WEEKLY REPORT

RS.Madani

NAMA: ADRIYANI
STAMBUK: 111 13 068
 Identitas
 Nama : Tn. A
 Umur : 30 tahun
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Tanggal Masuk : 4 september 2016
 Ruangan : Nangka
 Rumah Sakit : MADANI
 Anamnesis (auto-anamnesis)

 Keluhan Utama: sakit perut kanan bawah

 Anamnesis Terpimpin: pasien datang ke RS.
Anutapura dengan keluhan sakit perut kanan
bawah yang di alami sejak 3 hari terakhir, pasien
merasa sakit perut kanan bawah setelah pasien
BAB, tidak ada nyeri uluhati sebelumnya, nafsu
makan menurun, ada mual dan muntah dan
demam sudah 2 hari bersifat naik turun. BAB
tidak lancar dan BAK lancar.
 Riwayat penyakit sebelumnya : pasien
belum pernah mengalami hal yang sama
sebelumnya.
 Riwayat penyakit keluarga: tidak ada
keluarga yang menderita keluhan serupa.
 Riwayat pengobatan : belum pernah
berobat sebelumnya
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Sakit sedang

 Kesadaran : GCS 15 (E4 V5 M6)
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit,.
 Suhu Aksilla : 37.8 C
Kepala
 Bentuk : Normocephal
 Rambut : ikal, warna hitam distribusi padat.
 Kulit kepala : lesi (-)
 Wajah : Simetris, paralisis fasial (-), afek
serasi, deformitas (-).
 Kulit : Keriput (-), pucat (-), sianosis
(-), massa (-), turgor <2 detik.
 Konjungtiva : anemis -/-
 Sklera : ikterik -/-
Leher
 Inspeksi : jaringan parut (-), massa (-)
 Palpasi : pembengkakan kelenjar limfe (-),
pembesaran pada kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-)
 Trakhea : Deviasi trakhea (-)
Paru
 Inspeksi: ekspansi dada simetris, retraksi (-),
massa (-), cicatrix (-), spider nevi (-)
 Palpasi: nyeri tekan (-), fremitus taktil kesan
normal.
 Perkusi: sonor (+) di seluruh lapang paru
 Auskultasi: vesicular +/+, bunyi tambahan (-).
 Abdomen
 Inspeksi : datar, asites (-)
 Auskultasi : Peristaltik + kesan normal
 Perkusi : Perkusi tympani
 Palpasi : nyeri tekan titik Mcburney (+),
rovsing sign (+), blumberg sign (+), psoas sign (+),
obturator sign (+)
 Genitalia : tidak tampak kelainan
 PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

Parameter Hasil Satuan Range

Normal
WBC 26.70 103/uL 4,8 – 10,8
RBC 4.99 106/uL 4,7 – 6,1
HGB 15.3 g/dL 14 – 18
HCT 42.3 % 42 – 52
MCV 80,9 fL 80 – 99
MCH 25,3 pg 27 – 31
MCHC 30,1 g/dL 33 – 37
PLT 259 103/uL 150 – 450
NEUT% 72,4 % 40 – 74
LYM % 8,3 % 14 – 53
 Resume
 Laki-laki 30 tahun masuk dengan sakit perut kanan
bawah sejak 3 hari terakhir, nyeri ulu hati (-), nausea
(-), vomiting (+), febris(+), BAB tidak lancar dan
BAK lancar.
 Keadaan Umum : Sakit sedang
 Kesadaran : GCS 15 (E4 V5 M6)
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 78 x/menit
 Pernapasan : 18 x/menit,.
 Suhu Aksilla : 37.8 C
 Hasil pemeriksaan yang didapatkan
 Palpasi : nyeri tekan titik Mcburney (+), rovsing
sign (+), blumberg sign (+), psoas sign (+),
obturator sign (+)
 Hasil pemeriksaan lab. DL yang didapatkan: WBC
meningkat yaitu (26.700 uL)
 Alvarado score : 9
 DIAGNOSIS KERJA

Susp. Appendisitis akut

PENATALAKSANAAN
 Ivfd RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jm/iv
 Inj. Ranitidin amp/8 jm/iv
 Rencana appendektomi
TERIMA KASIH