CAMILA GONZÁLEZ

CASO CLÍNICO JAZMIN GUAÑA

FERNANDA MACERO
KAREN PALACIOS
 ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y Apellidos: NN

Edad: 73 años

Sexo: Masculino

Etnia: Mestizo

Ocupación: Ninguno

Instrucción: Ninguna

Religión: Católica

Estado civil: Viudo

Lugar de nacimiento: Gualaceo

Lugar de residencia: Gualaceo

Fecha de ingreso: 14/12/2018

Hora de ingreso: 8h45 am

Fuente de la historia: Hija

Fecha de realización de la historia clínica: 14/12/2018

Hora de realización de la historia clínica: 16:50 pm

MOTIVO DE CONSULTA

Dificultad Respiratoria
Fiebre
ENFERMEDAD ACTUAL

Familiar del paciente refiere que hace aproximadamente 5

días y sin causa aparente presenta astenia e hiporexia,
hace 4 días se suma al cuadro sensación de alza térmica no
cuantificada donde familiar (hijo) administra paracetamol
(umbral) sin recordar dosis presentando leve mejoría. Hace
24 horas el cuadro se exacerba con tos productiva en
moderada cantidad, dificultad respiratoria y alza térmica
no cuantificada, motivo por el cual es traslada a esta casa
de salud donde tras valoración se decide su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES

Hipertensión arterial desde aproximadamente 15 años con

medicación (Amlodipino, 5mg 1 vez al día)
 ANTECEDENTES
SOCIOECONÓMICOS
Hábitos: ingiere alcohol desde los 50 años 2 veces a la semana
hasta llegar a la embriaguez.

Vive casa propia de hormigón y cuenta con todos los servicios

básicos, su núcleo familiar está conformado por dos hijos.
SIGNOS VITALES

T.A: 130/70
F.C: 80 lpm
F.R: 30 rpm
Temperatura: 38,5°C
SO2: 75% (FiO2: 21%)
EXÁMEN FÍSICO
Paciente consciente, con actividad psicomotora disminuida y fascie álgica.
Piel hipertérmica, llenado capilar de tres segundos
Disminución de la agudeza visual en ambos campos oculares
Mucosa oral seca
Aparato Respiratorio:
Tórax: Dolor retroesternal, a la palpación presenta aumento de las vibraciones
vocales y disminución de la elasticidad y expansibilidad. Matidez a la percusión.
A la auscultación se evidencia murmullo vesicular disminuido en ambos campos
pulmonares y estertores crepitantes en base pulmonar derecha.
ACV: Ruidos cardiacos normales.
Abdomen globuloso, blando depresible y doloroso a la palpación superficial y
profunda en epigastrio y mesogastrio, timpánico a la percusión.
Extremidades inferiores: fuerza muscular disminuida, edema bilateral de
consistencia dura y caliente que deja fóvea de una cruz
RESUMEN DEL CASO
Se trata de un paciente alcohólico de 73 años de edad con antecedentes de
Hipertensión arterial, con astenia, hiporexia, tos productiva y dificultad respiratoria
T.A: 130/70
F.R: 30 rpm
Temperatura: 38,5°C
SO2: 75% (FiO2: 21%)
RESUMEN SINDRÓMICO
Síndrome de condensación Inflamatoria
Presencia de estertores crepitantes en base pulmonar derecha.
Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares.
Matidez
Vibraciones vocales aumentadas

Síndrome Febril
Fiebre 38,5ºC
Malestar general
Diagnóstico Diferencial:
Bronconeumonía.
Neumonía.
Bronquitis aguda.
HIPÓTESIS
Neumonía adquirida en la comunidad
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Neumonía adquirida en la comunidad
Alcoholismo crónico
Insuficiencia Respiratoria tipo I
VERIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS
 LABORATORIO: BIOMETRÍA HEMÁTICA
VALOR REFERENCIAL

Neutrofilos 71.60 % 50-67 %

Linfocitos 16% 28-44 %

Monocitos: 10.70 % 4-9 %

Recuento de Reticulocitos 3.1% 0.5-2 %

TIEMPOS DE COAGULACIÓN
Valor Referencial
TP 15.10 sg 10 – 13.50 sg

BIOQUÍMICA SÉRICA
Valor Referencial

Glicemia en Ayuna 172 mg/dl 70 – 100 mg/dl

Creatinina sérica 1.00 mg/dl 0.50 – 0.90 mg/dl

Urea sérica 51.7 mg/dl 10 – 50 mg/dl

Glicemia capilar 112 70 – 100

RX DE TORAX

Se puede ver en el pulmon

derecho infiltrados y
broncograma aéreo.
EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA
Durante los primeros 5 días de hospitalización estabilidad
cardiovascular y pulmonar con apoyo de aquapack al 60%
y saturación del 92%; sólo presentaba ligera disnea.
Persistencia de opacidades neumónicas bilaterales,
descontrol metabólico y leucocitosis. Se manejó con
broncodilatador y antibiótico (cefepime).
Durante los días 10 a 15 de hospitalización, se
incrementaron las opacidades en el hemitórax derecho y
persistían leucocitosis y neutrofilia, con deterioro
respiratorio clínico y gasométrico (hipoxemia e hipercapnia)
que ameritó apoyo ventilatorio mecánico. Deterioro
general, descontrol metabólico e hipoxemia, a pesar de
suministrarle oxígeno al 100%.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Neumonía adquirida en la comunidad
Hipertensión Arterial
TRATAMIENTO
A. CSV c/d 4h
B. Oximetría QUID
C. Administración de oxígeno Sat > 90%
D. Terapia respiratoria
E. Sodio cloruro 0.9% 1000ml pasar 100ml/h
F. Omeprazol 40mg IV QD
G. Brumoro de ipatropio en 2 ul de sodio cloruro c/d 8h
H. Amoxicilina / Ac. Clavulanico 1.2gr iv c/d 8h
I. Enoxiparina 40mg QD
J. Amlodipino 5mg VO QD