PENGANTAR MANAJEMEN

REKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN
 PENDAHULUAN
 Kesadaran akan informasi sangat tinggi, karena tanpa
informasi yang akurat manajemen tidak bisa berbuat apa-
apa
 Pesatnya perkembangan teknologi informasi dan
komunikasi (TIK) yang melanda dunia telah berpengaruh
besar bagi perubahan sudut pandang paradigma semua
keilmuan. Demikian pula, paradigma tentang rekam
medis juga terkena dampaknya
 Pengelolaan rekam mengikuti perkembangan teknologi
untuk menghasilkan informasi yang lebih cepat dan
akurat
 Dibutuhkan seorang rekam medis yang tidak hanya
mengelola rekam medis tetapi mampu menjadi
manajemin informasi kesehatan

2
 PRAKTEK REKAM MEDIS

PELACAKAN
REKAM
PENGAWASAN MEDIS SIMPAN
FORM

UK REKAM
MONITOR ANALISIS
MEDIS
PRODUKTIFITAS KUANTITATIF

RM REKAM
MEDIS
KEMBALI
BELUM 3
LENGKAP
 Rekam Medis
Apaan Tuh ???

Defenisi, Tujuan dan Kegunaan

Rekam Medis 4
 Medical Dokumen = Dokumen Medis
 Medical Notes = Catatan Medis
 Medical Record = Rekam medis
 Health record = Rekaman Kesehatan
 Personel Health Record = Rekaman kesehatan pribadi
 Familiy Health Record = Rekaman kesehatan
keluarga
 Medical report = Laporan medis
 Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun 1989
digunakan istilah catatan medis
 setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau
sebutan secara seragam menggunakan istilah Rekam
Medis
 sedangkan di negara Eropa Istilah yang banyak
digunakan adalah Medical record atau Health record.

Istilah – istilah Rekam Medis 5

Pengertian Rekam menurut kamus besar
Bahasa Indonesia (1995:828)
1. Berkas atau sesuatu yang diucapkan dan
ditulis
2. Hasil perekaman yang berupa mengenai
hasil pengobatan terhadap pasien

Pengertian medis yaitu menurut kamus

besar Bahasa Indonesia (1995:640) :
Termasuk atau berhubungan dengan bidang
kedokteran

Defenisi Rekam Medis 6

 PENGERTIAN REKAM MEDIS MENURUT PARA
AHLI DI ANTARANYA YAITU
HUFFMAN (1981 : 33) rekam medis adalah
‘’ Informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana
bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan
kepada pasien selama masa perawatannya. agar
lengkap maka rekam medis harus berisi informasi
yang cukup dan secara jelas menerangkan identitas
pasien, mendukung diagnose, membenarkan
pengobatan yang diterimanya serta mencatat hasil-
hasil pemeriksaan secara tepat’’.

GEMALA HATTA (SABARGUNA, 2004;63) Rekam

Medis adalah
‘’ Siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama
dirawat dan diobati’’. 7
Permenkes
269/Menkes/Per/III/2008:

Rekam Medis adalah yang berisikan catatan

dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien

8
Falsafah, Tujuan dan Kegunaan Rekam
Medis
Falsafah Rekam Medis ;
A dministration
L egal
F inancial
R iset
E ducation
D ocumentation
A kurat
I nformatif
R esponsibility

10
Kegunaan Rekam Medis :
 Aspek administrasi
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
 Aspek Medis
Dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
 Aspek Hukum
karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam
rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.

11
 Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang,
karena isinya mengandung data/informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

• Aspek Penelitian
karena isinya menyangkut data/informasi yang
dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.

12
 Aspek Dokumentasi
Suatu berkam rekam medis mempunyai nilai
penelitian, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan
rumah sakit.

 Aspek Pendidikan
karena isinya menyangkut data/informasi
tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan/referensi
13
pengajaran di bidang profesi si pemakai.
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara
tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di
dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan
perawatan yang harns diberikan kepada seorang
pasien

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan

pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung dirawat di
rumah sakit.

Kegunaan rekam medis secara umum

adalah
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,
penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan kepada pasien

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah

sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna

untuk keperluan peneJitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar didalarn perhitungan biaya

pernbayaran pelayanan medik pasien.

