Laporan Kasus

Anestesi Regional Pada Pasien Sectio

Caesaria Dengan Pre Eklampsia
Ringan
Oleh: M Ridho Mubarak
Pembimbing: Dr. Adi Chandra, Sp.An, M.Biomed
 PENDAHULUAN
•Seksio sesarea  pembedahan untuk
melahirkan janin dengan membuka dinding
perut dan dinding uterus.
•WHOangka persalinan dengan seksio sesarea
sekitar 10-15% dari semua proses persalinan di
negara-negara berkembang dibandingkan
dengan 20% di Britania Raya dan 23% di Amerika
Serikat.
• Persalinan seksio sesarea dilakukan atas
pertimbangan medis dengan memperhatikan
kesehatan ibu maupun bayinya.
• Dengan maksud bahwa janin atau ibu dalam
kadaan gawat darurat sehingga hanya dapat
diselamatkan dengan persalinan seksio
sesarea  untuk memperkecil timbulnya
resiko pada ibu maupun bayinya.
• Menurut Cunningham, et al (2005), lebih dari 85
% persalinan seksio sesarea disebabkan oleh
riwayat seksio sesarea, distosia persalinan,
kemacetan persalinan, gawat janin, letak
sungsang
• Perubahan anatomi dan fisiologi terjadi pada
banyak sistem organ selama kehamilan dan
persalinan. Perubahan pada tahap awal
disebabkan karena peningkatan kebutuhan
metabolik yang berasal dari janin, plasenta dan
rahim serta peningkatan hormon kehamilan.
• Perubahan ini  manajemen anastesi yang
khusus pada wanita hamil maupun yang akan
melahirkan baik secara normal maupun dengan
faktor penyulit.
• Seksio Sesarea memiliki beberapa jenis
anestesi yang dapat dilakukan a.l: RA & GA
• teknik anestesi umum  mengalami penurunan
pada beberapa dekade ini dan sekarang hanya 5%
dari persalinan seksio sesarea di amerika serikat
dan inggris yang menggunakan teknis anestesi
umum.
• Anestesi spinal merupakan teknik anestesi
regional  baik untuk tindakan bedah pada
obstetrik, operasi operasi bagian bawah
abdomen dan ekstremitas bawah. Anestesi spinal
mempunyai banyak keuntungan pada seksio
sesarea.
•  Bayi dalam kandungan juga tidak tersedasi dan
lahir dalam kondisi baik sehingga hipotensi dapat
dicegah.
• Spinal anestesi juga memiliki onset cepat aksi dan
memerlukan obat lebih sedikit.
TINJAUAN PUSTAKA
 Anestesi Regional
• Anestesi regional  hambatan
impuls nyeri suatu bagian tubuh
sementara pada impuls syaraf
sensorik, sehingga impuls nyeri dari
suatu bagian tubuh diblokir untuk
sementara
 Anestesi Regional

