiva anemis konjungtiva anemis (+)
   
Leher : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal  
  Thorax : Terdapat inflitrat di apex
 Thorax : paru kiri
- Infiltrat  
- Cavitas
- Efusi pleura
- Fibrosis
Abdomen: Dalam Batas Normal Abdomen: Dalam Batas Normal
   
Extremitas: Dalam Batas  Extremitas: Dalam Batas Normal
Normal  
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang
1. Darah Rutin 1. Darah Rutin
 Hb menurun - Hb: 10,6 g/dl ( Turun )
 Leukosit : sedikit meningkat - Leukosit : 19.070mg/dl ( Naik)
 Hitung jenis leukosit: bergeser ke kiri - Hitung jenis leukosit: bergeser ke kanan
 Limfosit : meningkat - Limfosit : 8% (Turun)
 Laju endap darah : meningkat - Laju endap darah : tidak dilakukan
 KGD >140 Mg/dl - KGD : 143 Mg/dl
    
2. BTA Sputum 2. Xpert MTB-RIF
Ditemukan MTB - MTB terdeteksi sedang
  - RIF resisten tidak terdeteksi
 3. Foto Thorak  
 Infiltrat 3. Foto Thorak
 Fibrosis - Terdapat Perselubungan homogen lesi coin
 Kalsifikasi di apex paru sinistra
 Kavitas  
 Milier  
 Efusi pleura
 Schwarte  
 Konsolidasi  
 Atelektasis  
 Limfadenopati  
   
   

Terapi
Terapi non medikamentosa
 Aktivitas :Tirah baring
 Diet: Diet DM
Terapi Medikamentosa
 IVFD RL 20 gtt/menit
 OAT Kategori
(2RHZE/1RHZE)
 Terapi Anti hiperglikemik
oral
 Terapi Hiperglikemi suntik
 Terapi Kombinasi
 
Terapi
Terapi Non medikamentosa
 Aktivitas : Tirah baring
 Diet : Diet DM
Terapi Medikamentosa
 IVFD RL 20 gtt/menit
I OAT kategori I (2RHZE/1RHZE) :
 Rifampisin 450 mg 1x1
 Isoniazid 300 mg 1x1
 Pirazinamid 500 mg 2x1
 Etambutol 500 mg 2x1
 Inj. Novarapid 1 ampl/12 jam
ANK YOU FOR THE ATTENTI