15
h. Menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan. serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

i. Untuk mengidentifikasi insiden penyakit

sehingga rencana bisa disusun untuk
memperbaiki kesehatan menyeluruh

j. Sebagai dasar untuk perencanaan dan

pemasaran dengan mengidentifikasi data
yang perlu untuk memilih dan
mempromosikan fasilitas pelayanan
kesehatan

16
Dasar-dasar Penyelenggaraan
Rekam medis
1. UNDANG-UNDANG RI NO. 23 TAHUN 1992, TENTANG KESEHATAN

2. UNDANG – UNDANG RI NO. 29 TAHUN 2004, TENTANG PRAKTIK

KEDOKTERAN

3. PERATURAN PEMERINTAH NO. 32 TAHUN 1996, TENTANG TENAGA

KESEHATAN

4. PERATURAN PEMERINTAH NO. 10 TAHUN 1966, TENTANG WAJIB

SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN

5. SK. MENTERI KESEHATAN NO. 034 TAHUN 1972, TENTANG

PERENCANAAN DAN PEMELIHARAAN RUMAH SAKIT.
* MEMPUNYAI DAN MERAWAT STATISTIK YANG
UP TO DATE
* MEMBINA MEDICAL RECORD YANG
BERDASARKAN KETENTUAN-KETENTUAN YANG
TELAH DITETAPKAN.
19
6. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NO. 134 TAHUN
1978, TENTANG STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA
KERJA RUMAH SAKIT UMUM.

7. PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NO. 749a TAHUN

1989, TENTANG REKAM MEDIS / MEDICAL RECORD.
8. Kep. Men PAN No. : 135/KEP/M.PAN/12/2002, tentang
Jabatan Fungsional Perekam Medis dan Angka Kriditnya
6. KEPUTUSAN DIRJEN YANMED NO. 78 TAHUN 1991,
TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS/MEDICAL RECORD
DI RUMAH SAKIT.
7. STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT TAHUN 1993.
8. PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS.
9. SOP / PROTAP

20
 Syarat Rekam Medis yang baik/ berkualitas

One line of faded blue ink is worth 1000 memories

(Guwandi, 2005:54)

Menurut Sujudi,(2000) ‘’pendokumentasian informasi

medis seorang pasien termasuk pasien korban
kerusuhan/bencana ke dalam rekam medis harus tepat
waktu, up to date, cermat, lengkap, dipercaya,
dan obyektif. Hal ini mengingat informasi tersebut
merupakan bukti sah dan otentik yang dapat memberikan
perlindungan hukum’’.

21
Gemala Hatta (Sabarguna,2004:64) Untuk
mendukung agar rekam medis menjadi berguna
maka diperlukan rekam medis yang :
a. Lengkap, meliputi ;
 Informasi yang cukup mengenai pasien
 Memberikan alasan dalam penetapan diagnosa dan
perawatan
 Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
b. Akurat
c. Terintegrasi

22
Berdasarkan Pedoman Akreditasi RS tahun
2002, Yaitu :

1) Penerimaan pasien (Pencatatan data sosial

pasien)
2) Pencatatan data – data pelayanan
3) Pengelolaan data (Coding, indexing)
4) Pelaporan

23
 Gambar 1
Rekam medis dalam arti luas sebagai suatu Kegiatan Rekam Medis
Ruangan /Bagian
Kegiatan Tempat Penerimaan Pasien Tempat Pelaya
nan
Unit Rekam Medis
RJ RI UGD RJ RI UGD Penunjang
Pasien KIB 1.Anamnesa
2.Pemeriksaan Fisik Hasil
3.Diagnosis pemeriksaan
KIUP 4.Terap
i penunjang
5.Tindakan Medis
Penerimaan1.Identitas RM
Individu
2.Dat
a Sosial
Reg Reg Reg
Dilengkapi

Dilengkapi
Dilengkapi
Pengcatatan
Assembling

Analisa Kuantitatif
dan Kualitatif Peminjaman

Tdk Lengkap
?
Lengkap Simpan Retensi

Ya
Pemusnahan

Pengolahan
Koding
Data
Lap. Intern
Sensus Harian Sensus Harian Sensus HarianIndeks Rekapitulasi
dan Ekstern
24
/penghitungan
SEJARAH REKAM MEDIS
1. Zaman Batu (Paleolithic)
 Lahirnya Rekam Medis = Lahirnya Ilmu
Kedokteran
 Dimulai dengan zaman Batu (Paleolithic) ±
25.000 tahun SM di spanyol ditemukan
Polychrome (relief/ pahatan) pada dinding gua
tentang amputasi jari

2. Zaman Mesir Kuno (Egyptian period)

 Dewa Thoth
 Ahli pengobatan yang dianggap Dewa
Kebijakan. Dikenal sebagai Dewa berkepala
Ibis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku.
Diantaranya 6 buku mengenai masalah
kedokteran (Tubuh manusia, penyakit, alat-
alat yang dipakai obat-obatan penyakit mata
dan kebidanan)
26
 Imhotep
Adalah dokter pertama yang menjalankan
Rekam Medis. Hidup di Zaman Piramid
3000-2500 SM : membuat Papyrus
(Dokument ilmu kedokteran kuno yang
berisi 43 kasus pembedahan).