Blok sentral
•Spinal, epidural, kaudal

Blok perifer
•Pleksus brakhialis,aksilar
• Keuntungan Anestesia Regional
• Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi.
• Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas
anestesi.
• Alat minim dan teknik relatif sederhana,
sehingga biaya relatif lebih murah.
• Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa
(operasi emergency, lambung penuh) karena
penderita sadar.
• Perawatan post operasi lebih ringan.
 Anestesi Spinal
• Anestesi spinal  pemberian obat
anestesi lokal ke dalam ruang
subarakhnoid.
• anestesi spinal juga memblok saraf motorik
sehingga mengakibatkan paresis/paralisis di
miotom yang selevel dengan dermatom yang
diblok.
• Disamping itu juga memblok saraf otonom
dan yang lebih dominan memblok saraf
simpatis sehingga terjadi vasodilatasi dan
penurunan tekanan darah
 Indikasi anestesi spinal
• Bedah ekstremitas bawah
• Bedah panggul
• Tindakan sekitar rektum dan perineum
• Bedah obstetri dan ginekologi
• Bedah urologi
• Bedah abdomen bawah
• Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri
biasanya dikombinasi dengan anestesi umum
ringan.
 Kontraindikasi anestesi spinal
Kontraindikasi absolut
Pasien menolak
Infeksi pada tempat suntikan
Hipovolemia berat atau syok
Koagulopati atau mendapat
terapi antikoagulan
Tekanan intrakranial meninggi
Fasilitas resusitasi minim
Kurang pengalaman
Kontraindikasi relatif
Infeksi sistemik (sepsis,
bakterimia)
Infeksi sekitar tempat suntikan
Hipovolemia ringan
Kelainan neurologis dan
kelainan psikis
Bedah lama
Penyakit jantung
Nyeri punggung kronis
 TINJAUAN PUSTAKA
• Kolumna vertebralis • Saraf spinal berjumlah 31
berjumlah 33 vertebra pasang
– 7 servikal – 8 pasang saraf servikal (C),
– 12 thorakal – 12 pasang saraf thorakal (T),
– 5 lumbal – 5 pasang saraf lumbal (L),
– 5 sakral dan – 5 pasang saraf sakral (S), dan
– 5 koksigeal yang bersatu – 1 pasang saraf koksigeal (Co)
 Kolumna vertebralis mempunyai 4
lekukan
Persiapan anestesi spinal

Informed consent

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan labor
 Peralatan

• Peralatan monitor

• Peralatan resusitasi

• Jarum spinal
 Peralatan anestesi spinal
• Jarum spinal
Teknik anestesi spinal
 Komplikasi tindakan
• Hipotensi
• Bradikardia
• Hipoventilasi
• Trauma pembuluh darah
• Trauma saraf
• Mual dan muntah
• Gangguan pendengaran
 Komplikasi pasca tindakan
• Nyeri tempat suntikan
• Nyeri punggung
• Nyeri kepala karena kebocoran likuor
• Retensio urin
• Meningitis
Farmakologi Obat Anestetik Lokal
• Anestetik lokal  obat yang menghasilkan
blokade konduksi atau blokade saluran
natrium pada dinding saraf secara sementara
menghambata rangsangan transmisi
sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf
sentral atau perifer.
• Ada dua golongan : ester dan amida
 Jenis Anestesi lokal
Prokain Lidokain Bupivakain
Golongan Ester Amida Amida
Mula kerja 2 menit 5 menit 15 menit
Lama kerja 30-45 menit 45-90 menit 2-4 jam
Metabolisme Plasma Hepar Hepar
Dosis 12 6 2
maksimal
(mg/kgBB)
Potensi 1 3 15
Toksisitas 1 2 10
 Anestetik lokal yang paling sering digunakan

Anestetik lokal Berat jenis Sifat Dosis

Lidokain
2% plain 1.006 Isobarik 20-100 mg (2-5 ml)

5% dalam 1.033 Hiperbarik 20-50 mg (1-2 ml)

dekstrosa 7,5%

Bupivakain
0.5% dalam air 1.005 Isobarik 5-20 mg (1-4 ml)

0.5% dalam 1.027 Hiperbarik 5-15 mg (-3 ml)

dekstrosa 8.25%
 Farmakokinetik dalam plasma
• Absorpsi
– Lokasi injeksi
– vasokontriksi
– Agen anestesi lokal
• Distribusi
– Perfusi jaringan-organ
– Koefisien partisi jaringan/darah
– Massa jaringan—otot
 Farmakokinetik dalam plasma
• Fiksasi
– Anestetik lokal yang tidak berikatan dengan protein lebih mudah
berdifusi ke dalam jaringan.
• Metabolisme dan ekskresi
- Golongan ester: metabolisme oleh enzim pseudokolinetserase.
Hidrolisis sangat cepat. Dieksresikan lewat urin.
- Golongan amida: oleh enzim hati. Diekskresikan lewat urin.
 Farmakokinetik dalam cairan serebrospinal

• Penyuntikkan obat anestetik lokal ke dalam

ruang subarakhnoid
• Proses difusi obat ke dalam cairan
serebrospinal sebelum menuju target lokal sel
saraf
• Obat akan diabsorbsi ke dalam sel saraf (akar
saraf spinal dan medulla spinalis)
Empat faktor yang mempengaruhi absorbsi anestetik
lokal di ruang subarakhnoid:

• konsentrasi anestetik lokal

• luas permukaan saraf

• lapisan lemak pada serabut saraf,

• aliran darah ke sel saraf

 Mekanisme absorbsi anestetik lokal ke medula
spinalis

• difusi dari dairan serbrospinal ke pia meter

lalu masuk ke medulla spinalis

• absorbsi terjadi ruang Virchow-Robin, dimana

daerah piameter banyak dikelilingi oleh
pembuluh darah yang berpenetrasi ke sistem
saraf pusat.
 Distribusi di ruang subarachnoid
• Faktor utama :
– Berat jenis atau barisitas dan posisi pasien
– Dosis dan volume anestetik lokal
• Faktor tambahan
– Umur
– Tinggi badan
– Berat badan
– Tekanan intraabdomen
– Anatomi kolumna vertebralis
– Arah penyuntikkan
– Barbotase atau kecepatan penyuntikkan
 Eliminasi
• Eliminasi anestetik lokal melalui absorbsi
pembuluh darah di ruang subarachnoid dan
ruang epidural.
 Farmakodinamik

• Mekanisme aksi obat anestesi lokal adalah

mencegah transmisi impuls saraf atau blokade
konduksi dengan menghambat pengiriman ion
natrium melalui gerbang ion natrium selektif
pada membran saraf
• blokade saluran natrium, hambatan konduksi
natrium, penurunan kecepatan dan derajat
fase depolarisasi aksi potensial, dan terjadi
blokade saraf
• Obat anestesi lokal juga memblok kanal
kalsium dan potasium dan reseptor N-methyl-
D-aspartat (NMDA) dengan derajat berbeda-
beda
• Sensitivitas terhadap blokade ditentukan dari
diameter aksonal dan derajat mielinisasi serta
berbagai faktor anatomi dan fisiologi lain
 Perbandingan golongan ester dan golongan amida
Klasifikasi Potensi Mula kerja Lama kerja Toksisitas
Ester
Prokain 1 (rendah) Cepat 45-60 Rendah
Kloroprokain 3-4 (tinggi) Sangat cepat 30-45 Sangat rendah

Tetrakain 8-16 (tinggi) Lambat 60-180 Sedang

Amida
Lidokain 1-2 (sedang) Cepat 60-120 Sedang
Etidokain 4-8 (tinggi) Lambat 240-480 Sedang
Prilokain 1-8 (rendah) Lambat 60-120 Sedang
Mepivakain 1-5 (sedang) Sedang 90-180 Tinggi
Bupivakain 4-8 (tinggi) Lambat 240-480 Rendah
Ropivakain 4 (tinggi) Lambat 240-480 Rendah
Levobupivakain 4 (tinggi) Lambat 240-480
 Sectio Caesarea
• Seksio sesarea  lahirnya janin melalui insisi
dinding abdomen (laparotomi) dan dinding
uterus (histerektomi).
• Indikasi:
• Berasal dari ibu
• i. Induksi persalinan yang gagal
• ii. Proses persalinan tidak maju (distosia persalinan)
• iii. Disproporsi sefalopelvik
• b. Uteroplasenta
• i. Bedah uterus sebelumnya (sesar klasik)
• ii. Riwayat ruptur uterus
• iii. Obstruksi jalan lahir (fibroid)
• iv. Plasenta previa, abruptio plasenta berukuran besar
• c. Janin
• i. Gawat janin/ hasil pemeriksaan janin tidak meyakinkan
• ii. Prolaps tali pusat
• iii. Malpresentasi janin
• Indikasi relatif dalam seksio sesarea terbagi atas:
• a. riwayat ibu
• i. bedah sesar elektif berulang
• ii. penyakit ibu
• b. uteroplasenta
• i. riwayat bedah uterus sebelumnya
• ii. presentasi funik pada saat persalinan
• c. janin
• i. malpresentasi janin
• ii. makrosomia
• iii. kelainan janin
• Kontraindikasi tindakan seksio sesarea
meliputi :
• infeksi piogenik dinding abdomen,
• janin abnormal yang tidak dapat hidup,
• janin mati (kecuali untuk menyelamatkan
nyawa ibu)
• dan kurangnya fasilitas, perlengkapan atau
tenaga yang sesuai.
 LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
• Nomor RM : 51.18.10