 Papyrus Ebers
Diketemukan dikaki Mummy di Necropolis
dekat Thebes pada tahun 1972 Papyrus
Ebers ditulis sejak 1550 SM.
Isi Papyrus Ebers adalah Observasi yang
cermat mengenai penyakit dan
pengobatan yang dikerjakan secara teliti
dan mendalam.
27
3. Zaman Yunani

 Aesculapius
Dianggap sebagai dewa kedokteran dan
mempunyai tongkat dililit ular sebagai
simbol ilmu kedokteran.

 Hippocrates
Di kenal 450 SM sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai
mengenyampingkan ramalan dan
pengobatan secara mistik dengan praktek
kedokteran secara ilmu pengetahuan
moderen.

28
 Hippocrates yang membuat sumpah
Hippocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, observasi
penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan
pasiennya (Rekam Medis) hingga kini
masih dapat dibaca oleh para dokter.
 Putra hippocrates Thesalius, Dracon,dan
Dexxippus diajarkan cara mencatat hasil
pemeriksaan pasiennya (Rekam Medis)
hinga kini masih dapat dibaca oleh para
dokter.
 Kecermatan cara kerja Hippocrates dalam
pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter sekarang. 29
4. Zaman Yunani Romawi
 Galen
 Galen pada 400 tahun sesudah Hyppocrates (130-
121 SM) di kota roma. Orang pertama yang
memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (
Pembuluh Darah) Dan dalam salah satu buku
karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang
diakibatkan serangan batu ginjal.
 Dizaman ini telah mempunyai majalah kedokteran
bernama Romana Acta diurna.

 Santo Jarome
 Orang pertama yang menyebutkan perkataan Rumah
Sakit (Hospital) atau Hopitalia (Bahasa latin) Hosper
= Host = Tamu
 Santo Jerome mengunakan istilah tersebut sewaktu
menulis mengenai Rumah sakit Yang didirikan oleh
Pabiola di Roma tahun 390.

30
5. Zaman Byzantium
Perkembangan ilmu kedokteran hanya
mencapai 3 abad pertama walaupun zaman
ini lebih 1000 tahun. Pengarang ilmu
kedokteran adalah : Aetius, Alexander ,
Oribasius dan paul satu-satunya pekerjaan
Rekam medis yang dilakukan yaitu catatan
para rahib (Dokter Kuno).

6. Zaman jahudi
Buku Leiticus berisi sanitasi dan higene
seperti : efek menyentuh banda kotor, jenis
maskanan yang harus dimakan dan
mengandung gizi tinggi caranya
membersihkan ibu yang baru melahirkan.
31
7. Zaman Nabi Muhammad SAW
 Rhazes (865-925)
 Dokter yang mendirikan rumah sakit di
Baghdad pada abad ke 8. buku-buku yang
ditulisnya antara lain buku kedokteran ”
Treatise on Smallpox and Measles”,
merupakan buku pertama yang membahas
penyakit menular. Dokter pertama yang
menggunakan akohol dan usus kambing
untuk menjahit luka.
 Avicena (980-1037)
 Bekerja berdasarkan tulisan Hippocrates
dan menggabungkan dengan sumber-
sumber kedokteran lainnya yang didapat.
Ia telah menggunakan sistem pencatatan
klinis yang baik.
32
8. Zaman Abad Pertengahan
 Pada zaman ini dikenal adanya rumah sakit
St. Barthelonew Di London (Inggris)
 Rumah Sakit ini masih berdiri dan
menyimpan beberapa rekam medis
pasiennya yang pernah dirawat dari tahun
1137.
 Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera,
rumah sakit ini mengeluarkan buku
bernama Book Of Foundation yang berisi
riwayat dari 28 kasus penyakit.

33
 9. Zaman Renalssance

 Rumah Sakit St. Barthelemew

Rumah Sakit St.Barthelemew merintis hal-hal yang
harus dikerjakan oleh suatu medical Record
Management.
 Andreas Vasalius (1514-1564)
Bangsa belgia dan dokter yang mempelajari ilmu
Anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal
dengan cara mencuri mayat (dilarang keras oleh
gereja katolik). Hasil pembedahan mayat menjadi
pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat dan
Vesalius.
Juga selalu membuat rekam medis atas segala hal
yang dijumpainya hasil rekam medis tersebut
dibukukan dengan nama fabrica (1543). Kemudian ia
menjadi propesor pada University of Padua (Italia). 34
11. Abad Ke XVII
 Dokter William Hatbey
 Dari rumah sakit St. Bartelemew
menekankan arti pentingnya rekam medis.
 Dokter harus bertanggung jawab atas
segala catatan rekam medisnya
 Setiap dokter harus mencatat laporan
intruksi medis dari pasien.
 Kapten Jhon Grant
 Orang pertamakali mempelajari Vital
Statistiktahun 1661 ia melakukan
penelitian atas Bilis of Mortality (angka
kematian).