• Nama : Ny. S

• Umur : 24 Tahun

• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

• Alamat :Jakabaring,

Belakang dekranasda No.14

• Status pernikahan : Sudah menikah
• Agama : Islam
• Tanggal masuk
ruangan : 19 Februari 2018
• Ruangan : Bangsal VK Kebidanan
Dilakukan Autoanamnesis
tanggal 20 Februari 2018
Jam 6.30 WIB

Keluhan Utama
Perut terasa mulas sejak 1 hari SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien berusia 24 tahun G2P1A0 hamil 38
minggu. Pasien merasakan perut terasa mulas
sejak 1 Hari SMRS. Pasien hamil cukup bulan,
hamil anak ke-2, riwayat abortus tidak ada.
Mual tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu
hati tidak ada, nyeri kepala hebat tidak ada,
gangguan penglihatan tidak ada. Gerakan
anak masih dirasakan sampai sekarang.
Kunjungan ke dokter saat kehamilan rutin
dilakukan setiap trimester.
 Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada riwayat kencing

manis, tekanan darah tinggi, kurang darah,
asma, penyakit jantung,dan panyakit paru-paru.
 Riwayat Kebiasaan dan Alergi
• Pasien tidak pernah merokok, mengkonsumsi
alkohol atau minum jamu rutin.
• Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat
atau makanan tertentu.
 Riwayat Pengobatan
Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-
obatan, baik yang tenaga medis maupun
inisiatifnya sendiri.
 PEMERIKSAAN FISIK (1)
• Keadaan umum : Tampak Baik
• Kesadaran : Compos mentis GCS:15
• Tekanan darah : 100/60 mmHg
• Nadi : 82 x/menit
• Pernafasan : 22 x/menit
• Suhu : 36,7oC
• BB : 66 KgB
• TB : 159
 PEMERIKSAAN FISIK (2)
• Kepala : Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
• Airway : Jalan nafas bersih, Mallampati 4, buka
mulut > 2 jari, jalan napas normal, tonsil tidak ada
pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi
berdarah (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan
khas (-), faring tidak ada kelainan.
• Thoraks : Jantung : S1,S2 tunggal, reguler,
murmur (-), gallop (-)
• Paru : vesikuler +/+ n, rhonki -/-, wheezing -/-
• Abdomen : Datar , lemas, nyeri tekan (-)
• Ekstremitas : Akral hangat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis periksa Hasil Normal

Hematologi

Hb 11,0 g/dl 12 – 16 g/dl

Difcount 1-3/0-1/2-6/40- 60/20-50/2-8
Ht 0/2/4/64/22/8 40-48%
44%
Golongan darah AB A/B/AB/O

Rhesus factor + Negatif/Positif

Leukosit 12.300 4200 – 11.000 /cmm

CT 3 <15 menit
BT 10 <6 menit
 Resume
• Diagnosis Klinis : G2P1A0/PER/Riwayat SC
1x JTH preskep.
• Diagnosis Anestesi : ASA I, mallampati IV
• Rencana Operasi : Sectio Caesaria
• Rencana Anestesi : Anestesi regional (spinal)
 Durante Operasi (Catatan Anestesi)

Operasi dilakukan pada tanggal 20 Februari 2018. Pukul 10.30

WIB
Preoperasi
• Menyiapkan alat-alat
• Monitor, handschoen no 7,5, jarum spinal no 27, jarum
spuit 5 cc, kasa steril, betadine, Alkohol semprot.
• Menyiapkan obat-obatan
• Premedikasi : Ondansetron 4 mg
• Obat yang digunakan : Bupivacain 20 mg
• Emergency : Ephedrine 50mg/ml dengan
aquades 4 cc dalam spuit 5 cc
• Obat tambahan : Oxytocin 2 amp, metylergometrin 1 amp
Intraoperasi
• Mulai Anestesi : 10.25 WIB
• Mulai Operasi : 10.30 WIB
• Selesai Operasi : 11.30 WIB
• Selesai Anestesi : 11.30 WIB
• Lama Anestesi : 1 jam 5 menit
 Pemantauan selama Operasi
Jam Tindakan Tekanan Darah Nadi Saturasi O2
10.20 Pasien dibaringkan, mengecek jalur 120/80 mmHg 98x/menit 99%
akses vena dan infus RL 500 cc.
Memasang manset Spygmomanometr
dan satrurasi O2 serta melalui
monitor
10.25 Injeksi Ondansetron 4 mg bolus IV, 116/78 mmHg 109 x/menit 99%
Melakukan anestesi regional secara
spinal dengan regivel 12,5 mg