35
12. Abad ke XVIII
 Benyamin Franklin dari USA
Pelopor berdirinya rumah sakit penansylavania
di philadelphia (1752)
Rekam Medis sudah ada pada tahun 1873 dan
indeks pasien baru disimpan.
 Rumah sakit New york
 Dibuka 1771 register pasien baru dikerjakan
pada tahun 1793.
 Tahun 1862 indeks penyakit dan kondisinya
mulai di coba.
 Pada tahun 1914 istilah – istilah kepenyakitan
baru dapat diterangkan.

36
 13. Abad Ke XIX

 Tahun 1801 rumah sakit umum Massacussect di

Boston dibuka memiliki rekam medis dan katalog
lengkap.
Tahun 1871 mulai diintruksikan bahwa pasien
dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama
Pasien).
 Tahun 1870 – 1893 Libraty Bureu mulai
mengerjakan penelitian katalog pasien.
 Tahun 1895 –1897 Ny Grece Whiting Myerors
terpilih sebagai persident pertama dari Association
of record librarian of North Amertica. Ia adalah ahli
medical record pertama dirumah sakit.

37
14. Abad ke XX
 Rekam medis baru menjadi pusat secara khusus
pada beberapa rumah sakit perkumpulan ikatan
dokter /Rumah Sakit dinegara-negara barat.
 Tahun 1902 American Hospital Association untuk
pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis.
Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter
diberikan untuk perbaikan rekam medis.
Tahun 1905 Dokter George wilson seorang dokter
kebanggaan America dalam rapat tahunannya
American Medical Association ke 56 membacakan
naskahnya : “ Aclinical Chart for the recort of
patiet in small hospital” yang kemudian diterbitkan
dalam Journal of American Association
isi naskah itu adalah tentang pentingnya tentang
medical record yang lengkap isinya demi
kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah
sakit. 38
15. Tahun 1913

American College of Surgeons, dipimpin

oleh dr. Franklin,menyepakati bahwa :
Syarat minimum standarisasi rumah sakit
adalah adanya Rekam Medis yang
akurat dan komplit harus ditulis
untuk semua pasien dan diarsipkan
dengan cara yang mudah untuk
diambil kembali di dalam rumah sakit

39
16. Tahun 1952
 ACS diganti dengan JCAHO (Joint
Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations- Komisi gabungan untuk
akreditasi organisasi pelayanan kesehatan)
 Menggantikan standarisasi dengan
Memberikan lisensi terakreditasi bagi
RS/organisasi pelayanan kesehatan
yang memenuhu syarat.
 Salah satu syaratnya Pengelolaan
Rekam Medis

40
 Perkembangan Pendidikan RM

Tahun 1935
Dimulai adanya pendidikan khusus tentang Rekam Medis
di USA muncul 4 sekolah Rekam Medis, yaitu :
a. RS U Massachuchtts, Boston dengan instruktur
Genevive Chase
b. RS U Rochester, Newyork, dengan instruktur Je
Harned Bufkin
c. RS St. Mary Duluth, Minnesota, dengan instruktur
Suster M Patricia
d. RS St Joseph, Chicsgo, dengan Instruktur Edna K.
Huffman

41
Tahun 1944 Australia Membuat sekolah Rekam
Medis oleh seorang ahli RM America yang
bernama Ny. Huffman

Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam

medis

Tahun 1955 sekolah Rekam Medis berkembang

jadi 26 sekolah dengan kelulusan 1000 orang
Perkembangan Rekam Medis di
Indonesia
1. Masa Pra Kemerdekaan
 RS sudah ada pencatatan tetapi belum seragam

2. Tahun 1960
 Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1960 Tentang
Wajib Simpan Rahasia Kedokteran termasuk Isi
Rekam Medis

3. Tahun 1972
 SK Menkes RI No. 034/ Birhup/1972, Bab I Ps. 3 :
 a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to
date
 b. Membuat Medical Record yang berdasarkan
ketentuan yang telah ditetapkan 43
4. Tahun 1972 – 1989
a. Rekam Medis Belum berjalan sesuai ketentuan
b. Dikeluarkan Permenkes No. 749a Tahun 1989,
tentang Rekam Medis/ Medical Record
5. Tahun 1991
a. SK Dirjen Yanmed No. 78 Tahun 1991, Tantang
Petunjuk Teknis Penyelenggraan Rekam Medis di
RS
b. Adanya Buku Pedoman Pengeloaan Rekam Medis di
Rumah Sakit Indonesia

6. Tahun 1997
a. SK Dirjen Yanmed No. YM 00.03.2.2.1996 Revisi
Petunjuk Teknis Penyelenggraan Rekam Medis di
Rumah Sakit
b. Adanya Buku Pedoman Pengeloaan Rekam Medis di
Rumah Sakit Indonesia Revisi 44
 Selesai
Hatur Nuhun

45