10.30 Operasi dimulai 115/76 mmHg 90 x/menit 100%

10.45 Bayi lahir, jenis kelamin perempuan, 110/70 mmHg 96 x/menit 99 %
tali pusat dipotong. Injeksi Oxytocin
10 IU drip dalam Gelofusin dan
injeksi
10.55 methylergometrin 0,25 mg IV 105/65 mmHg 90 x/menit 99 %
11.00 110/70 mmHg 88 x/menit 99 %
11.05 Pronalgesic supp 100 mg 109/68 mmHg 87 x/menit 98 %
11.10 120/60 mmHg 84 x/menit 100 %
11.30 Operasi selesai 120/70 mmHg 80 x/menit 100 %
 Post Operasi
• Pasien masuk ruang pemulihan pada 11:30 WIB. Kondisi pasien:
• Jalan nafas: bersih dan lapang
• Pernafasan : spontan
• Respon : adekuat bersuara
• Kesadaran: sadar betul
• Tekanan darah: 120/70 mmHg
• Nadi: 89 x/menit saturasi oksigen 100%
• Pasien keluar ruang pemulihan ke ruang rawat pukul 11:45 WIB
• Tekanan darah: 120/80 mmHg
• Nadi: 84 x/menit
• Respirasi: 21 x/menit
• saturasi oksigen 100%
• Skor ALDRETTE: 10
• Aktivitas :2
• Sirkulasi :2
• Pernafasan : 2
• Kesadaran :2
• Warna Kulit : 2
• Pindah ke Ruang Rawat Biasa
• Intruksi Pasca Bedah
• Bila kesakitan : sesuai instruksi Dokter Obgyn
• Bila mual/muntah : sesuai instruksi Dokter Obgyn
• Antibiotik : sesuai instruksi Dokter Obgyn
• Obat-obatan lain : sesuai instruksi Dokter Obgyn
• Infus : sesuai instruksi Dokter Obgyn
• Minum : sesuai instruksi Dokter Obgyn.
• Pemantauan Tanda Vital: setiap 15 menit selama 1 jam.
 Analisa Kasus
• anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang G2P1A0 hamil 38
minggu,ASA 1 + mallampati IV  Status
American Society of Anasthesiologist (ASA I)
menunjukkan bahwa pasien normal, sehat
fisik dan mental.
• mallampati IV pada pasien tak tampak pilar
faring, palatum molle, dan uvula yang
kesulitan untuk melakukan intubasi.
• Pasien direncanakan untuk operasi sectio
caesaria. Menjelang operasi pasien tampak
tenang karena rasa mulas sedikit berkurang
dan kesadaran compos mentis.
• Jenis anestesi regional anestesi dengan teknik spinal
anestesi subarachnoid block sit position. Pemilihan
jenis anestesi lokal (regional anestesi) pada pasien ini
sudah tepat, karena onset cepat dan obat anestesi
yang digunakan jumlahnya lebih sedikit.
• Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi
spinal  tindakan anestesi dengan memasukan obat
analgetik ke dalam ruang subaraknoid di daerah
vertebra lumbalis yang kemudian akan terjadi
hambatan rangsang sensoris mulai dari vertebra
thorakal 4.
• Obat-obatan pada anestesi spinal pada prinsipnya
merupakan obat anestesi lokal. Anestetik lokal adalah
obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan
pada jaringan saraf dengan kadar cukup. Paralisis pada
sel saraf akibat anestesi lokal bersifat reversible.
• Obat anestesi lokal yang ideal sebaiknya tidak bersifat
iritan terhadap jaringan saraf. Batas keamanan harus
lebar dan onset dari obat harus sesingkat mungkin dan
masa kerja harus cukup lama. Zat anestesi lokal ini juga
harus larut dalam air.
• Pada pasien diberikan premedikasi
Ondansetron 4 mg secara bolus IV 
antagonis reseptor serotonin 5-HT3 selektif 
pencegahan dan pengobatan mual dan
muntah selama dan pasca bedah dapat
menyebabkan aspirasi.
• Pelepasan 5HT3 ke dalam usus merangsang
reflex muntah dan mengaktifkan serabut
aferen vagal lewat reseptornya.
• Kemudian pada regional anestesi dilakukan
anestesi spinal menggunakan jarum ukuran 27
dengan “pencil point” insersi dilakukan
dengan menyuntikkan jarum sampai ujung
jarum mencapai ruang subaraknoid yang
ditandai dengan keluarnya cairan
serebrospinalis, penyuntikkan dilakukan pada
L3 – L4, dan obat yang digunakan untuk
anastesi spinal adalah bupivacaine.
• Bupivacain HCl  menimbulkan efek pada sistem
kardiovaskular berupa dapat menghambat impuls
saraf.
• Jika impuls pada sistem saraf otonom terhambat pada
dosis tertentu, maka bisa terjadi henti jantung. Pada
dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia. Jika dosis
yang masuk pembuluh darah cukup banyak, dapat
terjadi aritmia, hipotensi, hingga henti jantung. Pada
pasien ini juga diberikan efedrin agar mencegah
terjadinya hipotensi yang signifikan dimana pada
anesteri dengan onset yang cepat terjadinya hipotensi
pada 50- 80% kasus.
• Bupivacain di metabolisme di hepar. Dosis
pemakaian bupivacain 2 mg/kgBB dengan potensi
15 kali lebih tinggi dibandingkan prokain dan
lidokain. Perbedaan penting antara anestetik
local ester dan amide adalah efek samping yang
ditimbulkan dan mekanisme metabolitnya,
dimana golongan ester kurang stabil dalam
larutan, lebih mudah dipecah oleh kolinesterase
plasma, waktu paruh sangat pendek, sekitar 1
menit sedangkan golongan amid lebih stabil
dalam larutan
• Mekanisme kerja obat anestesi lokal adalah
dengan cara infiltrasi anestetik lokal di sekitar
saraf menyebabkan keluarnya ion kalsium dari
reseptor dan anestetik lokal akan menempati
reseptor tersebut sehingga terjadi blockade
channel Natrium. Selanjutnya terjadi
hambatan konduksi natrium dan depresi
kecepatan induksi, sehingga tidak dapat
mencapai nilai potensial dan tidak terjadi
potensial aksi.
• Selama tahap intraoperatif, dilakukan
monitoring yang bertujuan untuk membantu
anestetis mendapatkan informasi fungsi organ
vital selama peri anesthesia. Selama operasi
keadaan pasien stabil. Observasi dilanjutkan
pada pasien post-operatif di recovery room,
dimana dilakukan pemantauan tanda vital
meliputi tekanan darah, nadi, respirasi, dan
saturasi oksigen.
• Sebelum dipindahkan ke ruang perawatan, dilakukan
penilaian pulih sadar menurut Aldrete Score di ruang
pemulihan  ditemukan
• tingkat kesadaran dengan nilai 2,
• pernafasan dengan nilai 2,
• tekanan darah dengan nilai 2,
• aktivitas dengan nilai 2,
• warna kulit dengan nilai 2, Total 10
• menandakan pasien diperbolehkan pindah ke ruang
perawatan. Pasien dengan nilai Aldrette ≥8 dapat
dipindahkan ke ruang perawatan.
TERIMAKASIH